เป้าหมายของการจัดการแผล คือ ป้องกันแผลติดเชื้อ, ช่วยเรื่องการแข็งตัวของเลือด และความสวยงามของรอยแผลเป็น() Show
สรีรวิทยาและการหายของแผลการเย็บปิดแผลควรคำนึงถึงเนื้อเยื่อชั้นต่างๆ ได้แก่()
กระบวนการหายของแผลเกิดจากหลายขั้นตอน
ภาวะที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น โรคไต [renal insufficiency], เบาหวาน, สารอาหารในร่างกาย [nutritional status], ความอ้วน, ได้รับยาเคมีบำบัด, ใช้สเตียรอยด์, ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกร็ดเลือดและโรคที่มีความผิดปกติของการสร้างคอลลาเจน เช่น Ehlers-Danlos syndrome และ Marfan’s syndrome ปัจจัยเฉพาะที่ที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น อุณหภูมิ, การขาดเลือด [ischemia], การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ, ขาดเส้นประสาทที่มาเลี้ยง [denervation] และการติดเชื้อ เป็นต้น โดยบริเวณเนื้อเยื่อที่มีอุณหภูมิสูงจะมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้นทำให้นำออกซิเจนมามากขึ้น ทำให้แผลหายเร็วและมีอัตราการติดเชื้อที่ต่ำกว่า เช่น บริเวณหน้าและเทคนิคการเย็บแผลที่แตกต่างกันก็มีผลต่อการขาดเลือดของเนื้อเยื่อที่ต่างกัน นอกจากนี้การติดเชื้อของแผลเกิดได้จากหลายปัจจัย เช่น กลไกของการบาดเจ็บแบบบดขยี้ [crush] ระยะเวลานานตั้งแต่บาดเจ็บถึงการดูแลแผล หรือแผลได้รับการปนเปื้อนสิ่งต่างๆ ข้อบ่งชี้ในการเย็บแผล [Indication]แผลที่มีความลึกลงไปถึงชั้นหนังแท้ และเป็นแผลสะอาด ไม่มีการติดเชื้อ สามารถเย็บได้ภายใน 18 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล (ที่บริเวณหน้าสามารถเย็บได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล)() ข้อบ่งห้ามในการเย็บแผล [Contraindication]บาดแผลที่เสี่ยงในการติดเชื้อ() ได้แก่ แผลที่มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกมาก และไม่สามารถเอาออกได้หมด, เนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ และในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย [peripheral arterial disease] อาจทำเป็นต้องเป็นแผลไว้แล้วกลับมาเย็บปิดแผลในภายหลัง ขึ้นกับอายุของแผลและตำแหน่งของแผลด้วย บาดแผลอื่นๆ ที่ไม่ควรเย็บแผล
ตาราง 1 วัสดุสำหรับปิดแผล() {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Method Wound selection* Wound with actively oozing blood Use for wounds in hair or near moist regions of the body (eg, axilla, perineum) Use if wound under tension (eg, hands, feet, or over joints) Use in patients with conditions associated with poor healing• Pain of repair Speed of closure Difficulty of technique Sutures Any laceration through the dermis, especially wounds that require careful wound approximation (eg, vermillion border) Yes Yes Yes Yes + Slower + Staples Scalp wounds, wounds in noncosmetic areas, especially long linear wounds Yes Yes Yes Yes + Fast Tissue adhesives Linear wounds under low tension, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No NoΔ No◊ Yes None/+ Fast + Wound closure tapes Linear, low tension lacerations, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No No No Yes None/+ Fast + วัสดุเย็บแผล [suture materials]ศัพท์ที่เกี่ยวกับวัสดุเย็บแผล
ข้อดีของวัสดุเย็บแผลแบบสังเคราะห์เมื่อเทียบกับวัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติ
