No restriction on ไม ม ข อจำก ดในเร อง ac.th

การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอด (Induction of Labor)

สายพิณ พงษธา

Induction of labor คือ การชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด หรือทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง โดยทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวและ/หรือ ร่วมกับการทำให้ปากมดลูกนุ่ม เพื่อให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดขึ้นมาโดยที่สตรีตั้งครรภ์นั้นยังไม่มีการเจ็บครรภ์เองมาก่อนซึ่งในที่นี้จะกล่าวถึงในไตรมาสที่สามเป็นหลัก ซึ่งมีข้อบ่งชี้หลายประการ เช่น pregnancy induced hypertension, fetal growth restriction , postterm pregnancy เป็นต้น ในสภาวะที่มีข้อบ่งชี้แล้วชักนำการคลอดในเวลาที่เหมาะสม ย่อมเอื้อประโยชน์กับมารดาเสี่ยงอันตรายน้อยกว่าปล่อยให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป

Elective Induction of labor คือการชักนำการคลอดแบบนัดหมาย ซึ่งเพื่อความสะดวกของแพทย์ และ/หรือ สตรีตั้งครรภ์ ไม่ควรกระทำเพราะว่าไม่เป็นไปอย่างธรรมชาติ ไม่มีข้อบ่งชี้ และเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน

ดังนั้นการชักนำการคลอดควรกระทำอย่างมีข้อบ่งชี้ ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน เพราะต้องให้มั่นใจว่าไม่ชักนำการคลอดทารกก่อนกำหนดออกมาโดยเข้าใจผิดว่าเป็นทารกครบกำหนดคลอด และไม่เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดจากการชักนำการคลอดล้มเหลว (Failed induction) เพราะชักนำในสตรีครรภ์แรกที่ปากมดลูกไม่พร้อมโดยไม่มีเหตุผลของการชักนำการคลอดที่เหมาะสม

Augmentation of labor คือการส่งเสริมการคลอด มีความหมายที่แตกต่างจากการชักนำการคลอดเพราะเป็นการช่วยเสริมให้มดลูกมีการหดรัดตัวที่ดียิ่งขึ้นหลังจากที่มีการเจ็บครรภ์คลอดเองมาก่อนแล้ว

ข้อบ่งชี้ในการชักนำการคลอด

ข้อบ่งชี้ทางทารก

• * Fetal growth restriction
  • Premature rupture of membranes(PROM)
  • Chorioamnionitis
  • Oilgohydramnios
  • Postterm pregnancy
  • Abruptio placentae
  • Fetal demise
  • Fetal anomaly requiring specialized neonatal care

ข้อบ่งชี้ทางมารดา

• * Hypertensive disorder in pregnancy ( preeclampsia, eclampsia,CHT,PAH)
  • Maternal medical problems ( DM , heart ,lung and renal disease)
  • Precipitate labor / rapid labor
  • Distance from hospital
  • Advanced cervical dilatation in the absence of active labor
  • Psychosocial indication

ข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด

ข้อบ่งห้ามโดยสมบูรณ์

• * Placenta previa
  • Vasa previa
  • Funic presentation
  • Prolapsed cord
  • Transverse lie
  • CPD
  • Prior classical cesarean section
  • Previous full thickness myomectomy
  • Active genital herpes infection in mother
  • Fetal distress , nonreassuring fetal status
  • Hypersensitivity to cervical ripening agent

ข้อบ่งห้ามโดยอนุโลม

• * Grand multiparity
  • Multifetal pregnancy
  • Breech presentation
  • Previous low transverse ceasarean section
  • Invasive cervical cancer

การประเมินสภาวะของปากมดลูก

Bishop pelvic score (1)

Factor

Score

0

1

2

3

Dilation (CM)

Effacement(%)

