ทำำ ให้้เกิิดความเข้้าใจธรรมชาติิการเกิิดโรค การกระจายโรค ตััวกำำหนดหรืือสาเหตุุ ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อ การเกิิดโรค การเฝ้้าระวััง การระบาด การสอบสวนโรค การป้้องกัันควบคุุมโรค การวััดทางระบาดวิิทยา การคััดกรองโรค อนามััยชุุมชน ตลอดจนการประยุุกต์์แนวคิิดทางระบาดวิิทยาในงานเวชระเบีียน ในปััจจุบัุันการเกิิดโรคระบาดพบได้้บ่่อยขึ้้�น ส่่งผลกระทบต่่อสุุขภาพประชาชนในวงกว้้าง ทั้้�งการแพทย์์และสาธารณสุุข นัักศึึกษาเวชระเบีียน ซึ่่�งเป็็นบุุคลากรทางการแพทย์์ จำำ เป็็นต้้องมีี ความรู้้�ความเข้้าใจระบาดวิิทยา เพื่่�อรัับมืือกัับสถานการณ์์การเกิิดโรค ร่่วมมืือในทีีมสหวิิชาชีีพใน การป้้องกัันควบคุุมโรค ตลอดจนการวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ข้้อมููล ด้้วยการวััดทางระบาดวิิทยา นำำเสนอข้้อมููลอัันเป็็นประโยชน์์ต่่อองค์์การต่่อไป ผู้้�เขีียนหวัังเป็็นอย่่างยิ่่�งว่่า หนัังสืือเล่่มนี้้�จะเป็็นประโยชน์์ในการอ่่านประกอบการเรีียน การสอน ในรายวิิชาหลัักระบาดวิิทยา สำำหรัับนัักศึึกษาวิิทยาศาสตรบััณฑิิต สาขาวิิชาเวชระเบีียน และผู้้�สนใจทั่่ว�ไป ผู้้�เขีียนขอขอบคุุณอาจารย์์นายแพทย์์ ดร. ฐากููร ฐิิติิเศรษฐ์์ ที่่�ได้้กรุุณาให้้คำำแนะนำำ ตรวจความถููกต้้องครบถ้้วนของเนื้้�อหา รองศาสตราจารย์์ ดร. สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์ ภาควิิชาสัังคมศาสตร์์ คณะสัังคมศาสตร์์และมนุุษยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยมหิิดล คำ�นำ� 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) สารบัญ บทที่่� 1 ความหมายและขอบเขตระบาดวิิทยา คำำนำำ สารบััญ สารบััญตาราง บทนำำ บรรณานุุกรม ดััชนีี Index ประวััติิผู้้�เขีียน 3 4 5 7 9 17 31 41 65 73 87 101 115 125 139 142 144 146 บทที่่� 3 การเฝ้้าระวัังโรค บทที่่� 5 การป้้องกัันควบคุุมโรค บทที่่� 9 การศึึกษาอนามััยชุุมชน บทที่่� 7 รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา บทที่่� 2 ธรรมชาติิการเกิิดโรค บทที่่� 4 การสอบสวนโรค บทที่่� 6 การวััดทางระบาดวิิทยา บทที่่� 10 บทวิิเคราะห์์การประยุุกต์์ระบาดวิิทยาในงานเวชระเบีียน บทที่่� 8 การประเมิินเครื่่�องมืือทดสอบคััดกรองโรค หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 5 สารบัญตาราง ตารางที่่� 1 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยด้วยโรคโ ้ ปลิิโอ จำำ�แนกตามอายุุ เพศ และภาค พ.ศ. 2519 ประเทศไทย ตารางที่่� 2 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับบริิการ 5 อัันดัับแรก จำำ�แนกตามผู้้�ป่่วยนอก ผู้้�ป่่วย ใน หััตถการ และเสีียชีีวิิต โรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�ง ตารางที่่� 3 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยหนััก (Intensive Care Unit; ICU) 5 อัันดัับแรก ปีี 2560 - 2563 ของโรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�ง ตารางที่่� 4 การประเมิินความถููกต้้องของเครื่่�องมืือ (ตามแนวทางปฏิิบััติิการ สรุุปวิินิิจฉััยโรค และการให้้รหััสโรค ของ สปสช.) จากการทบทวน แฟ้้มเวชระเบีียน กัับการสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่าย ในผู้้�ป่่วยเบาหวาน ตารางที่่� 5 วิิเคราะห์์ความสอดคล้้องของการให้้รหััสโรคเบาหวาน ของผู้้�ให้้รหััสโรค 2 คน ตารางที่่� 6 ความสอดคล้้องของการสรุปสาุเหตุุการตายต้้นกำำ�เนิดิ (Underlying Cause of Death) ในหนัังสืือรัับรองการตาย (ทร.4/1) และใบสรุปุจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่่วย (Discharge Summary) 129 131 132 135 137 136 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 7 ปััจจุุบััน ศาสตร์์ทางระบาดวิิทยา เป็็นสิ่่�งสำำ�คััญและจำำ�เป็็นสำำ�หรัับบุุคลากรทางการแพทย์์และสาธารณสุุข เนื่่�องจากองค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยาสามารถนำำ�ไปประยุุกต์์ใช้้ได้้ทั้้�งในการปฎิิบััติิงานประจำำ� และงานวิจัิัย ตั้้�งแต่่ ขั้้�นตอนการเก็็บข้้อมููล การรวบรวมข้้อมููล อย่่างเป็็นระบบและต่่อเนื่่�อง การนำำ�ข้้อมููลมาวิิเคราะห์์การกระจาย ของข้้อมููล ตามเวลา สถานที่่� บุุคคล ทำำ�ให้้ทราบสถานการณ์์โรค การพยากรณ์์โรคล่่วงหน้้า และการวิิเคราะห์์ หาความสััมพัันธ์์กัับปััจจััยเสี่่�ยง สาเหตุุการเกิิดโรค การป่่วย การตาย ปััญหาสาธารณสุุขทั้้�งโรคติิดต่่อ และโรค ไม่่ติิดต่่อ ซึ่่�งในปััจจุุบัันมีีโรคระบาด โรคอุุบััติิใหม่่ โรคอุุบััติิซ้ำำ�� เกิิดขึ้้�นบ่่อยครั้้�ง บุุคลากรทางการแพทย์์ และสาธารณสุุข จำำ�เป็็นต้้องมีีความรู้้�ความเข้้าใจในธรรมชาติิการเกิิดโรค การเฝ้้าระวัังโรค การสอบสวนโรค และการป้้องกัันควบคุุมโรค เป็็นต้้น หนัังสืือหลัักระบาดวิิทยา สำำ�หรัับนัักศึึกษาเวชระเบีียน เล่่มนี้้�ได้้นำำ�เสนอองค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยาพื้้�นฐาน และการประยุุกต์์ระบาดวิิทยาในงานเวชระเบีียน พร้้อมทั้้�งยกตััวอย่่างงานวิจัิัยทางด้้านเวชระเบีียน และงานวิิจััย ทางการแพทย์์และสาธารณสุุข เพื่่�อให้้เข้้าใจการออกแบบวิิจััยทางด้้านระบาดวิิทยา โดยกำำ�หนดเนื้้�อหา ในแต่่ละบท ดัังนี้้� บทที่่� 1 เป็็นการกล่า่วถึึงความหมาย และขอบเขตระบาดวิิทยา ตลอดจนการนำำ�ระบาดวิิทยาไปใช้้ในทางการแพทย์์ และสาธารณสุุข บทที่่� 2 ธรรมชาติิการเกิิดโรค จะกล่่าวถึึงหััวข้้อเกี่่�ยวกัับองค์์ประกอบทางระบาดวิิทยา ที่ ่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์กััน ระหว่า่งสิ่่�งที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค (Agent) คนที่มีีภููมิ ่� ิไวรัับ (Susceptible Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) ที่่�เอื้้�อต่่อ การเกิิดโรค และการแพร่่เชื้้�อจากแหล่่งแพร่่เชื้้�อสู่่คน ธรรมชาติขิองการเกิดิโรค ห่่วงโซ่่ของการติิดเชื้้�อ การเกิดิโรค และการนำำ�ไปใช้้ทางสาธารณสุขุ บทที่่� 3 การเฝ้้าระวัังโรค เป็็นการกล่่าวถึึงขั้้�นตอนการเฝ้้าระวัังโรค เริ่่�มจากการติิดตาม สัังเกต พิินิิจพิิจารณา