การร กษาแบบเฝ าคอย expectant management ในสตร ท ม ภาวะรกเกาะต ำ

ลักษณะเด่นทางคลินิก : การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสียงหัวใจทารก มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อม ๆ กับ ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (color ultrasound จะเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ) และมี fetal distress หรือเสียชีวิต ตรวจเลือดในช่องคลอดพิสูจน์เป็นของทารก การตรวจรกหลังคลอดจะพบมีรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก

แนวทางการรักษา

• ต้องนึกถึงภาวะ vasa previa เสมอ ในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝด และทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy)
• ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าท้องทำคลอด
• ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันทีโดย
• ใช้คีมดึง (forcep extraction) ถ้าทำได้
• ผ่าท้องทำคลอด
• ปล่อยให้คลอดเอง (spontaneous delivery) ถ้าเด็กตายแล้ว

ภาคผนวก

ความหมาย

APH การตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหล้ง 20-22 สัปดาห์ (พ้นระยะแท้ง)

ความสำคัญ

APH เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่สำคัญอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก อาจจำเป็นต้องให้ทารกคลอดก่อนกำหนดและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มสูงขึ้นอย่างน้อย 4 เท่า อาจเป็นสาเหตุให้มารดาเสียชีวิตได้ และยังทำให้มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้บ่อยขึ้นอีกด้วย

อุบัติการณ์

โดยทั่วไปพบได้ประมาณ ร้อยละ 3-5 ของการคลอด

สาเหตุ

แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ และไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes และ non-obstetric causes) การพยากรณ์โรคแตกต่างกัน โดยรวมแล้วในกลุ่มที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์จะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมากกว่า

กลุ่มที่ 1 สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes) ได้แก่

1. รกเกาะต่ำ (placenta previa)
2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
   • สองภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการตกเลือดก่อนคลอดที่พบได้ค่อนข้างบ่อย
3. มดลูกแตก (rupture of the uterus)
4. การแตกของ vasa previa
5. การแตกของ marginal sinus บางตำราจัดไว้เป็นรกลอกตัวก่อนกำหนดชนิดหนึ่ง
6. Excessive bloody show
7. Placenta membranacea
8. Placenta circumvallata

กลุ่มที่ 2 Non-obstetric causesได้แก่

1. การแตกของเส้นเลือดขอดบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอด
2. Polyp หรือ erosion ที่ปากมดลูก
3. ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ
4. การฉีกขาดหรือเป็นแผลที่ปากมดลูก หรือผนังช่องคลอด
5. มะเร็งปากมดลูก
6. โรคเลือด
7. ไม่ทราบสาเหตุ

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ความหมาย

รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติ หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด (ในช่วงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ถือว่าเป็นขั้นตอนของการแท้ง) รกอาจลอกตัวเพียงบางส่วน (partial) หรือลอกตัวทั้งหมด (total) ก็ได้

ความสำคัญ

เพิ่มอัตราการตายของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายรุนแรง ซึ่งมีภาวะ fetal distress และเกิด consumptive coagulopathy นอกจากนั้นสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดและโตช้าในครรภ์(1)

อุบัติการณ์

พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-1 และนับเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของการตกเลือดก่อนคลอด(2;3)

สาเหตุและเหตุชวนให้เกิด

สาเหตุที่แท้จริง ไม่ทราบ แต่มีเหตุชวนให้เกิดดังต่อไปนี้(4) :-

1. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์(5) : อุบัติการประมาณร้อยละ 24 ในผู้ป่วย eclampsia ร้อยละ10 ในรายความดันโลหิตสูงเรื้อรัง และร้อยละ 2-.3 preeclampsia
2. การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ : เช่น ครรภ์แฝด(3;6) ครรภ์แฝดน้ำที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็ว
3. อันตรายบาดเจ็บต่อมดลูก เช่น แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)(7) หัตถการหมุนกลับตัวเด็กทางหน้าท้อง (external cephalic version) หรือเจาะเลือดสายสะดือทารก (cordocentesis)
4. น้ำคร่ำแตกในครรภ์ก่อนกำหนด(8;9)
5. ความผิดปกติเรื้อรังที่รก พบว่าทารกที่โตช้าและคลอดก่อนกำหนดเกิดขึ้นได้บ่อยในรายที่สุดท้ายมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(10;11)
6. ภาวะ thrombophillia เช่น factor V Leiden mutation(12)
7. สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง เช่น แอลกอฮอล์ และบุหรี่(13;14) โคเคน(15)
8. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity) พบบ่อยขึ้นในครรภ์หลัง(16)
9. มีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน มีโอกาสเป็นซ้ำสูงถึงประมาณร้อยละ 10(4)

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่อาศัยลักษณะทางคลินิก ซึ่งมีลักษณะคลาสสิคคือ เลือดออกทางช่องคลอด (แต่มักไม่สัมพันธ์กับอาการช็อคที่รุนแรง) มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง อาจกดเจ็บ การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยสนับสนุนในบางราย คือเห็นเลือดหลังรกหรือ chorion ประมาณร้อยละ 80(17) แต่บทบาทสำคัญคือช่วยแยกภาวะรกเกาะต่ำได้อย่างดี

รกเกาะต่ำ

ความหมาย :

รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ ซึ่งแบ่งได้ 4 ชนิด หรือระดับ(18) คือ

1. Low-lying placenta หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรกอยู่ที่ lower segment และห่างจาก internal os อย่างน้อย 2 ซม. (วัดโดยอัลตราซาวด์)(19)
2. Marginal placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะใกล้ internal os แต่ไม่คลุม os โดยที่ส่วนต่ำสุดของชายรกห่างจาก os ไม่ถึง 2 ซม.
3. Partial placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
4. Complet placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรคลุมปิด internal os ทั้งหมด

อุบัติการ :

ประมาณ 1:200 ของการคลอด

ปัจจัยส่งเสริม

1. อายุมารดาเกิน 40 ปี(20)
2. ประวัติเคยเป็นในครรภ์ก่อน (โอกาสเป็นซ้ำร้อยละ 4-8(21))
3. ครรภ์หลัง (พบได้ร้อยละ 5 ในครรภ์ที่ 5 ขึ้นไป เทียบกับ 0.2 ในครรภ์แรก)(21)
4. การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน(22;23) พบได้ร้อยละ 10 ในรายที่ผ่าตัดคลอดเกิน 4 ครั้ง(22)
5. การขูดมดลูกมาก่อน(23)
6. การสูบบุหรี่มาก ๆ(24)
7. รกแผ่กว้างผิดปกติ เช่น placenta membranacea และรกในครรภ์แฝด

การวินิจฉัย

อาศัยลักษณะทางคลินิกชี้นำ (มักไม่เจ็บครรภ์ เลือดออกครั้งต่อไปรุนแรงขึ้น หัวเด็กไม่ลง ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง) และยืนยันด้วยอัลตราซาวด์ทางซึ่งมีถูกต้องมากกว่าร้อยละ 95(25;26) อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีความปลอดภัย มีความถูกต้องมากกว่าทางหน้าท้อง(27)

การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แน่นอน แต่ต้องทำการตรวจในห้องผ่าตัดโดยเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันทีที่วินิจฉัย ซึ่งเรียกการตรวจแบบนี้ว่า double setup และจะทำเมื่อตัดสินใจให้การรักษาแบบ active เนื่องจากการตรวจภายในแม้จะไม่รุนแรงแต่สามารถทำให้เกิดการตกเลือดมากได้ ในรายที่ทราบตำแหน่งรกเกาะแล้วจะไม่มีความจำเป็นต้องการตรวจ double set up