Station

Consistency

Position

0

0-30

-3

Firm

Posterior

1-2

40-50

-2

Medium

Middle

3-4

60-70

-1 or 0

Soft

Anterior

5-6

80

+1 or +2

การประเมินสภาวะของปากมดลูกด้วย Bishop pelvic score เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญและทำนายความสำเร็จของการชักนำการคลอดนอกเหนือจาก อายุครรภ์และจำนวนครั้งของการคลอด โดยดูจากการเปิดขยาย ความบาง ความนุ่ม ตำแหน่งของปากมดลูก และตำแหน่งของส่วนนำทารก นำคะแนนมารวมกันหากได้คะแนนยิ่งมากเท่าใด โอกาสประสบผลสำเร็จยิ่งมากขึ้นเท่านั้น (โดยเฉพาะถ้า Bishop score \> 9) และโอกาสจะลดลงเมื่อคะแนนน้อยกว่านี้

Bishop score เริ่มต้นก็เป็นปัจจัยที่มีส่วนในการตัดสินใจเลือกเทคนิคที่ใช้ชักนำการคลอดด้วย เช่น Bishop score ที่น้อย ๆ โอกาสจะประสบผลสำเร็จในการชักนำการคลอดด้วยการเจาะถุงน้ำคร่ำย่อมน้อยกว่าการใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin เป็นต้น

โดยทั่วไปเชื่อว่า Bishop score < 4 เป็นปากมดลูกที่อยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมอย่างมากต่อการชักนำการคลอด (unfavorable cervix) และเป็นข้อบ่งชี้ของการใช้ prostaglandinsเพื่อทำให้ปากมดลูกพร้อมเสียก่อน(cervical ripening)

เทคนิคต่าง ๆ ของการชักนำการคลอด

แบ่งเป็น 2 วิธีหลัก คือ

1. การชักนำการคลอดโดยหัตถการ (Surgical Induction of labor)

2. การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา (Medical induction of labor)

การชักนำการคลอดโดยหัตถการ

1. การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Membrane stripping or membrane sweeping)

คือ การสอดนิ้วชี้เข้าไปในรูปากมดลูกให้ลึกที่สุดเท่าที่จะลึกได้ โดยหมุนโดยรอบให้ครบ 360O เพื่อเซาะแยกถุงน้ำคร่ำออกจากส่วนล่างของมดลูก โดยหมุนอย่างน้อย 2 รอบ การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนโซม์ phospholipase A2 ออกมาจาก endocervix และพบว่าระดับ prostaglandin F2αในกระแสเลือดสูงขึ้น(2)ซึ่งผลเหล่านี้ส่งผลให้มดลูกมีการหดรัดตัว

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำช่วยกระตุ้นให้มีการเจ็บครรภ์คลอด จึงช่วยลดอุบัติการณ์ การเกิดครรภ์เกินกำหนด พบว่าการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำทำให้ 2/3 ของสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ นี้มีการเจ็บครรภ์ภายใน 72 ชั่วโมง ในขณะที่กลุ่มเปรียบเทียบพบการเจ็บครรภ์คลอดเพียง 1/3 เท่านั้น(3) นอกจากนั้นแล้วมีข้อดี คือ เป็นหัตการการที่ทำให้ง่าย ไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ปลอดภัย ไม่เพิ่มการติดเชื้อ เลือดออก การแตกของถุงน้ำคร่ำ และลดการใช้ยาเพื่อชักนำการคลอด

จากรายงานของ Cochrane review เปรียบเทียบการทำmembrane stripping กับการปล่อยให้เป็นไปตามธรรมชาติพบว่าการทำ membrane strippingช่วยลดpostterm ลดระยะเวลาของการตั้งครรภ์โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในอัตราผ่าตัดคลอด PROM และการติดเชื้อในมารดาและทารกแต่เพิ่มความไม่สุขสบายเล็กน้อยแก่มารดาจากการทำหัตถการ เพิ่มเลือดออกทางช่องคลอดและการที่มดลูกบีบตัวไม่สม่ำเสมอ ประมาณไว้ว่าต้องทำ membrane strippingในสตรีตั้งครรภ์ 8 รายเพื่อจะหลีกเลี่ยงการชักนำการคลอดด้วยการใช้ยา 1 ราย(4)

2. การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy)

การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นการชักนำการคลอดวิธีหนึ่ง หรือเป็นการส่งเสริมการคลอดให้ดียิ่งขึ้นในกรณีที่มีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเอง แล้วการเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นหัตถการทางสูติศาสตร์ที่ทำกันอย่างแพร่หลายตั้งแต่ปี ค.ศ.1758 จนถึงปัจจุบันโดยกลไกที่ช่วยให้เจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเกี่ยวกับการหลั่งพรอสตาแกลนดินส์ ซึ่งพบว่าสูงขึ้นภายใน 15 นาทีหลังการทำหัตถการจึงมีผลให้ปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้นและเกิดการหดรัดตัวของมดลูก(5)

วิธีการเจาะถุงน้ำคร่ำ

1. ให้สตรีตั้งครรภ์นอนชันเข่าหรืออยู่ในท่าขบนั่ง (lithotomy) สอด bed pan ไว้ใต้ก้นเพื่อรองรับน้ำคร่ำ ทำความสะอาดปากช่องคลอดและฝีเย็บด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค ผู้ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำต้องสวมถุงมือปราศจากเชื้อและชโลมด้วยน้ำยาหล่อลื่น

2. ทำการตรวจภายในและสำรวจว่าบริเวณ fornix ว่าไม่มีรกเกาะต่ำ แล้วสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในปากมดลูก คลำดูว่ามีเส้นเลือดทอดผ่านบนถุงน้ำคร่ำ หรือมีสายสะดือลงมาต่ำกว่าส่วนนำหรือไม่ หากมีควรผ่าตัดคลอด

3. หากไม่มีภาวะที่เป็นข้อห้ามต่อการเจาะถุงน้ำคร่ำดังที่กล่าวไว้ในข้อ 2 ให้ใช้นิ้วเซาะแยกถุงน้ำคร่ำออกจากปากมดลูกและมดลูกส่วนล่าง

4. สอดเครื่องมือที่มีเขี้ยวเล็ก ๆ เช่น Vasellum หรือ Allis forceps เข้าไประหว่างนิ้วมือทั้งสอง แล้วจับถุงน้ำบิดหรือดึงลงมาเบา ๆ ให้ถุงน้ำคร่ำแตก ถ้าถุงน้ำโป่งพองก็จะเห็นน้ำคร่ำไหลออกมาทางปากช่องคลอด แต่ถ้าถุงน้ำไม่โป่งพอง หรือติดหนังศีรษะก็จะไม่เห็นน้ำคร่ำไหลออกมา ควรสังเกตว่ามีเส้นผมติดมากับปลายเครื่องมือหรือไม่ ถ้ามี แสดงว่าถุงน้ำได้รับการเจาะแล้ว ในกรณีที่ไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมาเลย อาจใช้นิ้วดันศีรษะขึ้นไปเล็กน้อย เพื่อให้น้ำคร่ำไหลลงมา

5. เอาเครื่องมือเจาะออกจากช่องคลอดโดยคานิ้วมือทั้งสองไว้ในปากมดลูกก่อนเพื่อถ่างขยายรูแตกบนถุงน้ำให้กว้างออก แล้วค่อย ๆ ปล่อยให้น้ำคร่ำไหลออกมาช้า ๆ สังเกตสีและลักษณะของน้ำคร่ำ อาจให้ผู้ช่วยดันบริเวณยอดมดลูกเพื่อให้ส่วนนำลงมาในเชิงกรานไม่เลื่อนขึ้นไป

6. ตรวจให้แน่ใจอีกครั้งว่าไม่มีสายสะดือย้อยลงมา ฟังเสียงหัวใจทารกหลังจากเจาะถุงน้ำคร่ำเสร็จแล้ว

การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นการชักนำการคลอดวิธีหนึ่ง แต่ถ้าใช้วิธีนี้เพียงอย่างเดียว การชักนำการคลอดก็ยากในการทำนายความสำเร็จ เพราะมักใช้เวลาค่อนข้างยาวนานกว่าจะคลอด โดยเฉพาะในกรณีที่ปากมดลูกไม่พร้อม และการเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นสิ่งที่ผูกมัดว่ากระบวนการคลอดอย่างไรก็ต้องดำเนินต่อ เพราะมิฉะนั้นแล้วโอกาสในการติดเชื้อในโพรงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) จะต้องเพิ่มสูงขึ้น

