การดูแลรักษาผู้มารับบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์นั้น สิ่งสำคัญนอกเหนือจากการให้การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องและการรักษาที่มีประสิทธิภาพแล้ว จะต้องคำนึงถึงแนวทางอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปรับเปลี่ยนหรือลดพฤติกรรมเสี่ยงของผู้มารับบริการ ผู้ป่วย/ติดเชื้อและผู้สัมผัสโรค รวมถึงการค้นหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นที่ยังไม่มีอาการ เช่น โรคซิฟิลิส การติดเชื้อเอชไอวี เป็นต้น Show
1. การซักประวัติปัญหาที่มารับการตรวจอาการสำาคัญ อาการร่วม พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ ช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น การมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ทางทวารหนัก การใช้ถุงยาง อนามัยในช่องทางต่างๆ ที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ อาการผิดปกติทางท่อปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะ แสบขัด มีมูกหรือหนองไหลจากท่อปัสสาวะ การมีตกขาวที่ผิดปกติ อาจมีสีเปลี่ยนไปจากเดิม ขาวปนเทา เหลืองหรือเขียวปนเทา คัน และมีกลิ่นที่ผิดปกติ เป็นต้น แพ็กเกจที่คุณอาจสนใจ หมดปัญหาเหงื่อออกมากที่มืออย่างถาวร รักษาแล้วมือแห้ง ชีวิตง่ายขึ้น!จองผ่าน HD ประหยัดกว่า / เบิกประกันได้ / ผ่อน 0% ได้ / ปรึกษาหมอก่อนผ่าตัดได้ไม่จำกัดครั้ง กด ประวัติส่วนตัว ได้แก่ จำนวนคู่เพศสัมพันธ์ เพศ ประเภทของผู้มารับบริการ เช่น พนักงานบริการ ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย วัยรุ่น ผู้ต้องขัง เป็นต้น พฤติกรรมเสี่ยง และอาการ ผิดปกติของคู่เพศสัมพันธ์ ประวัติการแพ้ยาและประวัติการรักษาก่อนมาพบแพทย์รวมถึงการ ใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคอื่นๆ ประวัติการเคยเป็นผู้ต้องขัง การใช้สารเสพติด วัตถุออกฤทธิ์ต่อ จิตประสาท เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การฝังมุก ฉีดสารเพิ่มขนาด ใช้อุปกรณ์เสริมทางเพศ การซักประวัติ/พฤติกรรมเสี่ยง ประวัติเพศสัมพันธ์มีความจำเป็นมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้มารับบริการไม่มีอาการหรือมีอาการแสดงไม่ชัดเจน หากผู้มารับบริการมีกรณีใด กรณีหนึ่งดังนี้ ให้พิจารณาว่า มีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
หมายเหตุ สำหรับชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (Men who have sex with men; MSM) ควรซักประวัติความเสี่ยงเพิ่มเติมว่าผู้มารับบริการเป็นฝ่ายรุก (insertive role) ฝ่ายรับ (receptive role) หรือเป็นท้ังฝ่ายรุกและฝ่ายรับ (versatile role) โดยฝ่ายรับมีโอกาสติดเชื้อมากกว่าฝ่ายรุก และใช้ช่องทางช่องใดบ้างในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น ปาก ทวารหนัก เป็นต้น ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งในทุกช่องทางหรือไม่ หากมีเพศสัมพันธ์กับผู้หญิงด้วย ควรถามว่า นอกจาก มีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดแล้ว มีเพศสัมพันธ์ทางปากและทางทวาร หนักและใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งในทุกช่องทางหรือไม่ 2. การตรวจร่างกายตรวจร่างกาย ประกอบด้วย
สำหรับผู้มารับบริการหญิง
สำหรับผู้ที่ร่วมเพศด้วยปาก แพ็กเกจที่คุณอาจสนใจ ตรวจ STD วันนี้ ที่คลินิกหรือรพ. ใกล้บ้านคุณ เริ่มต้นที่ 97 บาท ลดสูงสุด 76%จองผ่าน HD ประหยัดกว่า / จ่ายทีหลังได้ / ผ่อน 0% ได้ / พร้อมแอดมินคอยตอบทุกคำถาม! กด
สำหรับผู้ที่ร่วมเพศด้วยทวารหนัก
สำหรับช่องคลอดและท่อปัสสาวะดัดแปลง (คือการแปลงเพศโดยเจาะช่องให้เป็นช่องคลอดและการเปลี่ยนแนวทางของท่อปัสสาวะให้คล้ายกับอวัยวะเพศหญิงที่สุด)
3. ตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นแนะนำผู้มารับบริการตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอ่ืน เช่น ซิฟิลิส การติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี (เฉพาะผู้มารับบริการที่ไม่เคยรับการตรวจหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน) ควรตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคซิฟิลิสทุก 3-6 เดือน หากผู้มารับบริการยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยง 4. เสนอบริการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีในรูปแบบที่บุคลากรสุขภาพเป็นผู้เสนอบริการ (Provider – Initiated HIV Testing and Counseling: PITC) โดยต้องผ่านกระบวนการให้บริการปรึกษาก่อนและหลังการตรวจเลือด เนื่องจากผู้มารับบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี และควรเสนอบริการทุก 3-6 เดือน หากผู้มารับบริการยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยง ถ้าผู้มารับบริการไม่เคยตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวี และเคยมีพฤติกรรมเสี่ยง ในช่วงก่อนหน้า 3 เดือนนี้ ซึ่งเกินระยะที่ยังตรวจไม่พบการติดเชื้อ (window period) แล้ว ควรให้การปรึกษาเพื่อรับการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจในการมารับ บริการครั้งนี้ อย่างไรก็ตาม การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีนั้นขึ้นอยู่กับความสมัครใจของผู้มารับบริการ 5. รักษาอย่างถูกต้อง ครบถ้วนตามโรคที่ตรวจพบเพื่อให้การรักษาเป็นไปอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ ควรพิจารณาให้การรักษาตามแนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค (ดูบทที่ 3) แพ็กเกจที่คุณอาจสนใจ หมดปัญหาเหงื่อออกมากที่มืออย่างถาวร รักษาแล้วมือแห้ง ชีวิตง่ายขึ้น!จองผ่าน HD ประหยัดกว่า / เบิกประกันได้ / ผ่อน 0% ได้ / ปรึกษาหมอก่อนผ่าตัดได้ไม่จำกัดครั้ง กด 6. ให้ความรู้ ให้การปรึกษา แนะนำแนวทางในการติดตามการรักษา ความจำเป็นในการตรวจรักษาผู้สัมผัสโรคและการป้องกันโรคเพื่อไม่ให้ติดเชื้อซ้ำประกอบด้วย