ลัักษณะการเปลี่่�ยนแปลงของการเกิิด การกระจายของ โรคหรืือปััญหาสาธารณสุุข รวมทั้้�งปััจจััยที่ ่�มีีผลต่่อการ เปลี่่�ยนแปลงนั้้�น ๆ อย่่างต่่อเนื่่�อง ด้วยกระบวนก้ ารที่่�เป็็นระบบ ประกอบด้้วย การรวบรวม เรีียบเรีียง วิิเคราะห์์ แปลผล และการกระจายข้อ้มููลข่า่วสารสู่่ผู้้�ใช้้ประโยชน์์ เพื่่�อการวางแผน กำำ�หนดนโยบาย การปฏิิบััติิงาน และการ ประเมิินมาตรการควบคุุมป้้องกัันโรค บทที่่� 4 การสอบสวนโรคเป็็นการกล่่าวถึึงขั้้�นตอนการสอบสวนโรค อย่่างละเอีียด มีีการยกตััวอย่่าง การเฝ้้าระวัังและสอบสวนโรคระบาดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ในประเทศไทย บทที่่� 5 การป้้องกัันควบคุุมโรค เป็็นการกล่า่วถึึงการป้้องกัันโรค ตั้้�งแต่ก่่ ่อนเกิดิโรค ระยะเกิดิโรค และหลัังเกิดิโรค เพื่่�อให้้ประชาชนมีีสุุขภาพดีีลดปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค บทนำ 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) บทที่่� 6 การวัดัทางระบาดวิิทยา เป็็นการกล่า่วถึึงวิธีีิการวัดัทางระบาดวิิทยาสถิติิทางการแพทย์์และสาธารณสุขุ ที่ ่� สำำ�คััญ ได้้แก่่ การวััดการเกิิดโรคในชุุมชน (อััตราอุุบััติิการณ์์ อััตราความชุุก) การวััดเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์กัับ ปััจจััยเสี่่�ยงและการวัดผลัการกระทบที่่�เกิิดขึ้้�นกัับชุุมชน บทที่่� 7 รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา เป็็นการกล่า่วถึึงรููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา เช่่น การศึึกษา ไปข้้างหน้้า (Cohort Study) การศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) การศึึกษาภาคตัดขัวาง (Cross-Sectional Study) และการศึึกษาเชิิงทดลอง (Experimental Study) บทที่่� 8 การประเมิินเครื่่�องมืือทดสอบคััดกรองโรค เป็็นการกล่่าวถึึงความแม่่นตรงหรืือความถููกต้้อง (Validity of Test) ได้้แก่่ ความไว (Sensitivity) ความจำำ�เพาะ (Specificity) และความแม่่นตรง (Accuracy) ตลอดจนความเที่่�ยงหรืือความเชื่่�อถืือได้้ (Reliability or Precision) ของเครื่่�องมืือทดสอบ บทที่่� 9 การศึึกษาอนามััยชุุมชน เป็็นการกล่่าวถึึงการประเมิินปััญหาสาธารณสุุขของชุุมชน การจััดลำำ�ดัับ ความสำำ�คััญของปััญหา เพื่่�อดำำ�เนิินการแก้้ไขปััญหาและพััฒนาสุขุภาพอนามััยของประชาชน บทที่่� 10 บทวิิเคราะห์์ การประยุุกต์์ระบาดวิิทยาในงานเวชระเบีียน เป็็นการนำำ�องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา แนวคิิดและมุุมมองทางระบาดวิิทยา มาประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน เนื้้�อหาแบ่่งเป็็น 2 ส่่วนที่่�เป็็นองค์์ความรู้้� ระบาดวิิทยา และส่่วนที่ ่� นำำ�มาประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน ในด้้านงานเวชสถิิติิ งานตรวจสอบความถููกต้้อง ของข้้อมููลเวชระเบีียน และการเฝ้้าระวัังป้้องกัันโรค หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 9 บทที่ 1 ความหมาย และขอบเขตระบาดว�ทยา หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 11 ความหมาย ระบาดวิิทยา เป็็นคำำ�มาจากภาษากรีีก Epi แปลว่่า On, Upon (บน) Demos แปลว่า่ People (ประชากร) Logos แปลว่า่ Study (การศึึกษา) เป็็นการศึึกษาปััจจััยต่่าง ๆ ในประชากร เป็็นการศึึกษาเกี่่�ยวกัับการกระจาย (Distribution) และตััวกำำ�หนด (Determinants) (Timmreck, 1994; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006; Bouter, Zeegers & Li, 2023) ด้้านสุุขภาพที่ ่� สััมพัันธ์์กัับเหตุุการณ์์ที่ ่�มีีความเฉพาะของประชากร การนำำ�ผล การศึึกษาไปประยุุกต์์ใช้้ในการควบคุุมปััญหาสุุขภาพ และการสาธารณสุุข การศึึกษาทางระบาดวิิทยาครอบคลุุม ทั้้�งโรคติิดต่่อ โรคไม่ติ่ ิดต่่อ โรคเรื้้�อรััง การบาดเจ็็บ อนามััยแม่่และเด็็ก อาชีีวอนามััย อนามััยสิ่่�งแวดล้้อม พฤติิกรรม ที่ ่� สััมพัันธ์์กัับสุุขภาพสุุขภาวะ เช่่น การออกกำำ�ลัังกาย การคาดเข็็มขััดนิิรภััย เป็็นต้้น ตลอดจนชีีวโมเลกุุล ในการตรวจความเสี่่�ยงการเกิิดโรคทางพัันธุ์์กรรม การศึึกษาระบาดวิิทยา (Timmreck, 1994) เป็็นวิิทยาศาสตร์สาขาหนึ่์ ่�งที่มีีวิ่� ธีีิการทางวิิทยาศาตร์์ในการค้้นหา คำำ�ตอบ โดยใช้้การเก็็บรวบรวมข้้อมููล การวิิเคราะห์์ข้้อมููล และการแปลผลข้้อมููลที่่�เป็็นระบบ ปราศจากอคติิ วิธีีิการทางระบาดวิิทยาเบื้้�องต้้นที่่�ใช้้การสัังเกตการณ์์อย่า่งระมัดัระวััง และมีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ เพื่่�อให้้การประเมิินผล มีีความเที่่�ยงตรง เช่่น จำำ�นวนผู้้�ป่่วย ที่่�เป็็นโรคในบางพื้้�นที่่�ในช่่วงใดช่่วงหนึ่่�ง หรืือความถี่ ่� ของคนที่ ่� สััมผััสกัับ ปััจจััยเสี่่�ยงที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค ต่่างจากคนไม่่สััมผััสกัับปััจจััยเสี่่�ยง อย่่างไรก็็ตาม ระบาดวิิทยา นอกจากจะนำำ�มาใช้้ ในทางวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์และสาธารณสุุขแล้้ว ยัังรวมถึึงงานทางชีวีสถิิติิและข้้อมููล ชีวีวิิทยา เศรษฐกิจิสัังคม และพฤติิกรรมศาสตร์์ นัักระบาดวิิทยา และแพทย์์ ตระหนัักถึึงการเกิิดโรค การป้้องกัันและการควบคุุมโรค แต่่ต่่างกัันที่่�แพทย์์ มองในเรื่่�องสุุขภาพรายบุุคคล แต่่นัักระบาดวิิทยา มองเรื่่�องสุุขภาพของคนในชุุมชนหรืือประชากร เช่่น ผู้้�ป่่วย โรคอุุจจาระร่่วง แพทย์์จะเน้้นในเรื่่�องการรัักษา และดููแลรายบุุคคล นัักระบาดวิิทยา จะเน้้นการสััมผััสกัับ ปััจจััยเสี่่�ยงและแหล่่งที่่�เป็็นสาเหตุุการเจ็็บป่่วย จำำ�นวนคนที่่�อาจสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยงคล้้าย ๆ กััน โอกาสแพร่่เชื้้�อ ในชุุมชน การให้้สิ่่�งทดลองเพื่่�อป้้องกัันโรค หรืือป้้องกัันการเกิิดโรคซ้ำำ�� ความหมายและขอบเขตระบาดวิทยา บทที่ 1 12 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การกระจายโรค (Distribution) ตััวกำำ หนด (Determinants) ขอบเขตระบาดวิิทยา ระบาดวิิทยา ศึึกษาความถี่่� (Frequency) และรููปแบบ (Pattern) ของการเกิิดเหตุุการณ์์ทางสุุขภาพ ในประชากร