การเจาะถุงน้ำคร่ำแม้จะเป็นหัตถการที่ทำกันอย่างแพร่หลายก็ตาม แต่ก็มีข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบกับการชักนำการคลอดด้วยวิธีอื่นไม่มากนัก การศึกษาของ Bakos พบว่าการเจาะถุงน้ำ ร่วมกับการใช้ oxytocin มีประสิทธิภาพที่เหนือกว่าการให้ oxytocinเพียงอย่างเดียว(6)

การเจาะถุงน้ำคร่ำร่วมกับการให้ oxytocin พบว่าการเจาะน้ำคร่ำในขณะปากมดลูกเปิดไม่มาก (1-2 cm) กับขณะปากมดลูกเปิดไปมากแล้ว (5 cm) พบว่าการเจาะในกรณีแรกช่วยลดระยะเวลาในการคลอดได้ประมาณ 4 ชั่วโมง แต่พบการติดเชื้อในน้ำคร่ำและการกดสายสะดือทารกได้บ่อยกว่า(7)

3. การกระตุ้นเต้านม ( Breast stimulation )

การกระตุ้นเต้านมและรวมถึงหัวนม หมายความรวมการนวดคลึงหรือการดูดซึ่งการกระทำเหล่านี้ช่วย ส่งเสริมให้มีการหลั่ง oxytocin

การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการกระตุ้นทำให้สตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดเองได้ในสัด ส่วนมากกว่ากลุ่มควบคุม ในขณะที่สตรีที่ไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดก็ตาม จะพบว่าปากมดลูกมี Bishop score ที่ดีขึ้น(8)แสดงให้เห็นประโยชน์ของวิธีการนี้

แม้ว่าจะเป็นหัตถการที่ทำได้ง่ายไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย มีประโยชน์แต่ก็พึงระมัดระวังเพราะอาจลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงทารกได้ การศึกษาหนึ่งพบว่า พบความผิดปกติของเสียงหัวใจทารกได้เท่า ๆ กับการให้ oxytocin ดังนั้นเพื่อความปลอดภัยจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้วิธีนี้ในการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง และในขณะที่ทำก็ควรพิจารณาการตรวจประเมินเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องด้วย

เป็นที่น่าเสียดายที่ว่าการศึกษาแต่ละชิ้นให้ผลการศึกษาที่แตกต่างกันบ้างจึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่าวิธีนี้ได้ผลดีจริงในการชักนำการคลอด

จาก Cochrane review (9)พบว่าการทำbreast stimulation ช่วยลดโอกาสที่ไม่เจ็บครรภ์คลอดภายใน 72 ชั่วโมงเมื่อเปรียบเทียบกับการที่ไม่ทำอะไรแต่ผลนี้ไม่แตกต่างกันหากเป็นสตรีที่มี unfavourable cervix นอกจากนั้นแล้วยังช่วยลดการตกเลือดหลังคลอดด้วยแต่ก็มีข้อกังวลในแง่ที่มีรายงานการเสียชีวิตของทารกใหกลุ่มที่ได้รับการทำ breast stimulation ซึ่งข้อมูลเรื่องความปลอดภัยต้องหาคำตอบเพิ่มเติม

4. การใช้บอลลูนถ่างขยายปากมดลูก

บอลลูนเพื่อถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้งของ Foley catheter หรือบอลลูนที่ออกแบบมาเพื่อใช้ในกรณีนี้โดยเฉพาะโดยการสอดบอลลูนผ่านเข้าไปในรูปากมดลูกโดยตรง หลังจากสอดเข้าได้เรียบร้อยแล้วให้ใส่น้ำ (NSS 30-50 ml) เข้าไปในบอลลูน และดึงลงมาเล็กน้อยเพื่อให้ถ่วงบริเวณปากมดลูกด้านในหรืออาจถ่วงน้ำหนักด้วยน้ำหนักจากถุงน้ำเกลือก็ได้จนกระทั่งเมื่อปากมดลูกเริ่มมีการเปิดขยาย 2-3 cm บอลลูนก็จะหลุดออกมาเอง ซึ่งหลังจากนั้นก็สามารถใช้วิธีอื่น ๆ ส่งเสริมการคลอดได้ เช่น เจาะถุงน้ำคร่ำ หรือใช้ oxytocin ต่อ