7. นัดหมายให้มาติดตามผลการตรวจ/รักษา
8. ให้ถุงยางอนามัย ส่งเสริม แนะนำวิธีใช้ ฝึกทักษะการใส่ถุงยางอนามัย การพกพาและการเก็บรักษาที่ถูกวิธีแก่ผู้มารับบริการ/ผู้ป่วย/ติดเชื้อ(ดูภาคผนวก) 9. นัดหมายและติดตามผู้สัมผัสโรคมารับการรักษานัดหมายผู้สัมผัสโรค ได้แก่ คู่เพศสัมพันธ์ สามีหรือภรรยา คู่นอนประจำ/ชั่วคราว ที่สามารถติดตามได้ แม้ไม่มีอาการให้มารับการตรวจรักษา ในกรณีที่ผู้สัมผัสโรคไม่สามารถ มารับการตรวจรักษา อาจพิจารณาให้ยารักษาไปพร้อมกัน 10. จัดทำรายงาน ก.1 และรายงาน 506รายงานโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือกามโรค (รายงานแบบ ก) คือ การรายงาน โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่สำคัญ มี 5 โรค คือ ซิฟิลิส หนองใน กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง หนองในเทียม และแผลริมอ่อน ส่วนโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้แก่ เริม ที่อวัยวะเพศและทวารหนัก หูดอวัยวะเพศและทวารหนัก พยาธิช่องคลอด (เชื้อราในช่อง คลอด หูดข้าวสุก โลน หิด) เป็นรายงานที่จัดทำเพื่อติดตามผลการปฏิบัติงานป้องกันการติด เชื้อเอชไอวี โดยการดำเนินงานป้องกันควบคุมดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อย่าง ครอบคลุม โดยให้หน่วยงานบริการสาธารณสุขในสังกัดภาครัฐ จัดทำรายงาน ก.1 เป็น ประจำทุกเดือน จากนั้นจัดส่งรายงานให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภายในวันที่ 5 ของ เดือนถัดไป และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจะจัดส่งรายงานให้ส่วนกลาง สำนักงานป้องกัน ควบคุมโรค และกลุ่มบางรักโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ต่อไป การทำรายงานในแบบ รง.506 โดยทั่วไปการรายงานมักเป็นการบันทึกข้อมูลเข้าไป ใน Electronic file R506 หรือเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบเขียนรายงาน ชื่อ นามสกุลผู้ป่วยจะ เป็นความลับ ผู้ที่ทราบจะเป็นเจ้าหน้าที่ที่ทำรายงานเท่านั้น แนวทางการให้การปรึกษา เรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์การเจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ อาจเกิดจากการมี พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ เช่น การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับผู้มีพฤติกรรมเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์กับหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ การมีคู่เพศสัมพันธ์หลายคนและการมีคู่เพศสัมพันธ์ป่วยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สภาพปัญหาที่เกิดจากความเจ็บป่วย ด้วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ทำให้มีผลกระทบต่อจิตใจ อารมณ์ ความรู้สึกของผู้ป่วย ผู้สัมผัสโรคและครอบครัว ส่งผลกระทบต่อครอบครัว สังคม และมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ดังนั้น การให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ จึงเป็น แนวทางที่จะทำให้ผู้ป่วย/ผู้ติดเชื้อและผู้มีพฤติกรรมเสี่ยงได้เข้าใจอันตรายของโรค ความ จำเป็นในการรักษาอย่างถูกต้อง การป้องกันโรค โดยมีความเข้าใจในสภาพปัญหา เกิดการ เรียนรู้ สามารถตัดสินใจแก้ปัญหา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ด้วยตนเอง แนวทางการให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์1 จะเน้นประเด็นสำคัญ ของการให้การปรึกษา 4 ประเด็นหลักๆ ได้แก่
การให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ซึ่งผู้ให้การปรึกษาควรมีความรู้ และความเข้าใจในเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้
แนวทางการให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในรูปแบบที่บุคลากรสุขภาพเป็นผู้เสนอบริการ Provider–Initiated HIV Testing and Counseling; PITCการให้การปรึกษาเป็นกระบวนการสำคัญของการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เนื่องจากเป็นการเตรียมผู้มารับบริการด้านจิตใจ อารมณ์ รวมทั้งการประเมินความเสี่ยงของ แต่ละบุคคล ทำให้ผู้รับการปรึกษามีความพร้อม ลดความวิตกกังวล เกิดการตัดสินใจตรวจเลือด หาการติดเชื้อเอชไอวี การให้การปรึกษายังสามารถสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนและลด พฤติกรรมเสี่ยง มีการให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการป้องกันการติดเชื้อ การดูแลสุขภาพ ตนเอง ทำให้ผู้มารับบริการสามารถปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสมกับสถานการณ์ ผู้ให้การ ปรึกษาควรคำนึง ถึงบริบทของผู้มารับบริการกลุ่มต่างๆ โดยเน้นที่ความต้องการท่ีแท้จริง ของผู้รับบริการเป็นหลัก เพื่อสามารถพิจารณาทางเลือกในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม และต่อเนื่อง การให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในทุกกลุ่มเป้าหมายจะต้องเน้น หลัก 3C คือ การรักษาความลับ (confidential) การบริการปรึกษา (counseling) และการ ยินยอมรับบริการตรวจ (consent) ในปี พ.ศ.2550 โครงการโรคเอดส์แห่งสหประชาชาติ (UNAIDS) และองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้เสนอรูปแบบบริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี 2 รูปแบบ2 คือ
คลินิกบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรให้บริการปรึกษาและตรวจเลือด หาการติดเชื้อเอชไอวีในรูปแบบที่บุคลากรสุขภาพเป็นผู้เสนอบริการ (PITC) เนื่องจากผู้มา รับบริการตรวจรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และการติดเชื้อเอชไอวีก็เป็นการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยในระยะ 7-10 ปีแรก ผู้ติดเชื้อมักจะไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดๆปรากฏให้เห็นชัด หากผู้ติดเชื้อเอชไอวีไม่ได้ รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีก็จะไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อ จึงอาจมีเพศสัมพันธ์ตามปกติ และสามารถแพร่เชื้อไปสู่คู่เพศสัมพันธ์ได้หากไม่ใช้ถุงยางอนามัย ดังนั้น ผู้มารับบริการ ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทุกรายถือว่ามีพฤติกรรมเสี่ยงจึงมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีโดย ไม่รู้ตัว จึงควรได้รับบริการให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ควรตรวจ Anti HIV ร่วมกับ VDRL, HBsAg, Anti HBs และ Anti HCV เนื่องจากในระยะ 1 เดือนแรกหลังจากติดเชื้อเอชไอวี อาจยังไม่สามารถตรวจพบ การติดเชื้อเอชไอวีจากการตรวจ Anti HIV ได้ ผู้มารับบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่ผลการตรวจ Anti HIV เป็นลบ จำเป็นต้องได้รับการปรึกษาเพื่อปรับลดพฤติกรรมเสี่ยง และนัดตรวจ Anti HIV ซ้ำ อีกครั้งในอีก 1 เดือนข้างหน้า3 ในปัจจุบันแนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย3 ปี 2557 ได้ยึด หลักการให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเมื่อตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวี โดยไม่ต้องรอให้ภูมิต้านทานต่ำ (Test and Treat) และถือว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ เป็นวิธีการที่ป้องกันการแพร่ระบาดของการติดเชื้อเอชไอวีไปพร้อมกัน (Treatment as Prevention) ดังนั้นการส่งเสริมให้ผู้ติดเชื้อได้มีโอกาสเข้าถึงบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยเร็ว เพื่อให้มีโอกาสเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจึงเป็นสิ่งสำคัญเป็นอย่างยิ่ง บทบาทของ คลินิกบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ นอกเหนือจากการให้บริการปรึกษาและตรวจ เลือดหาการติดเชื้อเอชไอวี ในรูปแบบที่บุคลากรสุขภาพเป็นผู้เสนอบริการ (PITC) แก่ ผู้มา รับบริการโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทุกรายแล้ว ควรให้บริการปรึกษาและตรวจเลือด หาการติดเช้ือเอชไอวีแก่คู่เพศสัมพันธ์ทุกคนของผู้มารับบริการทุกราย โดยรูปแบบการให้ บริการ อาจให้บริการปรึกษารายบุคคลหรือเป็นคู่ ตามความเหมาะสมกับบริบทของผู้รับ บริการแต่ละราย แนวทางการให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ประกอบด้วย
1. การให้บริการปรึกษาก่อนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Pre-test counseling)การให้บริการปรึกษาก่อนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้มา รับบริการปรึกษามีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรคเอดส์ ระยะที่ยังตรวจไม่พบเชื้อ (window period) และสามารถประเมินพฤติกรรมเสี่ยง ระดับความเสี่ยง เพื่อการปรับลด พฤติกรรมเสี่ยงของตนเองได้อย่างเหมาะสม และเพื่อเตรียมความพร้อมในการตรวจหาการ ติดเชื้อเอชไอวีและการรับทราบผลการตรวจ 2. การให้บริการปรึกษาหลังการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Post-test counseling)สำหรับผู้มารับบริการที่ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ควรได้รับบริการปรึกษา หลังการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีเพื่อรับทราบสถานะการติดเชื้อ หากผลเลือดในครั้งนี้ ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ควรให้การปรึกษาที่เน้นการปรับลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อการป้องกัน ให้ผลเลือดเป็นลบตลอดไป และนัดมาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำในอีก 1 เดือนข้างหน้า หากพบว่าติดเชื้อเอชไอวี ควรให้การปรึกษาเพื่อช่วยให้ผู้รับบริการเข้าใจความหมายของ ผลการตรวจอย่างถูกต้อง สามารถปรับลดพฤติกรรมเสี่ยง กำหนดแนวทางในการลดและ ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี ลดปัญหาทางด้านจิตใจและอารมณ์ที่เกิดจากการทราบ ผลการตรวจ และให้การช่วยเหลือผู้รับบริการที่มีผลเลือดเป็นบวกให้สามารถปรับตัวกับ ภาวะการติดเชื้อได้อย่างเหมาะสม สามารถวางแผนแก้ไขปัญหาต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นตามมา รวมทั้งการให้การปรึกษาเพื่อส่งตัวเข้าสู่ระบบบริการรักษาพยาบาลตามสิทธิ์การรักษาโดยเร็ว เพื่อการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสมต่อไป 3. การให้บริการปรึกษาต่อเนื่อง (Ongoing counseling)การให้การปรึกษาหลังตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี โดยส่วนใหญ่จะมีประเด็นและ ปัญหาต่างๆ ที่จำเป็นมากมาย ซึ่งผู้ให้การปรึกษาควรจัดให้มีบริการปรึกษาต่อเนื่องตาม ลำดับความสำคัญของปัญหาในผู้รับบริการแต่ละราย โดยทำการนัดหมายเป็นระยะตาม ความเหมาะสม ซึ่งประเด็นและปัญหาต่างๆ ได้แก่