ความถี่่� (Frequency) ไม่่ได้้ศึึกษาเพีียงจำำ�นวนผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นโรคในประชากรเท่่านั้้�น แต่่ศึึกษา ความสััมพัันธ์์ของจำำ�นวนต่่อขนาดของประชากร เช่่น การหาอััตราที่่�ใช้้เปรีียบเทีียบการเกิิดโรคในกลุ่่มประชากร ที่ต่ ่� า่งกััน รููปแบบ (Pattern) ศึึกษาการเกิดิโรคตามเวลาสถานที่่� และบุุคคลรููปแบบการกระจายตามเวลา (Time) เป็็นปีี ฤดููกาล สััปดาห์์ วััน ชั่่�วโมง เปรีียบเทีียบแต่่ละช่่วงเวลา ซึ่่�งอาจมีีอิิทธิิพลต่่อการเกิิดโรค หรืือการบาดเจ็็บ ที่่�เกิดขึ้้ ิ �น สถานที่่� (Place) ความแตกต่า่งชุุมชนเมืือง ชุุมชนชนบท สถานที่ทำ ่� ำ�งาน หรืือโรงเรีียน และบุุคคล (Person) ลัักษณะบุุคคลเป็็นปััจจััยทางประชากรที่่�อาจมีีความสััมพัันธ์์กัับความเสี่่�ยงที่ ่� จะทำำ�ให้้เจ็็บป่่วย บาดเจ็็บ หรืือพิิการ เช่่น อายุุ เพศ สถานภาพสมรส เชื้้�อชาติิ ศาสนา การศึึกษา อาชีีพ รายได้้ เป็็นต้้น ยเสี่่�ยงคล้้าย ๆ กััน โอกาส แพร่่เชื้้�อในชุุมชน การให้้สิ่่�งทดลองเพื่่�อป้้องกัันโรค หรืือป้้องกัันการเกิดิโรคซ้ำำ�� ระบาดวิิทยาศึึกษาตััวกำำ�หนด เพื่่�อหาสาเหตุุและปัจจัั ัยที่มีีอิ่� ิทธิิพลต่่อการเกิดิโรค และปััญหาสุขุภาพ นัักระบาด วิิทยา มองว่่าการเจ็็บป่่วยไม่่เกิิดขึ้้�นโดยสุ่่ม แต่่เกิิดขึ้้�นจากการมีีปััจจััยเสี่่�ยง หรืือตััวกำำ�หนดที่ ่�มีีอยู่่ในแต่่ละคน การค้้นหาตััวกำำ�หนดด้้วยวิิธีีการศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์ ทำำ�ไมถึึงเกิดิเหตุุการณ์์นั้้�น และเกิดิเหตุุการณ์์นั้้�น ได้้อย่่างไร อััตราการเกิิดโรคในแต่่ละคนที่ ่�มีีลัักษณะประชากร กรรมพัันธุ์์ การสร้้างภููมิิต้้านทาน พฤติิกรรม การสััมผััสสิ่่�งแวดล้้อมหรืือปััจจััยเสี่่�ยงแตกต่่างกััน การค้้นพบที่ ่�มีีหลัักฐานเพีียงพอ เพื่่�อการป้้องกัันควบคุุมโรค และการสาธารณสุุขได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ งานทางระบาดวิิทยาในการสาธารณสุุข แบ่่งเป็็น 6 งาน ได้้แก่่ การเฝ้้าระวัังทางสาธารณสุุข การสอบสวนโรค การศึึกษาวิิเคราะห์์ การประเมิินผล การเชื่่�อมโยง และการพััฒนานโยบาย (Centers for Disease Control and Prevention, 2012) 1. การเฝ้้าระวัังทางสาธารณสุุข (Public Health Surveillance)ต้้องทำำ�อย่า่งต่่อเนื่่�อง ตั้้�งแต่่การรวบรวม ข้้อมููลเป็็นระบบ วิิเคราะห์์ข้้มููล แปลผลข้อ้มููล และการเผยแพร่่ข้อ้มููลสุุขภาพเพื่่�อเป็็นแนวทางการตัดสิั ินใจปฏิิบััติิ การทางสาธารณสุุข รวมถึึงการเฝ้้าระวัังโรคติิดตามอย่่างต่่อเนื่่�องในชุุมชน จะทำำ�ให้้ได้้รููปแบบของการเกิิดโรค เพื่่�อการสอบสวนโรค ควบคุุม และป้้องกัันโรคได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ การรวบรวมข้้อมููลอย่่างเป็็นระบบ และประเมิินจากรายงานการป่่วย การตาย ข้้อมููลสุุขภาพอื่่�น ๆ และการเผยแพร่่ข้้อมููลที่่�แปลผลแล้้ว เพื่่�อการ ควบคุุมโรค และการตัดสิั ินใจทางสาธารณสุุข ความหมายและขอบเขตระบาดวิทยา 1 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 