ไหมละลาย [Absorbable sutures]คือวัสดุที่สูญเสียความแข็งแรงไปส่วนใหญ่ ภายใน 60 วันหลังจากใช้() วัสดุส่วนใหญ่ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นเส้นใยสังเคราะห์ ได้แก่ Vicryl [polyglactin910], Dexon [polyglycolic acid], PDS [polydioxanone] และ Maxon [polytrimethylene carbonate] ไหมละลายในอุดมคติ คือ ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย, ความแข็งแรงสูง, อัตราการละลายช้า และมัดปมได้แน่นมั่งคง ส่วนไหมที่ละลายเร็วนิยมใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณหน้า โดย Vicrylและ Monocrylนิยมใช้เย็บแผลบริเวณหน้าที่ลึก แผลในบางบริเวณการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วยไหมละลายจะช่วยลดความดึงของแผลและช่วยพยุงแผล วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายจะสร้างความระคายเคืองกับเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่าชนิดที่มาจากธรรมชาติ เนื่องจาก วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์จะย่อยสลายโดยกระบวนการ Hydrolysis ในขณะที่วัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติย่อยสลายโดยกระบวนการ Proteolysis 1. Catgut เป็นเส้นใยธรรมชาติที่ทำมาจากลำไส้แกะหรือวัวแบ่งเป็น
2. Vicryl [polyglactin 910] :มีความแข็งแรงอยู่ได้ 3-4 สัปดาห์ (ละลายได้หมดใน 60-90 วัน) เป็นเส้นใยสังเคราะห์ lubricated, braided synthetic material สามารถจับได้ดีมากและผูกได้อย่างราบรื่น มีปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut แต่มี tensile strength และ knot strength มากกว่า เป็นวัสดุในอุดมคติในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง() 3. Vicryl Rapide:ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน10 – 14 วัน คุณสมบัติเหมือนfast-absorbing gutใช้เย็บชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตื้นๆ [superficial soft tissue] และเยื่อบุผิว [mucosa] และนิยมใช้เย็บแผลที่อยู่ภายใต้เฝือก()เช่นเดียวกับ chromic catgut ไหมชนิดนี้ไม่เหมาะที่จะใช้เย็บแผลบริเวณใบหน้า 4. Monocryl [Poliglecaprone 25] : ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน21 วัน() เป็น monofilament เป็นวัสดุที่จับและผูกปมได้ง่าย ในตามทฤษฎีวัสดุนี้ดีกว่า multifilament ชนิด braidในแผลที่ปนเปื้อนสิ่งสกปรกและแผลลึก นิยมใช้ในศัลกรรมพลาสติกเย็บแผลบริเวณใบหน้าแบบสอยใต้ผิวหนัง [subcutaneous suture] 5. Dexon [Polyglycolic acid] :มีความแข็งแรงมากกว่า 50% หลัง 25 วัน เป็น multifilament ชนิด braid เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut และผูกปมได้แน่นกว่า มีข้อเสียคือมีความฝืดมาก 6. PDS [Polydiaxanone] :มีความแข็งแรงมากเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์ เป็น monofilamentมีความแข็งแรงมากกว่า vicrylวัสดุมีความฝืดน้อย อัตราการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือแข็งและราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl() 7. Maxon [Polytrimethylene carbonate] : มีความแข็งแรงเกือบเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์ เป็น monofilament มีความแข็งแรงเหมือน PDS แต่จับได้ดีกว่าและผูกได้ดี ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ข้อเสียคือราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl() ตาราง 2 ไหมละลายชนิดต่างๆ() {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Suture