1. หนองใน (GONORRHEA)1. หนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (Uncomplicated gonorrhea)1.1 หนองในที่อวัยวะเพศและทวารหนัก การรักษา ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ 1. เนื่องจากพบการติดเชื้อโรคหนองในเทียมประมาณ 1 ใน 3 ของ ผู้ป่วยโรคหนองใน3 ดังนั้นในการรักษาหนองใน จึงให้รักษาหนองใน เทียมร่วมด้วย (ดูหัวข้อการรักษาหนองในเทียม) ซึ่งการให้ยารักษา หนองในเทียมด้วยการรับประทาน azithromycin 1 gm จะสามารถ เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาหนองในให้ดีขึ้น2 2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา แนะนำให้ใช้ ceftriaxone รักษา หนองในเป็นอันดับแรก หากไม่มีจึงพิจารณาใช้ยาลำดับถัดไป2 3. กรณีแพ้ยา cephalosporin พิจารณาให้ azithromycin 2 gm กิน ครั้งเดียว (ได้ผลกับหนองในที่อวัยวะเพศที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน)1 1.2 หนองในที่ช่องคอ (ทอนซิลและฟาริงซ์)
1.3 หนองในเยื่อบุตาผู้ใหญ่
หมายเหตุ ควรล้างตาให้สะอาดด้วยน้ำเกลือปลอดเชื้อ (sterile NSS) ทุกชั่วโมง จนกว่าหนองจะแห้ง5 หากผู้ป่วยมีอาการไม่ดีขึ้น ให้ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ 1.4 การติดเชื้อในเด็ก 1.4.1 หนองในที่ช่องคอ อวัยวะเพศ และทวารหนัก2 ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ ภาวะหนองในในเด็กควรคำนึงถึงการถูกล่วงละเมิดทางเพศ2 1.4.2 หนองในเยื่อบุตาทารกและเด็ก ควรรับทารกและเด็ก ไว้รักษาในโรงพยาบาลและรักษาด้วยยา
1.4.3 ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นหนองในขณะคลอด ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นหนองในขณะคลอดมีความเสี่ยงต่อการติด เชื้อหนองในสูงและยังไม่มีอาการ เนื่องจากอาจอยู่ในระยะฟักตัวของโรค ควรพิจารณา ให้การรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากมารดา9
หมายเหตุ สำหรับการรักษาหนองใน ในทารกและเด็ก 1. Ceftriaxone ควรให้ด้วยความระมัดระวังในทารกที่มีอาการ ตัวเหลือง (hyperbillirubinemia) หรือคลอดก่อนกำหนด (prematurity) อาจพิจารณาใช้ cefotaxime 100 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือเข้าเส้นครั้งเดียวแทน11 2. แนะนำให้ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นหนองในขณะคลอด ตรวจหา การติดเชื้อหนองใน และเชื้อคลามิเดีย (Chlamydia trachomatis) ที่อวัยวะเพศ และเยื่อบุตา ร่วมด้วย2 2. หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อน (Complicated gonorrhea)2.1. หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ (Local complicated gonorrhea) เช่น Bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis, paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis เป็นต้น1
หมายเหตุ 1. กรณีที่มี Bartholin’s abscess ให้ drain หนองออกและควรทำ marsupialization เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ 2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา แนะนำให้รักษาผู้ที่มีลูกอัณฑะอักเสบ เฉียบพลันดังนี้2
2.2 หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อนแพร่กระจาย (Disseminated gonococcal infection) ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
กรณีแพ้ cephalosporin พิจารณาปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ หรือพิจารณาให้
2. หนองในเทียม (NONGONOCOCCAL URETHRITIS/NON GONOCOCCAL CERVICITIS)การรักษา ในประเทศไทยแนะนำให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ 1. กรณีผู้ป่วยชายที่รักษาครบตามกำหนดแล้วยังไม่หาย (recurrent and persistent urethritis) ควรคำนึงถึงการติดเชื้อดังต่อไปนี้ กรณีคำนึงถึงการติดเชื้อ Mycoplasma genitalium แนะนำให้ รักษาด้วยยาอย่างใดอย่างหนึ่ง1
กรณีคำนึงถึงการติดเชื้อ Ureaplasma urealyticum แนะนำ ให้รักษาด้วยยาดังต่อไปนี้5
กรณีคำนึงถึงการติดเชื้อ Trichomonas vaginalis แนะนำให้ รักษาด้วยยาอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้1
2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ใช้ยา doxycycline และ erythromycin นาน 7 วัน นอกจากนี้ยังแนะนำยาทางเลือกอื่นๆ ได้แก่1
3. หากให้การรักษาผู้ป่วยดังข้างต้นไม่หาย ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ 4. Erythromycin base ไม่ทนต่อกรดในกระเพาะอาหารจึงมีการ พัฒนายาให้อยู่ในรูปแบบ enteric-coated (erythromycin stearate)6 5. งดมีเพศสัมพันธ์หลังได้รับยา azithromycin 1 gm เป็นระยะเวลา 7 วัน ในกรณีได้รับยาอื่นให้งดมีเพศสัมพันธ์จนกระทั่งได้ยารักษาจนครบ1 หนองในเทียมในเด็กการรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่