การใช้บอลลูนพบว่า ได้ผลดีในการชักนำการคลอดเพราะทำให้ปากมดลูกมีความพร้อม นุ่ม เปิดขยาย จึงทำให้ Bishop score ดีขึ้นและนอกจากนั้นยังมีผลให้มดลูกมีการบีบตัวด้วย(10-12) พบว่าการใช้บอลลูนมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ prostaglandins(13-18) ปัญหาที่พึงระวังจากการใช้บอลลูนคือต้องระวังการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำแม้ว่าการศึกษาของ Cochrane review จะไม่พบการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นก็ตาม

5. การใช้ Hygroscopic Dilators

การใช้ hygroscopic dilators สอดผ่านรูปากมดลูกและทิ้งไว้ในระยะเวลาหนึ่งอาศัยหลักการของการดูดซับน้ำไว้ภายใน ซึ่งกระตุ้นให้มีการหลั่งพลอสตาแกลนส์ดินออกมา จึงเกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกและมีการหดรัดของมดลูก และทำให้การเกิดถ่างขยายของปากมดลูกด้วยจากสิ่งที่สอดใส่คาไว้ การใช้วิธีนี้สามารถเลือกวิธีได้ทั้งสาหร่ายทะเล (Laminaria japonicum) หรือสารที่สังเคราะห์ขึ้นมา และมีคุณสมบัติเหมือนกัน วิธีนี้ช่วยให้ปากมดลูกมักจะเปลี่ยนแปลงของ Bishop score ที่ดีขึ้น(19) และสามารถใช้ oxytocin ร่วมด้วยได้

hygroscopic dilators มักถูกนำมาใช้เพื่อยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง ในระยะหลังเริ่มมีการนำมาใช้เพื่อชักนำการคลอดด้วยแต่ประสิทธิภาพยังไม่ดีเพียงพอ การศึกษาแบบ mrtaanalysis เปรียบเทียบระหว่าง hygroscopic dilatorsกับplaceboหรือกับการไม่ทำอะไรพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในอัตราการม่คลอดภายใน 24 ชั่วโมง การผ่าตัดคลอดและการติดเชื้อ(20)

การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา

1. การใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ

oxytocin เป็น octapeptide hormone ที่สร้างจาก hypothalamus และมาเก็บที่ต่อมใต้สมองส่วนหลังโดยระดับของ oxytocin ในกระแสเลือดจะสูงขึ้นตามอายุครรภ์ ขณะที่ในกล้ามเนื้อมดลูกก็มี oxytocin receptors ซึ่ง receptor ก็มีจำนวนเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ ดังนั้นการตอบสนองของกล้ามเนื้อมดลูกต่อ oxytocin จึงสูงขึ้นตามอายุครรภ์

Oxytocin สังเคราะห์ถูกคิดค้นได้เป็นผลสำเร็จในปี ค.ศ.1953(21) และได้นำมาใช้เพื่อชักนำการคลอด และเสริมการหดรัดตัวกันอย่างแพร่หลาย โดยใช้หยดทางหลอดเลือดดำ

การบริหารยา Oxytocin

• * เจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับยาอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อ จะได้ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 5 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เมื่อบริหารยา 3 drops/minute จะได้ oxytocin 5 m unit/minute แต่ถ้าผสม 10 units และให้ในจำนวนหยดเท่ากันก็จะได้ oxytocin 2 m unit/minute
  • การบริหารยาเริ่มต้น เริ่มได้ตั้งแต่ 0.5-2.0 m unit/minute ในขณะที่บางคนใช้มากถึง 6 m unit/mine
  • ระยะเวลาที่ทำการปรับยาเพิ่มได้ตั้งแต่ 15-40 นาที
  • ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน 40-60 วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที

การให้ยาในขนาดสูงและปรับยาบ่อย ๆ พบว่าทำให้ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาจนถึงคลอดสั้นกว่าและเกิด chorioamnionitis น้อยกว่า รวมถึงการผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากลดลง แต่จำนวนการเกิด hyperstimiation ได้บ่อยกว่า