material Knot security Wound tensile strength Security (days)* Tissue reactivity Anatomic site Fast-absorbing gut Poor Least 4 to 6 Most Face Vicryl Rapide Good Fair 5 to 7 Minimal Face, scalp, under cast/splint Surgical gut Poor Fair 5 to 7 Most Face (rarely used) Poliglecaprone 25 (Monocryl) Good Fair 7 to 10 Minimal Face, consider in contaminated wounds needing deep closure Chromic gut Fair Fair 10 to 14 Most Mouth, tongue, nailbed Polyglactin (Vicryl) Good Good 30 Minimal Deep closure, nailbed, mouth Polyglycolic acid (Dexon) Best Good 30 Minimal Deep closure Polydioxanone (PDS) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure Polyglyconate (Maxon) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure ไหมไม่ละลาย [Nonabsorbable sutures]โดยทั่วไปแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายจะสามารถคงความแข็งแรงไว้ได้มากกว่า 2 เดือน และหลายชนิดจะคงอยู่ในแผลอย่างถาวร ตามทฤษฎีแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายที่ทำมาจากเส้นใยธรรมชาติจะคงสภาพอยู่ในแผลได้ตลอด แม้ว่าในความเป็นจริงจะมีการสลายตัวอย่างช้าๆวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบไม่ละลายมีความแข็งแรงและมีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อไม่แตกต่างกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้เพียงแต่แตกต่างในเรื่องระยะเวลาที่ให้ความแข็งแรงกับแผล (300 วัน หรืออาจจะนานกว่านั้น)ทำให้วัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีความเสี่ยงของการแยกของแผลและการเกิด Hernia น้อยลง เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลแบบละลายได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบ meta-analyses of randomized trials เกี่ยวกับข้อได้เปรียบของการใช้วัสดุเย็บแผลชนิดไม่ละลายกับการเย็บแผล Midlineพบว่าวัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด suture sinus และ prolonged wound pain เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้ (OR 2.18, 95% CI 1.48–3.22, OR 2.05, 95% CI 1.52-2.77, respectively)() 1. Silk เป็นเส้นใยธรรมชาติที่สามารถจับและผูกได้ง่าย มีความแข็งแรงน้อยที่สุดในไหมไม่ละลาย ไม่นิยมใช้เย็บแผลเล็กๆ 2. Nylon [Dermalon, Ethilon] มีความแข็งแรงสูง ยืดหยุ่น เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก มีข้อเสียตรงที่ต้องผูก 3-4 ปมเพื่อให้ไม่หลุด() 3. Prolene, Surgilene [Polypropylene] เป็นพลาสติก มีความแข็งแรงสูงและเกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยเหมือน Nylon มีข้อเสียตรงที่ลื่นต้องผูก 4-5 ปมมีความยืดหยุ่นสูงสามารถยืดได้ในแผลที่บวม ดังนั้นเมื่อแผลลดบวมทำให้ไหมที่เย็บหลวมได้ ราคาสูงกว่า Nylon 4. Novafil [Polybutester] เป็น monofilament มีความแข็งแรงและคุณสมบัติเหมือน Nylon และ Prolene จับได้ดีและมีความยืดหยุ่นสูงกว่า Nylon และ Prolene สามารถยืดได้ในแผลที่บวม ลด suture mark ในแผลที่บวม() ตาราง 3 ไหมไม่ละลาย() {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} Suture material Knot security Wound tensile strength Tissue reactivity Workability Anatomic site Nylon (Ethilon) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere Polybutester (Novafil) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere Polypropylene (Prolene) Least Best Least Fair Skin closure anywhere. Blue dyed suture useful in dark-skinned individuals. Silk Best Least Most Best Rarely used เทคนิคการเย็บแผล [Suturing Technique]1. Percutaneous skin suture เป็นการเย็บและผูกทีละปม เพื่อให้แผลหายได้ดีขอบของแผลด้านในควรจะเหยอออกด้านนอก [evert] และไม่มีช่องว่างระหวางขอบแผล มีเทคนิคการเย็บคือ เข็มตั้งฉากกับผิวหนัง 90 องศา เย็บถึงก้นแผล โดยให้กวามกว้างและความลึกที่ขอบแผล 2 ข้างเท่ากัน()  2. Dermal closure เป็นการเย็บชั้นหนังแท้เข้าหากัน เย็บใต้ต่อรอยต่อระหว่างชั้นหนังแท้กับหนังกำพร้า เพื่อลดแรงตึงของผิวหนังและเพื่อความสวยงามของแผล มีกเทคนิคการเย็บคือการมัดปมไว้ด้านล่างจะลดการรบกวนการหายของแผล และไหมจะอยู่ในชั้นหนังแท้เท่านั้น การเย็บชั้นนี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในแผลสะอาด() 3. Running suture ช่วยให้การเย็บปิดผิวหนังเร็วขึ้นในแผลที่ยาว และความดึงของแผลเท่ากันตลอดความยาวของแผล ป้องกันไม่ให้บริเวณใดบริเวณนึงของแผลแน่นเกินไป ใช้ในแผลที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือถ้าต้องการตัดไหมแค่บางตำแหน่งจะไม่สามารถทำได้() 4. Subcuticular running suture นิยมใช้ในศัลกรรมตกแต่งเย็บแผลที่บริเวณใบหน้า ใช้ไหมละลายเช่น Monocryl หรือ Vicryl เย็บในชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมันบริเวณที่อยู่ใต้ต่อชั้นหนังแท้ 5. Vertical mattress ใช้ในแผลที่มีความตึงและขอบแผลม้วนเข้าด้านในสามารถเย็บได้ 2 วิธี คือ 1.เย็บบริเวณที่อยู่ไกลขอบแผลก่อน 2.เย็บบริเวณที่อยู่ใกล้ขอบแผลก่อน [ใช้เวลาในการเย็บลดลงครึ่งหนึ่ง การหายของแผลไม่แตกต่างกัน] 6. Horizontal mattress ใช้เย็บแผลที่มีความตึงสูงเพื่อให้ขอบแผลเผยอออก โดยระยะห่างของไหมด้านเดียวกันประมาณ 0.5 ซม และสามารถใช้เย็บมุมของ flap ได้() ดังรูป การเย็บปิดผิวหนังหน้าท้องในเนื่อเยื่อชั้นต่างๆการปิดแผลหน้าท้องในอุดมคติ()ต้องมีความแข็งแรงป้องกันการติดเชื้อได้ปิดแผลหน้าท้องได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่มีการรัดตึงหรือการขาดเลือดทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย และมีความสวยงามในช่วงเวลาหลังจากการผ่าตัดประมาณ 1 อาทิตย์ บาดแผลจะมีความแข็งแรงน้อยกว่า5% เมื่อเปรียบเทียบกับความแข็งแรงของผิวหนังปกติ ดังนั้นความแข็งแรงของแผลในช่วงนี้จึงขึ้นอยู่กับการเย็บปิดแผลเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้การเย็บแผลควรจะเย็บขนาดที่เล็กที่สุดเท่าที่จะยังให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในการปิดปากแผลและปากแผลไม่แยก ในการทำกิจกรรมตามปกติหลังจากการผ่าตัด เพื่อลดจำนวนของ Foreign material ในแผล ไหมเย็บชนิดเคลือบ Triclosan เปรียบเทียบกับชนิดไม่เคลือบ Triclosan พบว่าไหมเย็บที่มีการเคลือบสารที่ต่อต้านเชื้อแบคทีเรียอาจจะลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลต่าตัดลงได้(, ) อย่างไรก็ตามการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดแบบ midline laparotomy มีปัจจัยหลายอย่าง การที่มาแก้ไขปัจจัยเพียงปัจจัยเดียว (เช่น ไหมเย็บ) อาจจะไม่ได้ให้ประโยชน์อย่างมีนัยยะสำคัญในผู้ป่วยทุกคน จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตัดสินว่าผู้ป่วยในกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้ไหมเคลือบ Triclosan ในการปิดแผลหน้าท้อง เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น การศึกษาในเยอรมนี