3. ซิฟิลิส (SYPHILIS)1. ซิฟิลิสระยะแรก (ต้น) (early syphilis) แบ่งออกเป็น 3 ระยะโรค และระยะแฝงซึ่งคั่นระหว่างระยะที่ 2 กับระยะที่ 3
การรักษา
กรณีแพ้ยา Penicillin ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
2. ซิฟิลิสช่วงปลาย (Late syphilis) ได้แก่
การรักษา
กรณีแพ้ยา Penicillin ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
ซิฟิลิสระบบประสาท (Neurosyphilis) การรักษา
หมายเหตุ - ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาแนะน าให้ใช้ยาขนาด 18–24 ล้านหน่วย/วัน ฉีดเข้า เส้นโดยแบ่งฉีด 3–4 ล้านหน่วย ทุก 4 ชั่วโมง หรือ continuous infusion นาน 10–14 วัน - ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะน าให้เพิ่มการรักษาด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้าม สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ติดต่อกัน หลังจากให้ยารักษาซิฟิลิส ระบบประสาทครบ 2-4 เพื่อให้ระยะเวลาของการรักษานานเท่ากับการรักษาซิฟิลิสระยะหลัง - กรณีที่ผู้ป่วยติอเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ให้รักษาเหมือนผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี กรณีแพ้ penicillin ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ มีข้อมูลในวงจำกัดว่าสามารถใช้ยา ceftriaxone 2 g ฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้น วันละครั้ง นาน 10–14 วัน แต่ต้องระมัดระวังเพราะมีโอกาสแพ้ยาข้ามกลุ่ม (cross-reaction) ระหว่างยานี้กับยา penicillin ได้ 3. ซิฟิลิสในหญิงมีครรภ์ (syphilis in pregnancy)การรักษา ให้รักษาตามระยะของซิฟิลิสเหมือนผู้ป่วยทั่วไป ซิฟิลิสในหญิงมีครรภ์ที่แพ้ Penicillin พิจารณา penicillin desensitization หากทำไม่ได้ให้ใช้
4. ซิฟิลิสแต่กำเนิด (Congenital syphilis)ทารกควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และควรได้รับการตรวจน้้ำไขสันหลัง (ตรวจวัดปริมาณเซลล์เม็ดเลือด โปรตีน และ VDRL) ตรวจนับเม็ดเลือด (complete blood count, CBC) VDRL (โดยเฉพาะถ้ามี titer ในเลือดสูงกว่าแม่) TPHA, FTA-ABS, film long bone ก่อนรักษาเพื่อเป็นพ้ืนฐานในการติดตามผล การรักษา
กรณีมารดาตรวจพบซิฟิลิสขณะตั้งครรภ์และได้รับการรักษาครบแต่อาจมีปัญหาในการติดตามดูแลทารก ให้รักษาทารก ดังนี้
ผู้มารับบริการที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสทุกราย ควรพิจารณาตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี ข้อบ่งชี้ว่าการรักษาซิฟิลิสล้มเหลว
ข้อควรปฏิบัติก่อนการรักษาซ้ำ
4. แผลริมอ่อน (CHANCROID)การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ 1. หญิงมีครรภ์ หญิงในระยะให้นมบุตรหรือผู้ป่วยเด็กท่ีมีอายุต่ ากว่า 18 ปี ไม่ควรใช้ ofloxacin, ciprofloxacin ในกรณีหญิงมีครรภ์ให้ใช้ ceftriaxone หรือ erythromycin stearate 2. กรณีท่ีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ ไม่ว่าจะมีหนองหรือไม่ก็ตาม ควรให้ยาฉีด หรือยากินชนิดใช้ครั้งเดียว ต่อด้วยยา
3. กรณีท่ีต่อมน้ าเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน (bubo) ควรเจาะดูด หนองออก โดยใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรใช้วิธีผ่าหนองออกเหมือนฝีทั่วไป เพราะจะ ท าให้รอยแผลท่ีเกิดจากการผ่าหายช้า 4. องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาแนะน าให้ใช้ยา
5. ยาอ่ืนๆ ท่ีแนะน าได้แก่ azithromycin 1 g กินครั้งเดียว ขณะท้องว่าง* และก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง (* หมายถึง ไม่รับประทานสิ่งใดเลย ยกเว้นน้ าเปล่านาน 2 ชั่วโมง) 6. ถ้ารักษาไม่หายอาจเป็นโรคอื่น เช่น Behcet’s disease, atypical herpes,immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS ) ควรปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ 7. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย แผลอาจหายช้าและต้องใช้เวลานานข้ึน ควรใช้ยา erythromycin stearate 5. กามโรคของต่อมและท่อน้ าเหลือง/ฝีมะม่วง (LYMPHOGRANULOMA VENEREUM/BUBO/LGV)การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่
หมายเหตุ 1. หญิงมีครรภ์ หรือหญิงในระยะให้นมบุตร ไม่ควรใช้ doxycycline, tetracycline ให้ใช้ erythromycin stearate 2. กรณีท่ีต่อมน้ าเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน (bubo) ควรเจาะดูด หนองออก โดยใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรใช้วิธีผ่าหนองออกเหมือนฝีทั่วไป เพราะจะ ท าให้รอยแผลท่ีเกิดจากการผ่าหายช้า 3. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาให้ใช้ยา doxycycline หรือ erythromycin ในขนาด เดียวกันกับข้างต้น นาน 21 วัน 4. องค์การอนามัยโลกให้ใช้นานกว่า 14 วัน หากผู้ป่วยมารับรักษาเม่ือโรคมีอาการมาก 3 5. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 1-2,4 6. เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก (ANOGENITAL HERPES)การรักษา 1. ผู้ป่วยติดเชื้อครั้งแรก (first clinical episode) ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
กรณีอาการรุนแรงมากข้ึน จ าเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย
หมายเหตุ 1. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ยานาน 7-10 วัน หรือนานจนกว่าแผลจะหาย 2. องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ใช้