แม้ว่าการให้ยาในขนาดสูงจะได้ผลดีกว่า(22-24) แต่ต้องพึงระมัดระวังการเกิด hyperstimulation(23) ซึ่งอาจมีอันตรายต่อทารก ดังนั้นในสถานที่มีความพร้อมไม่เพียงพอทั้ง สูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และทีมบุคลากรการแพทย์อื่น ควรพิจารณาใช้ยาในขนาดต่ำ ๆ จะมีความปลอดภัยมากกว่า

ในระหว่างการใช้ยาหากมีมดลูกรัดตัวนานเกินกว่า 90 วินาที หรือหดรัดตัวถี่ (\> 6 ครั้งใน 10 นาที) ต้องหยุดการใช้ยาทันที และสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารกโดยทั่วไปจะดีขึ้นเอง หากไม่ดีขึ้นให้ Terbutaline 0.25 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือใต้ผิวหนัง

2. การใช้ Prostaglandins

Prostastandins เพื่อชักนำการคลอดเป็นที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย เพราะมีคุณสมบัติที่พึงประสงค์ คือ การทำให้ปากมดลูกนุ่มเปิดขยายได้ง่าย และกระตุ้นให้มดลูกมีการหดรัดตัวด้วย(25) โดย prostaglandins ที่นิยมใช้มากที่สุด คือ PGE2

การบริหารยา prostaglandins ใช้ได้ทั้งการรับประทาน หยดเข้าหลอดเลือดดำ การบริหารยาเฉพาะที่ เช่น สอดทางช่องคลอด สอดในรูปากมดลูก

ในปัจจุบัน prostaglandins ที่ใช้สำหรับชักนำการคลอดมีดังต่อไปนี้

2.1 Prostaglandin E2 (PGE2) หรือ dinopnostone มี 3 ชนิด ดังนี้

• Prostamon E เม็ดละ 0.5 mg ใช้รับประทาน 1 เม็ดทุก 1 ชั่วโมง ไม่เกิน 6 ครั้ง จนกระทั่งเจ็บครรภ์ หรืออาจนำยานี้มาบดผสมกับ hydroxyethyl cellulose gel (KY jelly( 3-5 ml ) สอดทางช่องคลอดหรือในรูปากมดลูก
• Prostin E2 เม็ดละ 3 mg ใช้สอดช่องคลอด
• Cervidil ชุดละ 10 mg สอดช่องคลอด ครั้งละ 1 เม็ดครั้งเดียว ในชุดนอกจากประกอบด้วย dinoprostone แล้วยังมีอุปกรณ์เสริมอื่นที่ช่วยดูดซับความชื้น และทำให้ยาค่อย ๆ ถูกปลอดปล่อยออกมา 0.3 mg/ชั่วโมง ในเวลา 12 ชั่วโมง และจะต้องเอาชุดนี้ออก โดยวิธีการดึงสายหลังจาก 12 ชั่วโมงไปแล้ว
• Prepidyl gel ชุดละ 0.5 mg ต่อชุด (ขนาด 2.5 ml) สอดเข้ารูปากมดลูก ซึ่งในชุดจะมีสายยาวใช้สอดผ่านเข้ารูปากมดลูกได้ บริหารยาได้ทุก 6 ชั่วโมง หากปากมดลูกไม่ตอบสนองก็สามารถเพิ่มยาเป็น 0.5 mg ในครั้งต่อไปได้

การใช้ prostaglandin E2 มีข้อจำกัดตรงที่ราคาค่อนข้างแพง ต้องเก็บยาไว้ในตู้เย็น

2.2 Prostaglandin E1 analog ที่นำมาใช้ทางคลินิก คือ misoprostol หรือในชื่อการค่า คือ Cytotec misoprostol เป็นยาที่ผลิตขึ้นมาเพื่อป้องกันแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ จากการรับประทานยา ต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) โดยการศึกษาในระยะแรก ๆ พบว่าการรับประทาน misoprostol ทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จึงนำมาสู่การศึกษาต่อ ๆ มาพบว่าการให้ misoprostol สอดช่องคลอดสามารถยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 1 และ 2 ได้ แล้วหลังจากนั้นก็มีการศึกษาอีกมากมายแสดงให้เห็นว่า misoprostol เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีมากในการทำให้ปากมดลูกพร้อมต่อการคลอดและชักนำการคลอดในสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนด

การใช้ misoprostol เพื่อชักนำการคลอดมีผู้ศึกษาในขนาดยาที่แตกต่างกันและการบริหารยาที่แตกต่างกัน ในประเทศไทยมี misoprostol ขนาด 200 mcg/ เม็ด เพียงขนาดเดียว ซึ่งมีราคาประมาณ 13 บาท( ราคาจำหน่ายที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่)

การบริหาร Misoprostol มีดังต่อไปนี้

1. สอดยา 25-50 mcg ที่ posterior vaginal fornix 4-6 ชั่วโมง จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวแรงเพียงพอสามารถใช้ได้ทั้งในรูปแบบเป็นเม็ดหรือบดผสมกับเจลก็ได้ ซึ่งถ้าให้ในรูปแบบเป็นเม็ดจะสะดวกกว่าและประสิทธิภาพไม่แตกต่างจากแบบเจล

การใช้ยาในขนาด 50 mcg ให้ผลในการชักนำการคลอดที่ดีกว่าในแง่ของระยะ เวลาที่สั้นกว่าตั้งแต่เริ่มให้ยาจนกระทั่งคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับขนาด 25 mcg แต่การให้ยาที่มีขนาดมากกว่าพบอุบัติการณ์ ของ tachysystole, hyperstimulation ที่มากกว่า แต่ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของการผ่าตัดคลอด การผ่าตัดคลอดจากเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด และการเข้านอนใน NICU ของทารก(26)

จากคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ให้ใช้ misoprostol ในขนาดเริ่มต้น คือ 25 mcg เพื่อชักนำการคลอด เพราะว่าการใช้ในขนาดที่สูงกว่านี้พบการเกิด tashysystole ผลข้างเคียงต่อมารดาและผลลัพธ์ต่อทารกในทางที่อาจเกิดอันตรายมากกว่า แต่อย่างไรก็ตามจากข้อมูลที่ปรากฏในปัจจุบันบ่งชี้ว่าทั้งในขนาด 25 mcg และ 50 mcg เป็นขนาดที่เหมาะสม

2. รับประทานยา 50-100 mcg ทุก 3-6 ชั่วโมง จนกระทั่งมดลูกมีการหดรัดตัวแรงเพียงพอ ข้อดีของการบริหารยาแบบนี้คือ มีความสะดวกต่อสตรีตั้งครรภ์และทีมผู้ดูแลรักษา บริหารยาง่าย

การให้ยาแบบรับประทานในขนาดที่เท่ากับการสอดยาทางช่องคลอด (50 mcg) พบว่าประสิทธิภาพในการชักนำการคลอดด้อยกว่า ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาจนถึงคลอดนานกว่า และบางรายงานพบว่าเกิด tachysystole มากกว่า ในขณะที่รายงานของ Toppozada กลับพบว่าการสอดยาทางช่องคลอดพบเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติมากกว่า(27)

การศึกษาของ Wing(28) โดยให้ misoprostol 100 mcg รับประทานพบว่ามีประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับในขนาด 25 mcg สอดช่องคลอด

โดยสรุปการให้ยาในขนาด 50-100 mcg เป็นขนาดที่เหมาะสม แต่ถ้าให้ในขนาดที่สูงกว่านี้แม้ว่าประสิทธิภาพจะสูงกว่า แต่พบ tachysystole, hyperstimulation ที่มากกว่า

Misoprostol มีคุณสมบัติเหนือ prostaglandin E2 คือ ราคาถูกมากสามารถเก็บรักษาไว้ที่อุณหภูมิห้องได้ และประสิทธิภาพในการชักนำการคลอดเหนือกว่า prostaglandin E2(26)