13 การเฝ้้าระวัังทางสาธารณสุขุทั้้�งโรคติิดต่่อ โรคไม่่ติิดต่่อ การบาดเจ็็บ โรคเรื้้�อรััง กรรมพัันธุ์์ โรคที่่�เกิิดจาก การประกอบอาชีพ แีละสิ่่�งแวดล้้อม พฤติิกรรมสุุขภาพ นัักระบาดวิิทยา จะต้้องออกแบบการเก็็บรวมรวมข้อ้มููล การจััดการข้้อมููล บรรยาย ทำำ�กราฟ แปลผลข้้อมููล เขีียนรายงาน และนำำ�เสนอรายงาน 2. การสอบสวนโรค (Field Investigation) จากการเฝ้้าระวัังข้้อมููลอย่่างต่่อเนื่่�องและเป็็นระบบ เช่่น รายงานผู้้�ป่่วยเฉพาะราย (Case Report) หรืือรายงานผู้้�ป่่วยเป็็นกลุ่่มก้้อน (Cluster Reports) ซึ่่�งเป็็นข้้อมููลใช้้ใน การสอบสวนโรค ดำำ�เนิินการโดยหน่่วยงานสาธารณสุุข การสอบสวนโรค อาจจะโทรศััพท์์ไปยัังสถานพยาบาลเพื่่�อยืืนยััน หาความชััดเจนในการรายงานผู้้�ป่่วย หรืืออาจลงภาคสนามสอบสวนโรค (Field Investigation) กรณีีต้้องการหาสาเหตุุการระบาด ค้้นหาผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่ได้้ รายงาน แต่่สามารถแพร่่กระจายโรคสู่่ผู้้�อื่่�นได้้ เช่่น - การสอบสวนโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ ค้้นหาผู้้�ป่่วย ผู้้�สััมผััส คู่่นอน เพื่่�อให้้การรัักษาป้้องกัันการ แพร่่กระจายเชื้้�อ - การสอบสวนการระบาดของการติดิเชื้้�อแบคทีีเรีีย (Escherichia coli O157:H7) จากการรัับประทาน เนื้้�อวััว หรืือรัับประทานน้ำำ��ผลไม้้ที่ป่� นเปื้้�อนเชื้้�อ การสอบสวนโรคจะช่่วยหาผู้้�สััมผัสกัับปัจจัั ัยเสี่่�ยง แหล่่งแพร่่กระจายเชื้้�อ หาวิิธีีการป้้องกัันควบคุุมโรค - การสอบสวนโรคไวรััสโคโรนาไวรััส (COVID-19) ค้้นหาผู้้�สััมผััส การค้้นหาเชิิงรุุก ลดปััจจััยเสี่่�ยง แหล่่งแพร่่กระจายเชื้้�อ หาวิิธีีการป้้องกัันควบคุุมโรค การสอบสวนโรค บางโรคเพื่่�อเรีียนรู้้�ธรรมชาติิการเกิิดโรค โดยใช้้ระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา ปััจจััยเสี่่�ยง ต่่อการเกิดิโรค เช่่น การระบาดของโรคทางเดิินหายใจเฉีียบพลัันรุุนแรง (Severe Acute Respiratory Syndrome; SAR) ในปีี 2003 การสอบสวนโรคเบื้้�องต้้น ทำำ�ให้้ทราบอาการทางคลิินิิกในการกำำ�หนดนิิยามผู้้�ป่่วย (Case Definition) ลัักษณะประชากรเสี่่�ยงตามเวลาสถานที่่� บุุคคล ทำำ�ให้้ทราบระบาดวิิทยาของโรค การแพร่่กระจายโรค ของเชื้้�อไวรััส และข้้อเสนอแนะในการแยกผู้้�ป่่วย (Isolation) และการกัักกััน (Quarantine) 3. การศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytic Studies) ข้้อมููลจากการเฝ้้าระวััง การสอบสวนโรค นำำ�มาศึึกษา เชิิงพรรณนา การกระจายโรคตามเวลา สถานที่่� บุุคคล แล้้วตั้้�งสมมติิฐานเกี่่�ยวกัับสาเหตุุการเกิิดโรค การแพร่่กระจายเชื้้�อ และศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ เปรีียบเทีียบ หรืือหาความสััมพัันธ์์ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค 4. การประเมิินผล (Evaluation) ทำำ�ได้้หลายรููปแบบ เช่่น ประเมิินวิิเคราะห์์กระบวนการ ประเมิินผลก ระทบ ประเมิินประสิิทธิิผล เช่่น