ในวารสารคลินิกสองเดือนที่ผ่านมา เราคุยกันถึงคนไข้กลุ่ม somatization หรือคนไข้ ที่มาหาด้วยอาการหลายๆ ระบบกันไปแล้ว. ในเดือนนี้เราจะมาคุยกันถึงคนไข้อีกกลุ่มหนึ่ง ที่พบมากที่แผนกผู้ป่วยนอก คนไข้กลุ่มนี้มักมาหาคุณหมอด้วยอาการปวดๆ เมื่อยๆ บางคนปวดมาก บางคนปวดน้อย ตรวจรักษาให้ยาเท่าไรก็ไม่หายสักที ละเหี่ยใจกันไปทั้งคนไข้และหมอ. เมืองไทยเรามีคนไข้กลุ่มนี้เยอะครับ ถ้าคุณหมอลองเก็บสถิติจากห้องตรวจโรคผู้ป่วยนอกแล้วละก็ จะพบว่ากลุ่มอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ มีจำนวนคนไข้สูงเป็นอันดับต้นๆ เลยทีเดียว แถมกลุ่มนี้ยังเป็นกลุ่มที่รักษายาก มักจะกลับมาหาหมอบ่อยๆ หรือมักจะเปลี่ยนหมอเปลี่ยนสถานพยาบาลไปเรื่อยๆ ในฉบับนี้เราจะมาหาแนวทางการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ร่วมกันครับ. ก่อนอื่นเลย คุณหมอควรทำความเข้าใจกับธรรมชาติของคนไข้ในกลุ่มอาการปวดเมื่อยกระดูก ข้อและกล้ามเนื้อ มีอาการเหนื่อยๆ และอ่อนเพลียร่วมด้วยเสียก่อน คนไข้กลุ่มนี้ยังสามารถจำแนกย่อยได้เป็น 2 กลุ่มก็คือ กลุ่มที่มีพยาธิสภาพของโรคชัดเจน เช่น เป็นโรคข้ออักเสบ เป็นต้น กับอีกกลุ่มหนึ่งที่ไม่สามารถหาพยาธิสภาพซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปวดเมื่อยได้.1การดูแลคนไข้ในกลุ่มแรกไม่ค่อยมีปัญหาเท่าไหร่ เพราะมีสาเหตุของโรคที่ชัดเจน คุณหมอก็รักษาไปตามอาการของโรค คนไข้ก็มักจะอาการปวดทุเลาขึ้น ในขณะที่คนไข้ในกลุ่มที่สองจะดูแลยากกว่า แถมรักษาไปแล้วคนไข้อาจจะเริ่มมีปัญหาสุขภาพอื่นๆตามมาได้ เช่น ภาวะซึมเศร้า, บางรายมีอาการปวดเรื้อรังมานาน ในที่สุดเลยพัฒนากลายไปเป็น somatization หรือโรคจิตเวชอื่นๆ เป็นต้น. นอกจากจะแบ่งคนไข้ออกเป็นสองกลุ่มตามสาเหตุของอาการปวดเมื่อยแล้ว เรายังสามารถแบ่งคนไข้ได้อีกแบบโดยใช้อาการของคนไข้เป็นหลัก ได้แก่ คนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรังมานาน และไม่สามารถจะดำรงชีวิตประจำวันให้เป็นปกติได้ กับคนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรัง แต่ยังสามารถดำเนินชีวิตประจำวัน สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้อย่างเป็นปกติ2 ซึ่งคนไข้ทั้ง 2 กลุ่มนี้ คุณหมอจะต้องให้การดูแลที่แตกต่างกันออกไปครับ. ก่อนที่เราจะคุยกันว่า จะให้การดูแลคนไข้กลุ่มอาการปวดเรื้อรัง (chronic pain) อย่างไรบ้างนั้น มีหลักการสำคัญเกี่ยวกับเรื่องอาการปวดเมื่อยเรื้อรังดังนี้ครับ. -
อาการปวดเมื่อยเรื้อรังเป็นอาการที่พบได้บ่อยมากในเวชปฏิบัติ สาเหตุอาจจะเกิดจากโรคเรื้อรังบางอย่าง หรืออาจจะไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนเลยก็ได้. - หากคุณหมอลองสังเกตคนไข้ที่มาหาให้ละเอียดแล้ว ก็จะพบว่า อาการปวดเมื่อยเฉียบพลัน (acute pain) มักจะคล้ายกับอาการของคนไข้ที่มีความวิตกกังวล (anxiety) คือ คนไข้จะมีชีพจรเต้นเร็ว, บางครั้งมีความดันเลือดสูงกว่าปกตินิดหน่อย, รูม่านตา ขยาย, กล้ามเนื้อตึงตัว, คนไข้บางรายอาจหายใจเร็วแบบ hyperventilation. ในขณะที่คนไข้ที่มีอาการปวดเมื่อยแบบเรื้อรัง มักจะมีอาการคล้ายคนไข้ซึมเศร้า (depression) คือ มีอาการปวดเรื้อรังที่บอกสาเหตุและลักษณะของการปวดได้ไม่ชัดเจน, ตรวจร่างกายไม่ค่อยพบมีความผิดปกติอะไร,
หลายรายมีอาการระบบอื่นๆ ร่วมด้วย, คนไข้หลายรายอาจแสดงอาการปวดให้เห็นมากจนเกินจริง เป็นต้น.6 เมื่อคุณหมอเข้าใจถึงหลักการดูแลคนไข้กลุ่มนี้แล้ว ก็มาถึงวิธีการละครับว่า เราจะต้องทำอย่างไรบ้าง ผมมีหลักการดูแลคนไข้อาการปวดเรื้อรังมาเสนอ ดังต่อไปนี้ครับ (หลักการต่อไปนี้ นอกจากใช้ได้กับอาการปวดเมื่อยเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุแล้ว คุณหมออาจจะนำไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังอื่นๆ เช่น อาการปวดจากโรคมะเร็งได้อีกด้วยครับ) 1. ก่อนจะเริ่มทำการรักษา คุณหมอควรแน่ใจว่าคนไข้เข้าใจแล้วว่า อาการของตนเองอาจไม่หายขาด มีการตั้งเป้าหมายร่วมกันว่าหมอและคนไข้จะร่วมมือกัน เพื่อทำให้อาการปวดลดน้อยลง และสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างเป็นปกติ. นอกจากนี้ ในการพูดคุยกันคุณหมอควรบอกให้คนไข้รู้ว่า สิ่งสำคัญของการรักษาอาการกลุ่มนี้ก็คือการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง การตรวจทางห้องปฏิบัติการมากๆ อาจไม่มีความจำเป็นที่ต้องคุยเรื่องนี้ให้ชัดเจน เพราะคนไข้กลุ่มปวดเมื่อยเรื้อรัง มักจะเปลี่ยนหมอไปเรื่อยๆ และหลายคนต้องการตรวจเลือด เอกซเรย์ ตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ โดยไม่มีความจำเป็น ดังนั้น คุณหมอกับคนไข้ควรทำ ความเข้าใจในเรื่องนี้ให้ตรงกันเสียก่อน. 2. เมื่อคนไข้และหมอเข้าใจถึงจุดประสงค์ในการรักษาตรงกันแล้ว ก็ถึงเวลาที่คุณหมอจะต้องค้นหาว่า อาการปวดของคนไข้นั้น ส่งผลกระทบอะไรกับชีวิตของเขาบ้าง มีกิจกรรมอะไรที่คนไข้เคยทำได้ แต่ตอนนี้มีอาการปวดจนทำไม่ได้แล้ว คนไข้เคยไปรักษาอาการแบบนี้ที่ไหนมาแล้วบ้าง มีเพื่อนฝูงหรือญาติพี่น้องคนไหนที่มีอาการแบบนี้หรือเปล่า. การพูดคุยกับคนไข้ถึงแง่มุมต่างๆ เกี่ยวกับอาการปวด นอกจากทำให้คุณหมอเข้าใจคนไข้แล้ว ยังจะทำให้คนไข้เข้าใจตัวเองได้ดีขึ้นอีกด้วย. 3. คุยกับคนไข้ให้ชัดเจนว่าอะไรที่คุณหมอทำ ให้เขาได้ อะไรที่ทำให้ไม่ได้ ให้ความมั่นใจว่า ถึงแม้จะทำให้หายปวดโดยเด็ดขาดไม่ได้
แต่คุณหมอก็จะพยายามทำให้อาการปวดของคนไข้ลดลง หากไม่แน่ใจว่าจะคุยอย่างไรดี คุณหมออาจลองใช้บทสนทนาข้างล่างนี้เป็นตัวอย่างก็ได้ครับ 4. หากเป็นไปได้แล้วละก็ คุณหมอควรเลี่ยงการให้ยาแก้ปวดในกลุ่ม narcotic drug ตั้งแต่แรกเริ่ม เพราะอย่างที่ทราบกันดีว่ายากลุ่มนี้ใช้แล้วทำให้คนไข้เกิดอาการเสพติดได้ แต่ถ้าหากมีความจำเป็นจริงๆ ก็สามารถให้ได้ โดยควรเริ่มให้ในปริมาณต่ำๆ ก่อน และแนะนำการใช้ยาให้คนไข้เข้าใจครับ. 5. ให้คุณหมอนึกอยู่เสมอว่า คนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรัง ไม่ว่าจะเป็นอาการปวดที่ไหน ปวดอย่างไร คนไข้กลุ่มนี้มีความทุกข์และทรมาน แสดงให้คนไข้เห็นว่าคุณหมอเข้าใจในทุกข์ของเขาเหล่านั้นนะครับ และอย่าลืมให้กำลังใจกับคนไข้ด้วยครับ. 6. ขอแนะนำให้ใช้หลัก "SPEAK" ของ Christensen ในการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ครับ8 7. ในกรณีที่คนไข้มีอาการปวดมากจนเดินเหินไม่ได้ หรือมีอวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งทุพพลภาพไป เช่นนี้แล้ว คุณหมออาจจะต้องพิจารณาถึงการจดทะเบียนผู้พิการให้กับคนไข้นะครับ เพื่อที่คนไข้ของคุณหมอจะได้รับสิทธิและสวัสดิการต่างๆที่รัฐและกระทรวงสาธารณสุขจัดเอาไว้ให้ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ควรจะสื่อสารให้คนไข้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์การจดทะเบียน ผู้พิการเสียก่อน. 8. ปัจจุบันนี้ ในหลายๆ จังหวัดมีการตั้งคลินิกควบคุมอาการปวด หรือ pain management pro-gram ขึ้น หากคนไข้ของคุณหมอมีอาการปวดทรมานมาก คุณหมออาจจะส่งตัวต่อไปยังคลินิกดังกล่าว หรือประสานงานขอความช่วยเหลือได้ครับ. 9. หลักสำคัญสุดท้ายในการดูแลคนไข้ปวดเรื้อรัง ผมขอย้ำในสิ่งที่เราได้คุยกันไปก่อนหน้านี้แล้ว นั่นก็คือ เอกสารอ้างอิง พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ. |