2. ผู้ป่วยเกิดโรคซ้ำ (recurrence) 2.1. ไม่จำเป็นต้องรักษา เพราะส่วนมากหายเองได้ ยกเว้นผู้ป่วยท่ีติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย 2.2. acyclovir cream ทาวันละ 5 ครั้ง จะได้ผลดีในรายท่ีใช้เมื่อเริ่มมีอาการ(prodrome) 2.3. กรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือเป็นแต่ละครั้งอาการยาวนานให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ใช้
3. ผู้ป่วยที่เป็นโรคซ้ำบ่อยๆ (6 ครั้งหรือมากกว่าต่อปี) ให้พิจารณาให้ยาส าหรับป้องกัน การกลับเป็นซ้ำ (suppressive treatment) โดยกินยาอย่างต่อเนื่องอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
หมายเหตุ - หลังจากกินยาอย่างต่อเนื่องนาน 1 ปี ควรได้รับการประเมิน/การปรึกษากับแพทย์ผู้รักษา - valacyclovir 500 mg กินวันละครั้งได้ผลน้อยกว่า valacyclovir และ acyclovir ขนาดข้างต้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ท่ีเป็นเริมซ ้ามากกว่าเท่ากับ 10 ครั้งต่อปี 4. หญิงมีครรภ์ ควรให้แพทย์พิจารณาเป็นรายๆ ไป และในกรณีใกล้คลอดควรปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ หมายเหตุ 1.ควรให้ NSS หรือ 3% boric acid ประคบแผลนาน 15 นาที วันละ 4 ครั้ง เพื่อลด อาการแสบ ระคายเคือง และท าให้แผลหายเร็วข้ึน 2.กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย อาการอาจรุนแรงและหายช้าต้องเพิ่มขนาดของยาและระยะเวลาการรักษาให้นานข้ึนจนแผลหาย 7. พยาธิช่องคลอด (VAGINAL TRICHOMONIASIS)การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่
หมายเหตุ 1. แนะนำผู้ป่วย/ติดเช้ือไม่ให้ดื่มเครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์ระหว่างการรักษารวมถึง 24 ชั่วโมง หลังกินยา metronidazole และ 72 ชั่วโมง หลังกินยา tinidazole เน่ืองจากอาจทำให้เกิดอาการ disalfiram - like reaction 2. องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้ใช้ยา metronidazole ในหญิงมีครรภ์ไตรมาสแรก 3. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาให้ใช้ metronidazole ได้ในหญิงตั้งครรภ์ทุกไตรมาส แต่ไม่แนะนำให้ใช้ tinidazole เนื่องจากไม่ทราบความปลอดภัยของยา 4. ทางเลือกอื่นในการกินยา metronidazole และ tinidazole คือ
5. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย จากการศึกษาพบว่า การให้ยา metronidazole 2 g กินครั้งเดียวได้ผลน้อยกว่าการให้ยา 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน 8. เชื้อราช่องคลอด (VAGINAL CANDIDIASIS)การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก่
หมายเหตุ 1. หญิงมีครรภ์หรือหญิงในระยะให้นมบุตรห้ามใช้ยากิน ให้ใช้ยาสอดช่องคลอดและยาทา1 2. กรณีท่ีมีการอักเสบของช่องคลอดหรืออวัยวะเพศชายให้ใช้ topical antifungal cream เช่น clotrimazone cream ทาบางๆ วันละ 2 ครั้ง จนหาย1 3. ไม่ควรใช้ยากินในผู้ป่วยท่ีมีการทำงานของตับผิดปกติหรือมีประวัติเป็นโรคตับอักเสบ1 4. สำหรับพนักงานบริการแนะนำให้รักษาโดยใช้ยากิน ไม่ควรรักษาโดยใช้ยาสอดช่องคลอด เน่ืองจากอาจทำให้ไม่สะดวกในการทำงาน 5. ถ้ารักษาไม่หายให้พบแพทย์ผู้เช่ียวชาญ 6. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 9.โรคติดเชื้อแบคทีเรียลวาจิโนซีส/ ช่องคลอดอักเสบจากแบคทีเรียผสม (BACTERIAL VAGINOSIS)การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งได้แก
หมายเหตุ 1. แนะนำผู้ป่วย/ติดเช้ือไม่ให้ดื่มเครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์ระหว่างการรักษารวมถึง 24 ชั่วโมง หลังกินยา metronidazole 3-4 และ 72 ชั่วโมง หลังกินยา tinidazole 4 เน่ืองจากอาจทำให้เกิดอาการ disalfiram - like reaction 2. กรณีผู้ป่วยแพ้ยา metronidazole ให้ใช้ clindamycin 1 3. องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้ใช้ยา metronidazole ในหญิงมีครรภ์ไตรมาสแรก3 4. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาให้ใช้ metronidazole ได้ในหญิงตั้งครรภ์ทุกไตรมาส แต่ไม่แนะนำให้ใช้ tinidazole เน่ืองจากไม่ทราบความปลอดภัยของยา2,4 5. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาให้ tinidazole เป็นยาทางเลือก2 โดยใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
6. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 10.อุ้งเชิงกรานอักเสบ / ปีกมดลูกอักเสบ (PELVIC INFLAMMATORY DISEASE, PID)การรักษา รักษาแบบผู้ป่วยหนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
หมายเหตุ 1. การรักษาดังกล่าวเหมาะส าหรับผู้ป่วยท่ีมีความรุนแรงของโรคน้อยถึงปานกลาง4 2. แนะนำผู้ป่วยไม่ให้ด่ืมเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ขณะกินยารวมถึง 24 ชั่วโมง หลังกินยา metronidazole dose สุดท้าย เนื่องจาก อาจทให้เกิดอาการ disalfiram - like reaction 3. หากรักษาแล้วผู้ป่วยอาการไม่ดีข้ึน จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญ1 4. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา แนะนำว่าจะกินหรือไม่กิน metronidazole ก็ได้2,4 5. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 1-2,4 11.หูดอวัยวะเพศและ/หรือทวารหนัก (ANOGENITAL WART) /หูดหงอนไก่ (CONDYLOMA ACUMINATA)การรักษา 1. ให้ทายาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่