ประเมิินประสิิทธิิผลโปรแกรมการให้้วััคซีีนของโรคที่ ่�ป้้องกัันด้้วยวััคซีีนในกลุ่่ม ประชากร ประเมิินผลระบบเฝ้้าระวัังโรค การตรวจจัับผู้้�ป่่วยและการระบาด 5. การเชื่่�อมโยง (Linkages) นัักระบาดวิิทยา เป็็นผู้้�นำำ� และทำำ�งานร่่วมกัันเป็็นทีีมสหวิิชาชีีพ เช่่น นัักวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ในการตรวจทางห้้องปฏิิบัติัิการ นัักสุขาภิุิบาลสิ่่�งแวดล้้อม สุขาภิุิบาลอาหาร แพทย์์ พยาบาล นัักวิชาิการควบคุุมโรค นัักคอมพิิวเตอร์์ เป็็นต้้น ซึ่่�งการสอบสวนการระบาด อาจต้้องอาศััยความร่่วมมืือหลายหน่่วยงาน ที่่�เกี่่�ยวข้อง เ้ช่่น กระทรวงสาธารณสุขุสถานพยาบาล โรงพยาบาลรััฐและเอกชน มหาวิิทยาลััย เป็็นต้้น 6. การพััฒนานโยบาย(Policy Development) การศึึกษาทางระบาดวิิทยา ทำำ�ให้้ทราบการกระจายโรค ความสััมพัันธ์์เชิิงเหตุผลุปัจจัั ัยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค นัักระบาดวิิทยาเป็็นผู้้�ที่่�เข้้าใจปััญหาสามารถพััฒนาแนวทางปฏิิบัติัิ และให้้ข้้อเสนอแนะนโยบายเชิิงกลยุุทธ์์ในการควบคุุมและป้้องกัันโรคได้้อย่่างเหมาะสม ความหมายและขอบเขตระบาดวิทยา 1 14 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การนำำระบาดวิิทยาไปใช้้ (Application) ช่่วยการตััดสิินใจ (Making Individual Decisions) ช่่วยเห็็นภาพทางคลิินิิกที่่สมบููรณ์์ (Completing the Clinical Picture) การประเมิินสุุขภาพชุุมชน (Assessing the Community’s Health) ระบาดวิิทยา ไม่่เพีียงแต่่ศึึกษาสุุขภาพในประชากร แต่่รวมถึึงการประยุุกต์์ความรู้้�มาศึึกษาปฏิิบััติิในชุุมชน ซึ่่�งทางการแพทย์์ และทางระบาดวิิทยาต้้องใช้้ทั้้�งศาสตร์์และศิลป์ิ ์ ในการวินิจิฉััยโรค และรัักษาผู้้�ป่่วยได้อ้ย่า่งเหมาะสม จะเห็็นได้้ว่่า แพทย์์ ต้้องใช้้ความรู้้�ทางการแพทย์์ ประสบการณ์์ การตััดสิินใจทางคลิินิิก และการเข้้าใจผู้้�ป่่วย เช่่น เดีียวกัับนัักระบาดวิิทยาจะใช้้วิิธีีการทางวิิทยาศาสตร์ทั้้ ์ �งระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา และระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์ ประสบการณ์์ ตััดสิินใจการระบาดของโรค วิินิิจฉััยสุุขภาพในชุุมชน นำำ�มาปฏิิบััติิการป้้องกััน และควบคุุมโรค ในชุุมชนได้้อย่่างเหมาะสม ข้้อมููลทางระบาดวิิทยาช่่วยในการตััดสิินใจทางสุุขภาพ เช่่น การศึึกษาทางระบาดวิิทยา พบว่า่ คนที่สูู ่� บบุุหรี่่� เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการเป็็นมะเร็็งปอด คนจึึงตัดสิั ินใจหยุุดสููบบุุหรี่่� หรืือการออกกำำ�ลัังกาย จะลดความเสี่่�ยงต่่อการ เกิิดโรคหััวใจ คนจึึงมีีพฤติิกรรมเดิินขึ้้�นบัันไดมากกว่่าขึ้้�นลิิฟต์์ หรืือการใช้้ถุุงยางอนามััย ลดความเสี่่�ยงต่่อการ ติิดเชื้้�อไวรััส เอช ไอ วีี (HIV) คนจึึงมีีพฤติิกรรมการใช้้ถุุงยางอนามััยเพิ่่�มขึ้้�น จากการสอบสวนโรค กรณีีเกิดิการระบาด นัักระบาดวิิทยาต้้องใช้้การตรวจทางห้้องปฏิิบัติัิการเพื่่�อการวินิจิฉััย ผู้้�ป่่วย ช่่วยทำำ�ให้้แพทย์์เข้้าใจอาการแสดงทางคลิินิิกและธรรมชาติขิองโรคได้้ชัดัเจนขึ้้�น