แบบสำรวจพฤติกรรมการบริโภคอาหาร ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง 2. ปัจจุบันอายุ …………. ปี 3. น้ำหนัก …………… กิโลกรัม ส่วนสูง ……….. เซนติเมตร 4. สถานภาพสมรส ( ) โสด ( ) สมรส ( ) ม่าย ( ) หย่า ( ) แยกกันอยู่ 5. สำเร็จการศึกษาสูงสุดระดับ ( ) ประถมศึกษา ( ) มัธยมศึกษา ( ) ประกาศนียบัตร ( ) ปริญญาตรี ( ) ปริญญาโท ( ) อื่นๆ ระบุ ………………… 6. ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ (โรคประจำตัว หมายถึง โรคที่เป็นอยู่ในอดีตจนถึงปัจจุบัน เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง วัณโรค โรคไต ภูมิแพ้ หอบ หืด มะเร็ง โรคเครียด ฯลฯ ) ( ) มี ระบุโรค ………………….. ( ) ไม่มี ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพ 1. ตามปกติท่านชอบรับประทานอาหารรสใดมากที่สุด ( ) หวาน ( ) เผ็ด ( ) เค็ม ( ) เปรี้ยว ( ) จืด ( ) มัน ( ) อื่นๆ ระบุ …………………………….. 2. น้ำมันที่ครอบครัวท่านใช้ปรุงอาหารมากที่สุด ( ) น้ำมันหมู ( ) น้ำมันปาล์ม (น้ำมันมะพร้าว) ( ) น้ำมันถั่วเหลือง ( ) อื่นๆ ระบุ …………………………….. 3. ตามปกติใน 1 วันท่านรับประทานอาหารมื้อใดบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ( ) มื้อเช้า ( ) มื้อพิเศษ/อาหารระหว่างมื้อ ( ) มื้อกลางวัน ( ) มื้อเย็น 4. อาหารที่ท่านรับประทานส่วนใหญ่มาจาก ( ) ปรุงเอง ( ) ซื้อจากตลาด หาบเร่ แผงลอย ( ) ไปกินร้าน ( ) อาหารสำเร็จรูป เช่น บะหมี่ 5. ในการเลือกซื้ออาหาร ท่านคำนึงถึงสิ่งใดเป็นอันดับแรก ( ) ราคาถูก ( ) คุณภาพดี ( สุก สะอาด ปราศจากอันตราย ) ( ) เป็นที่นิยม ( ) ความชอบ ( ) รสชาติอร่อย ( ) อื่นๆ ระบุ …………………………….. 6. ปลาร้าที่ท่านทานท่านต้มหรือไม่ ( ) ต้ม ( ) ไม่ต้ม 7. ท่านปฏิบัติพฤติกรรมเหล่านี้หรือไม่ บ่อยเพียงใด
|