วิธีทายา
2. กรณีที่มีหูดขนาดใหญ่ หรือรักษาด้วยวิธีข้างต้นไม่ได้ผล ให้รักษาด้วยวิธีดังต่อไปนี้
หมายเหตุ 1. องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาให้ใช้ podophyllin 10–25 % 2-4 2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกาไม่ใช้ podophyllin รักษาหูดภายในช่องคลอดและบริเวณทวารหนัก แต่ใช้การจ้ีด้วยความเย็น (cryotherapy) โดยใช้ liquid nitrogen หรือ จ้ีด้วยTCA จ านวนน้อยๆ ปล่อยให้แห้ง กรณีท่ีทา TCA มากไป ให้ใช้แป้งหรือโซเดียมไบคาร์บอเนตขจัด กรดส่วนเกินออก 2-4 3. หูดท่ีปากท่อปัสสาวะให้ใช้การจ้ีด้วยความเย็น (cryotherapy) หรือ podophyllin 2-4 4. ผู้ป่วยและผู้สัมผัสโรคหญิงควรตรวจมะเร็งปากมดลูก ตามคำแนะนำของแพทย์ 5. พิจารณาการตรวจคัดกรองมะเร็งทวารหนักในชายติดเช้ือเอชไอวีท่ีใช้ทวารหนักรับการสอดใส่อวัยวะเพศ2 6. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วยให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 1-2,4 อย่างไรก็ตามในผู้ท่ีติดเช้ือเอชไอวีหรือในผู้ท่ีมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หูดอาจมีจำนวนมากและ/หรือ ขนาดใหญ่ ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีนักและมีโอกาสกลับเป็นซ้ำบ่อย ในกรณีดังกล่าวให้ พบแพทย์ผู้เช่ียวชาญ 2,4 12.หูดข้าวสุก (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)การรักษา ใช้เข็มฉีดยาสะกิดบริเวณตุ่ม แล้วบีบเนื้อหูดสีขาวท่ีอยู่ภายในออกให้หมด (อาจใช้ forcreps ปลายแหลมช่วย) แล้วแต้มบริเวณท่ีสะกิดด้วยน้ำยา povidone iodine หรือ phenol หากหูดข้าวสุกเม็ดเล็กมาก ให้จ้ีด้วย trichloroacetic acid วิธีรักษาอ่ืนๆ เช่น จ้ีด้วยไฟฟ้า (โดยใช้ยาชาชนิดทาเฉพาะท่ีผิวหนัง ซ่ึงเป็นส่วนผสม ของ lidocaine และ prilocaine (Emla) ทาปิดไว้ 1 ชั่วโมง) แต่ต้องตั้งไฟให้อ่อน จะได้ไม่ทำลาย เน้ือเยื่อจนลึกเกินความจำเป็น13 ในกรณีท่ีการรักษาด้วยวิธีข้างต้นไม่ได้ผล อาจใช้วิธีต่อไปนี้ อย่างใดอย่างหนึ่ง
หมายเหตุ 1. หูดข้าวสุกในผู้ป่วยท่ีภาวะภูมิคุ้มกันปกติมักหายเองใน 6 - 9 เดือน การรักษาทำเพื่อป้องกันการแพร่กระจายสู่ผู้อ่ืนและตนเอง 2. กรณีท่ีพบหูดข้าวสุกจำนวนมากและพบนอกบริเวณอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ ให้แนะนำผู้ป่วยตรวจเลือดเพ่ือหาการติดเช้ือเอชไอวี 3. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี แต่ต้องระวังการติดเช้ือเอชไอวีจากเลือดผู้ป่วยหรือรักษาด้วย cryotherapy ถ้าไม่หายให้พบแพทย์ ผู้เช่ียวชาญ 13.หิด (SCABIES)การรักษา ให้ผู้ป่วยอาบน้ำ เช็ดตัวจนแห้ง แล้วทายาบางๆให้ทั่วทุกส่วนของร่างกายแต่ระดับคอ ลงมาจนถึงปลายเท้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนท่ีเป็นซอกอับทั้งหลายรวมทั้งผิวหนังส่วนท่ีเป็น ปกติด้วย ท้ิงไว้ทั้งคืน (12 ชั่วโมง) แล้วจึงอาบน้ำล้างออกในตอนเช้า โดยใช้ยาอย่างใดอย่าง หนึ่งได้แก่
หมายเหตุ 1. ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการคันมาก อาจให้กิน antihistamine ร่วมด้วย ถ้ายังมีตุ่มคัน เหลืออยู่ให้ใช้ mild topical steroid เช่น triamcinolone 0.1%, betamethasone 0.1% เป็นต้น ทาวันละ 2 ครั้ง จนกว่าจะหาย 1 2. ควรทำความสะอาดเครื่องนุ่งห่มและเครื่องนอน4 ด้วยน้ าร้อนหรือนำไปตากแดด 1 3. องค์การอนามัยโลก3 และศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา2,4 แนะนำให้ทายา gammabenzene hexachloride นาน 8 ชั่วโมง จึงล้างออก 4. ห้ามใช้ ivermectin ในหญิงมีครรภ์หรือหญิงให้นมบุตร เด็กน้ำหนักน้อยกว่า 15 kg2,4 5. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี ยกเว้นถ้ามีอาการและมีรอยโรคมากให้พบแพทย์ผู้เช่ียวชาญ1-2,4 14.โลน (PEDICULOSIS PUBIS)การรักษา
หมายเหตุ 1. ผู้ป่วยบางราย เมื่อหายจากโรคแล้ว อาจมีตุ่ม คันหลงเหลืออยู่เป็นเวลานาน ให้ใช้ยา mild to moderate steroid cream เช่น triamcinolone 0.1%, betamethasone 0.1% cream แต้มท่ีตุ่ม วันละ 2 ครั้ง จนกว่าจะหาย 2. ควรทำความสะอาดเครื่องนุ่มห่มและเครื่องนอน ด้วยน้ำร้อนหรือนำไปตากแดด 3. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา แนะนำยาทางเลือก ivermectin 250 μg /น้ำหนักตัว 1 kg กินครั้งเดียว และรับประทานซ้ในขนาดเดียวกันภายใน 2 สัปดาห์ 2,4 4. กรณีท่ีผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีร่วมด้วย ให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยไม่ติดเช้ือเอชไอวี 1-2,4 หลักเกณฑ์ในการติดตามผู้ป่วย/ติดเชื้อมารับการตรวจภายหลังการรักษาในการติดตามผู้ป่วย/ติดเช้ือมารับการตรวจภายหลังการรักษา โปรดดูรายละเอียดของการติดตามในหมายเหตุหน้า 42 ร่วมด้วย 1. หนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (Uncomplicated gonorrhea) ครั้งที่ 1 7 วัน หลังจากวันที่รับการรักษา เพื่อทำการตรวจ Gram stain, culture ซ้ำ ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันที่รักษา พร้อมทั้งตรวจเลือดซ้ำเพื่อค้นหาโรค ซิฟิลิส และให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี หนองในที่มีภาวะแทรกซ้อน (Complicated gonorrhea)6 ครั้งที่ 