แบบสุ่มกลุ่มตัวอย่าง[randomized trial] ผู้ป่วย 1224 คน โดยใช้ไหมเย็บแบบ polydioxanone ที่ไม่ได้เคลือบ triclosan (PDS-II) และ polydioxanone ที่มีการเคลือบ triclosan (PDS Plus) ใช้เทคนิคการเย็บแผล midline แบบ continuous บริเวณหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ทำ Laparotomy โดยมี intraabdominal conditions ที่แตกต่างกัน พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม (14.8 VS 16.1%) รวมถึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงก็ไม่แตกต่างกัน (25 VS 22.9%) รวมถึงภาวะแผลแยก ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหรือเทคนิคการเย็บที่ไม่ดีพอ ในการศึกษานี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแผลชนิด clean wound หรือ clean-contaminated wound (97.8 percent in triclosan-coated, 98.4 percent uncoated) และมากกว่า 98% ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย(, ) 1. Peritoneum การเย็บปิดชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล มีการศึกษาแบบ randomized trials พบว่าการเย็บชั้นนี้ไม่มีความจำเป็นเนื่องจากเยื่อบุช่องท้องเกิด reepithelialize ภายใน 48-72 ชั่วโมง() และการเย็บเยื่อบุช่องท้องจะทำให้เกิดพังผืดได้มากกว่า 2. Fascia เนื้อเยื่อชั้นนี้มีผลต่อความแข็งแรงของแผลมากที่สุด กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นบริเวณขอบของแผล ทำให้มีการสร้าง collagenase ซึ่งช่วยในการย่อยสลายเศษเนื้อตาย ในขณะเดียวกันก็ย่อยสลายคอลลาเจนและ fascia บางส่วนไปด้วยดังนั้นในช่วงไม่กี่วันหลังจากผ่าตัด ความเข็งแรงของแผลอาจจะลดลงได้ถึง 50% ก่อนจะเพิ่มความแข็งแรงขึ้นอย่างช้าๆ()ความแข็งแรงของแผลขึ้นอยู่กับการสร้าง connective tissue ขึ้นใหม่โดย fibroblastsการเรียกคืนความแข็งแรงของกลับอาจใช้เวลามากกว่า 70 วัน การเย็บปิด fascia ควรเย็บให้ขอบแผลมาชนกัน ไม่ตึงจนเกินไปหรือทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง แม้ว่าการเย็บแบบ interrupt จะมีความได้เปรียบในเรื่องของความแข็งแรงที่ไม่ขึ้นอยู่กับปมไหมเพียงปมเดียว แต่เทคนิคนี้สัมพันธ์กับการขาดเลือดของเนื้อเยื่อเนื่องจากการกระจายแรงตึงที่ไม่เท่ากัน แต่มีข้อดีคืออัตราการเกิดแผลแยกเนื่องมาจากปมที่คลายตัวเกิดขึ้นได้น้อย การเย็บแบบ continuous ทำให้มีการกระจายแรงตึงไปอย่างเท่าๆกันตลอดความยาวของแผล จึงให้การไหลเวียนของเลือดดีกว่าและประหยัดเวลา มีการศึกษาแบบ meta-analysis สนับสนุนให้เย็บแผลหน้าท้องแบบ midline โดยใช้เทคนิคเย็บแบบ continuous ด้วยวัสดุที่ละลายช้าความยาวของไหมเย็บที่ใช้สำหรับการเย็บ continuous จะอยู่ที่ประมาณ 4 เท่าของความยาวแผล การใช้ความยาวไหมที่ลดลงโดยการลด stitch size และ/หรือ stitch interval จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด hernia จากการศึกษาแบบ randomized trialsพบว่าการเกิด hernia จะน้อยกว่าเมื่ออัตราส่วนของ suture length/wound length (SL/WL) ≥4 เทียบกับ <4คือ 9%และ21.5% ตามลำดับ(, ) การเย็บควรจะเย็บให้ห่างจากขอบของ fascia ประมาณ 10 มิลลิเมตรการเย็บที่ห่างมากกว่า 10 mm. อาจเพิ่มขนาดของแรงกดของเนื้อเยื่อ 3. Mass closure คือการเย็บรวมทุกชั้นของผนังหน้าท้องพร้อมกันยกเว้นชั้นผิวหนัง (subcutaneous fat จำนวนเล็กน้อย, กล้ามเนื้อ rectus, rectus sheaths, transversalis fascia และในบางครั้งอาจจะรวม peritoneum เข้าไปด้วย) วิธีนี้ช่วยลดการเกิดแผลแยกลงได้อย่างมีนัยยะสำคัญ 4. Subcutaneous การศึกษาแบบ systematic review 8 การศึกษา เกี่ยวกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง สำหรับการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัด cesarean พบว่ายังไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือปฏิเสธการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง()การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนังช่วยป้องกันการเกิด superficial wound disruption ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับ wound seroma, hematoma หรือการติดเชื้อ การใส่ใจและพิถีพิถันในการห้ามเลือดในชั้นไขมันใต้ผิวหนังหรือการใช้ closed suction drainage สามารถช่วยลดการเกิดของ hematoma หรือ subcutaneous fluid collection ซึ่งมีผลต่อแผลแยกเหมือนกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง 5. Skin การเย็บปิดแผลบริเวณผิวหนังอาจทำได้หลายวิธีโดย อาจจะใช้การเย็บแบบ subcuticular suture, stainless steel staples, subcuticular absorbable staples, surgical tape, หรือ wound adhesive glue subcuticular closureมีข้อดีคือ ไม่ต้องตัดไหมและแผลเมีความสวยงามมากกว่า()ข้อเสีย คือการมีปมไหมอยู่ในแผลอาจจะทำให้เนื้อเยื่อมีการขาดเลือด เป็นโพรงเกิดการติดเชื้อ และสามารถโผล่ทะลุออกมาจากผิวหนังในไม่กี่อาทิตย์หลังจากการผ่าตัด ทางเลือกหนึ่งในการหลีกเลี่ยงปมไหมคือการทำสมอ (anchor)ให้อยู่เหนือผิวหนังในบริเวณที่อยู่ห่างออกมาจากแผล อีกวิธีคือการใช้ self-anchoring barbed polyglycolic acid, polydioxanone, หรือ polydioxanone suture (Quill, Contour Thread) ซึ่งวิธีนี้ไม่จำเป็นต้องมีปมไหม วิธีนี้ให้ความสวยงามและความปลอดภัยเท่ากันกับการใช้ไหมเย็บทั่วไป แต่สามารถป้องกันการถอน (drawbacks)ของปมไหม stapleสามารถปิดแผลได้เร็วกว่า มีความสวยงามที่ยอมรับได้ และยังมีอัตราการเกิดการติดเชื้อที่ต่ำ มีข้อเสียคือเป็นสาเหตุของอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้() แนะนำให้ใช้ staple สำหรับ reentry incisions absorbable staples(เช่น Insorb)ในการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดผิวหนังระหว่าง absorbable subcuticular staples, cutaneous metal staples, และ polyglactin 910 โดยทำการทดลองในหมู พบว่า absorbable subcuticular staples ทำให้เกิดการอักเสบน้อยกว่า ในช่วงระยะแรกของแผล surgical tapeและadhesivesเช่น octyl cyanoacrylate (Dermabond) และ butylcyanoacrylate (Histoacryl) ช่วยประหยัดเวลาและมีอัตราการติดเชื้อต่ำและสวยงาม แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลแยก() การเย็บปิดหน้าท้องตามชนิดของแผล1. Midlineincision แนะนำให้วาง omentum ไว้ใต้แนวแผลเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดพังผืดระหว่างลำไส้และผนังหน้าท้องและการเย็บ posterior rectus sheath รวมกับ fascia จะช่วยเพิ่มความแข็งแรง และการเย็บแบบ continuous ด้วยไหมละลายช้าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด incisional hernia() 2. Transverseincision 2.1 Pfannenstiel and Cherneyincision แผล 2 แบบนี้ใช้วิธีการเย็บปิดเหมือนกัน โดยทั่วไปกล้ามเนื้อ rectus จะกลับมาเชื่อมกันได้เองแต่มีโอกาสเกิดrectus diastasis ได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บกล้ามเนื้อเข้าด้วยกันตรงกลางโดยผูกปมอย่างหลวมๆด้วยไหมละลาย เย็บปิดชั้น aponeurosis ด้วยเทคนิค interrupted หรือ continuous suture ก็ได้โดยใช้ได้ทั้งไหมละลายและไหมไม่ละลายใช้วิธีใดเย็บปิดผิวหนังใดก็ได้ การเย็บแบบ subcuticular technique โดยใช้ไหมเย็บขนาด 4-0 สามารถทำได้ง่าย หากขอบของแผลถูกนำมาอยู่ใกล้ๆกันแล้ว Cherney incision จำเป็นต้องเย็บติด tendon กับ lower aponeurosis ของ anterior rectus sheath แทนที่จะเย็บกับ periosteum ของ symphysis โดยตรง โดยการเย็บแบบ horizontal mattress sutures ด้วยไหมไม่ละลายขนาด 2-0 การใช้ไหมละลายสามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งได้ 2.2 Maylard incision การเกิดoozing จากกล้ามเนื้อที่ถูกตัดเกิดได้ด้วยและไม่จำเป็นที่จะต้องใส่ท่อระบายใส่ชั้น fasciaการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิคการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous sutures ด้วยไหมละลายช้าหรือไหมไม่ละลายเบอร์ 1 or 0 อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ mass closure ที่นิยมคือการเย็บปิดด้วย running permanent suture ขนาด 0 โดยใช้ mass technique และเย็บปิดผิวหนังโดยใช้ subcuticular technique ด้วยไหมละลายขนาด 4-0 3. Obliqueincision เป็นการแยกกล้ามเนื้อออกจากกัน ดังนั้นกล้ามเนื้อจะกลับมาติดกันเองจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ การเย็บปิดแผลทำเพียงการเย็บปิดผิวหนังเท่านั้น อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้การเย็บแบบ deep simple closure และเย็บกล้ามเนื้อ internal oblique และ transversus abdominis อย่างหลวมๆด้วยไหมละลายโดยเว้นระยะห่าง 1 cm. ในชั้น internal oblique เย็บ external oblique aponeurosis ด้วยการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous โดยใช้ไหมเย็บ absorbable sutures ขนาด 2-0 จะใช้วิธีใดปิดผิวหนังก็ได้ การเกิด hematoma มีกี่ระดับชุม (II) -ประเมิน Bleeding 3 ระดับ ได้แก่ 0 ไม่มีเลือดซึม + มีเลือดซึมเล็กน้อยถึงปานกลาง ++ มีเลือดไหลพุ่งออกตามการบีบตัวของหัวใจ(II) -ประเมิน hematoma โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางคิดเป็นมิลลิเมตร (II) -Major Hematoma คือก้อนที่คลำชีพจรได้ตั้งแต่ 5x5 เซนติเมตร ที่ femeral artery หรือ 3X3 เซนติเมตร ที่ radial artery (IV) PCI ต้องอยู่ในเวลากี่ชั่วโมงถ้ามีเส้นเลือดหัวใจตีบตัน STEMI ซึ่งมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำการรักษาด้วยการทำ Primary PCI ภายในเวลา 90 – 120 นาทีหลังจากวินิจฉัยภาวะ STEMI. การทำ PCI คืออะไรการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและใส่ขดลวด (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) เป็นวิธีการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ได้ผลดีวิธีหนึ่ง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของประเทศไทย การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและใส่ขดลวดเป็นแนวทางการรักษาวิธีหนึ่งที่ทันสมัย ได้ผลดี และช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต ... TR Band คืออะไรหลังจากสิ้นสุดการทำ หัตถการ แพทย์จะดึงท่อนำ สาย สวนออก (off sheath) ที่ห้องพักฟื้น และใช้อุปกรณ์ กดห้ามเลือด เรียกว่า TR Band มีลักษณะเป็นสายรัด ข้อมือที่มีแถบกาวในการติดและปรับระดับสายรัดตาม ขนาดข้อมือผู้ป่วย มีช่องสำ หรับใส่ลมเข้าไปประมาณ 12 มิลลิลิตร เพื่อให้ลมเป็นตัวกดหยุดเลือดไว้และ กดค้างไว้นาน 10 นาที- 1 ชั่วโมง ... |
การด แลผ ป วยท ม hematoma หล ง off sheath
กระทู้ที่เกี่ยวข้อง
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.ketiadaan Inc.