การบริหารยา Prostaglandins

1. 1. ไม่ว่าจะบริหารยาทางใดก็ตามควรกระทำในห้องคลอดหรือในสภาพที่ใกล้ห้องคลอด
   2. หากบริหารยาทางช่องคลอด หรือทางรูปากมดลูกให้นอนหงายอย่างน้อย 30 นาที เพื่อป้องกันยาไหลหรือหลุดออกมา
   3. บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก 30 นาที – 2 ชั่วโมง โดยการทำ continuous electronic monitoring เนื่องจากหากมีการตอบสนองของมดลูกมักเกิดขึ้นในชั่วโมงแรก
   4. ตรวจวัดสัญญาชีพของสตรีตั้งครรภ์ตามปกติ หรืออาจบ่อยขึ้นตามความเหมาะสม
   5. หากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีเพียงพอ และปากมดลูกยังไม่พร้อมก็บริหารยาซ้ำเมื่อถึงเวลาที่กำหนด
   6. หากปากมดลูกพร้อมก็หยุดการให้ยา
   7. สามารถเจาะถุงน้ำได้เมื่อปากมดลูกเปิดกว้างมากพอจะสอดเครื่องมือเข้าไปได้
   8. พิจารณาให้ oxytocin เสริมเมื่อการหดรัดตัวของมดลูกไม่เพียงพอ ควรเริ่มให้ oxytocin ไม่ได้มีระยะเวลากำหนดว่าควรห่างเท่าไรกับการให้ prostaglandin ครั้งสุดท้าย แต่คำ แนะนำของบริษัทยากล่าวว่าควรให้หลังจากให้ prostaglandin ไป 6-12 ชั่วโมง

การแก้ไขภาวะที่มดลูกมีการตอบสนองต่อ Prostaglandins ที่มากเกินไป

มดลูกที่มีการตอบสนองมากเกินไปแสดงถึงลักษณะดังนี้ เช่น

1. Tachysystole : การหดรัดตัวของมดลูก \> 6 ครั้ง ใน 10 นาที

2. Hypertonus : การหดรัดตัวของมดลูกนานกว่า 90 วินาที

3. Hypertimulation : การหดรัดตัวที่เป็นแบบ tachysystole หรือ hypertonus ร่วมกับมี late FHR deceleration หรือ fetal tachycardia > 160 ครั้ง/นาทีร่วมด้วย

หากมดลูกมีการตอบสนองเช่นนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่ง hyperstimulation ซึ่งอาจจะทำให้เกิดอันตรายต่อทารกได้ ควรแก้ไข ดังนี้

• * จัดท่าให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย
  • ให้ออกซิเจน
  • ฉีดยาคลายกล้ามเนื้อมดลูกในกลุ่ม beta adrenergic เช่น terbutaline 0.25 mg เข้าใต้ผิวหนังหรือหลอดเลือดดำ ซึ่งภาวะนี้จะหายไปเองภายในระยะเวลาอันสั้นหลังฉีดยา
  • อาจทำหัตถการอื่น ๆ เช่น เช็ดล้างเอาเม็ดยาหรือเจลออก หากไม่สามารถแก้ไขภาวะ hyperstimulation ได้จากขั้นตอนที่กล่าวมาข้างต้น ควรพิจารณาผ่าตัดทำคลอด

3. การใช้ยาอื่น ๆ

3.1 Mifepristone (RU-486)

เป็นสารต้านโปรเจสตินซึ่งสามารถชักนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกและทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวได้ การใช้ Mifepristone ในสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดเพื่อชักนำการคลอดยังมีข้อมูลค่อนข้างจำกัด (29-33)

3.2 Nitric oxide (NO)

NO เป็น Inflammatory mediator ชนิดหนึ่ง ซึ่งพบว่ามีการสร้าง NO เพิ่มขึ้นในปากมดลูกในขณะเจ็บครรภ์คลอดซึ่งแสดงว่าน่าจะมีความเกี่ยวข้องกับการเตรียมความพร้อมของปากมดลูก ได้มีการศึกษา NO เพื่อเตรียมความพร้อมของปากมดลูกคือ glyceryl trinitrate (GTN) และ Isosorbide mononitrate (IMN) สอดช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดพบว่าทำให้ Bishop score เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นและตอบสนองต่อยากระตุ้นคลอดได้ดี แต่มีผลข้างเคียงเช่น เวียนศีรษะ ใจสั่น ความดันโลหิตลดต่ำลงได้ แต่มีอาการน้อยมากและดีขึ้นเมื่อนอนพัก(34;35)แต่เมื่อเปรียบเทียบกับกับการใช้ PGE2แล้วพบว่าประสิทธิภาพด้อยกว่า(34)