1 ในวันรุ่งขึ้น เพื่อฉีดยาซ้ำ ครั้งที่ 2 7 วัน หลังฉีดยาซ้ำหรือวันรุ่งขึ้นหากอาการยังไม่ดีขึ้น ครั้งที่ 3 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา พร้อมทั้งตรวจเลือดซ้พเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิสและให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในกรณีที่ไม่มาติดตามใน 3 เดือน หากมารับบริการอีกภายในหนึ่งปี ให้ตรวจหา โรค หนองในและซิฟิลิสซ้ำ เนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อซ้ำสูง 2. หนองในเทียม (nongonococcoal urethrltis, nongonococcal cervitltis) ครั้งที่ 1 2 สัปดาห์ หลังจากวันที่รับการรักษาเพื่อทำการตรวจ urethral Gram stain ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษาพร้อมทั้งตรวจเลือดซ้ำเพื่อค้นหาโรค ซิฟิลิสและให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี 3. แผลริมอ่อน เริม และแผลอวัยวะเพศอื่นๆ (genital ulcers) ครั้งที่ 1 7 วัน หลังจากวันที่รับการรักษา เพื่อติดตามดูอาการและรอยโรค ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา พร้อมทั้งตรวจเลือดซ้ำเพื่อค้นหา ซิฟิลิส2 และให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี2,3,5 4. กามโรคของต่อมและท่อน ้าเหลือง (lymphogranuloma venereum, LGV) ครั้งที่ 1 3 สัปดาห์ หลังจากวันที่รับการรักษาเพื่อดูอาการ4 ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา พร้อมทั้งตรวจเลือดซ้ำเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิสและให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี4 5. ซิฟิลิส 5.1 ซิฟิลิสช่วงต้น (Early syphilis) ครั้งที่ 1 1 เดือน หลังจากวันที่ได้รับการรักษา
ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันที่ได้รับการรักษา
ครั้งต่อไป เดือนท่ี 6, 12 และ 24
หมายเหตุ 1. ในผู้ที่ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ แนะนำให้ตรวจ VDRL หรือ RPR ต่อไป อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 2. กรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี นัดตรวจเลือดด้วยวิธี VDRLหรือ RPR เดือนท่ี 3, 6, 9, 12 และ 24 หลังการรักษา (เนื่องจากอัตราการรักษาล้มเหลวค่อนข้างสูง และเพื่อเฝ้าระวังอาการ ของซิฟิลิสระบบประสาท) 5.2 ซิฟิลิสช่วงปลาย (Late syphilis) เช่นเดียวกับซิฟิลิสช่วงต้น 6. ผู้ป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อื่นๆ ครั้งที่ 1 7 วัน หลังจากวันท่ีรับการรักษา1 ครั้งที่ 2 3 เดือน หลังจากวันท่ีรับการรักษา พร้อมทั้งตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิสและแนะนำให้ตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวี 7. ผู้มารับบริการหญิงที่เป็นหูดอวัยวะเพศ/ทวารหนัก (หูดหงอนไก่) หรือเป็นผู้สัมผัสโรค ควรแนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) ปีละครั้งหรือตามคำแนะนำแพทย์ หมายเหตุ 1. ตรวจครั้งท่ี 1 หลังจากวันท่ีรับการรักษา เพื่อติดตามผลการรักษา ตรวจหาว่ามีการติด เช้ือซ้ำ/ใหม่ อาการ/รอยโรคหายไป ดีข้ึนหรือแย่ลง มีอาการหรือพบรอยโรคอื่นหรือไม่ สอบถาม เรื่องการรักษาคู่เพศสัมพันธ์ ประเมินพฤติกรรมเส่ียง ให้การปรึกษาต่อเนื่องเพื่อการปรับเปล่ียนพฤติกรรม และฟังผลการตรวจอื่นๆเช่น ผลเลือดซิฟิลิส เอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ผลการเพาะ เช้ือหนองใน หนองในเทียม เป็นต้น 2. ตรวจ 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา เพ่ือตรวจหาการติดเชื้อซ้ำ/ใหม่ (อาจติดโรคจากคู่เพศสัมพันธ์ท่ียังไม่ได้รับการรักษา) สอบถามเร่ืองการรักษาคู่เพศสัมพันธ์ ประเมินพฤติกรรมเส่ียง ให้การปรึกษาต่อเนื่องเพ่ือการปรับเปล่ียนพฤติกรรม และเพ่ือค้นหาโรคท่ีพ้น ระยะท่ียังตรวจไม่พบเช้ือ (window period) แล้ว ได้แก่ การติดเช้ือเอชไอวีและโรคซิฟิลิส วิธีรักษาอาการแพ้ยาอย่างเฉียบพลัน (ANAPHYLAXIS)อาการแพ้ยาอย่างเฉียบพลัน (anaphylaxis) จะสังเกตได้จากมีอาการของลมพิษ angioedema หายใจลำบาก หายใจขัดมีเสียง ความดันโลหิตต่ำ จาม มีน้ำมูก บวมรอบตา คัน ฯลฯ ให้เริ่มการรักษาทันที วิธีปฏิบัติ 1.ประเมินและแก้ไขเรื่องทางเดินหายใจ, การหายใจ, ระบบการไหลเวียนของโลหิต พร้อมกับการให้ยา 2.ให้ยา epinephrine (1:1000) 0.01 มิลลิลิตร(ml.)/กิโลกรัม(kg.) ขนาดยาท่ีให้ในผู้ใหญ่โดยทั่วไปคือ 0.3 - 0.5 ml. ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยาครั้งแรก สามารถให้ซ้ำได้ทุก 5 -15 นาที วิธีบริหารยา ปัจจุบันแนะนำวิธีท่ีให้ผลการรักษาดีท่ีสุดให้ฉีด epinephrine เข้ากล้ามเน้ือบริเวณหน้าขา (anterolateral thigh) ซ่ึงเป็นวิธีและตำแหน่งให้ยาท่ีได้ระดับยาสูงกว่า และเร็วกว่าการฉีดใต้ผิวหนังและการฉีดท่ีแขน ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก หรือในผู้ท่ีมีความดันโลหิตต่ำมากและไม่ตอบสนองต่อการให้ยาเข้ากล้าม อาจจำเป็นต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำ กรณีที่ให้ยาทางหลอดเลือดดำ ขนาดยา epinephrine ในผู้ใหญ่คือ 1-4 ไมโครกรัม (μg.)/นาที ในเด็ก คือ 0.1 μg/kg./นาที การเตรียมยา ในผู้ใหญ่ให้ใช้ epinephrine (1 : 1000) 1 ml. เจือจางด้วย 5% D/W 250 ml. จะได้ epinephrine 4 μg/ml. โดยให้ในอัตรา 15-60 ml./ชั่วโมง จะได้ ยา 1-4 μg/นาที |