เช่่น นัักระบาดวิิทยา แพทย์์ และนัักวิิจััยทั่่�วโลก ร่่วมมืือกัันศึึกษาการระบาดกรณีีเกิิดโรคทางเดิินหายใจเฉีียบพลัันรุุนแรง (Severe Acute Respiratory Syndrome; SAR) ทำำ�ให้้ทราบว่่าเป็็นโรคที่ ่�มีีสาเหตุุจากเชื้้�อไวรััสชนิิดใหม่่ เรีียกว่่าโคโรนาไวรััส (Coronavirus) ในประเทศจีีน สามารถบอกลัักษณะของโรค การเกิิดโรค การแพร่่กระจายของโรค นำำ�มา ซึ่่�งการป้้องกัันและควบคุุมโรคได้อ้ย่่างเหมาะสม วิิธีีการทางระบาดวิิทยา นำำ�มาใช้้ในการประเมิินสุุขภาพชุุมชน สำำ�นัักงานสาธารณสุุขเป็็นผู้้�รัับผิิดชอบในการ พััฒนานโยบาย และการประเมิินผล โดยใช้้ข้้อมููลทางระบาดวิิทยาเป็็นกรอบในการตััดสิินใจ ประเมิินสุุขภาพ ของประชากรหรืือชุุมชน ต้้องวิิเคราะห์์ จำำ�แนกตามคน สถานที่่� และเวลา (ระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา) อะไรคืือ ปััญหาสุุขภาพจริิงๆในชุุมชน เกิิดที่่�ไหน ประชากรกลุ่่มไหนที่่�เสี่่�ยงมาก ปััญหาไหนที่่�เพิ่่�มขึ้้�นหรืือลดลงต่่อเนื่่�อง การกระจายการเข้้าถึึงบริิการสาธารณสุุขอยู่่ในระดัับใด และรููปแบบเป็็นอย่่างไร อาจต้้องรวบรวมข้้อมููล และวิิเคราะห์์ข้้อมููลให้้ละเอีียด เพื่่�อประเมิินประสิิทธิิภาพ และประสิิทธิผลิการรัักษาพยาบาล ความหมายและขอบเขตระบาดวิทยา 1 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 15 การค้้นหาสาเหตุุ (Searching for Causes) บทสรุุป การศึึกษาวิิจััยทางระบาดวิิทยา เป็็นการค้้นหาปััจจััยเสี่่�ยงที่่�เป็็นสาเหตุทีุ่่�มีีผลต่่อการเกิดิโรค ซึ่่�งเหมาะกัับงาน สาธารณสุุข เน้้นการป้้องกัันและควบคุุมโรค เช่่น การหยุุดให้้วััคซีีนป้้องกัันโรคอุุจจาระร่่วงจากเชื้้�อโรต้้าไวรััส (Rotavirus) ในปีี ค.ศ.1999 หลัังจากศึึกษาทางระบาดวิิทยา พบว่า่เป็็นการเพิ่่�มปััจจััยเสี่่�ยงที่จ ่� ะเกิิดลำำ�ไส้้กลืืนกััน (Intussusception) ระบาดวิิทยาเป็็นการศึึกษาการกระจายโรค (Distribution) โดยใช้้วิิธีีการทางระบาดวิิทยาหาสาเหตุุของโรค หรืือปััญหาสุุขภาพนั้้�นเกิิดอะไร กัับใคร ที่่�ไหน เมื่่�อไร ทำำ�ไม และเกิิดได้้อย่่างไร นำำ�มาวิิเคราะห์์ตััวกำำ�หนด (Determinants) หาสาเหตุุ หาความสััมพัันธ์์กัับปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค เพื่่�อนำำ�มาป้้องกัันและควบคุุมโรค ขอบเขตงานระบาดวิิทยา ได้้แก่่ การเฝ้้าระวัังโรค (Surveillance) การสอบสวนโรคในภาคสนาม (Field investigation) การศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytic studies) การประเมิินผล (Evaluation) การเชื่่�อมโยง (Linkages) และพััฒนานโยบาย (Policy development) ความรู้้�ทางระบาดวิิทยามีีความสำำ�คััญทางการแพทย์์ และสาธารณสุุข ทำำ�ให้้เข้้าใจการเกิดิโรค การแพร่่กระจายโรค สาเหตุุ ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค เพื่่�อการป้้องกััน และควบคุุมโรค ซึ่่�งแต่่ละโรงพยาบาลในประเทศไทย ขอบเขตงานด้้านระบาดวิิทยา เป็็นส่่วนหนึ่่�งในหน่่วยงาน หรืือแผนกเวชกรรมสัังคม จะมีีนัักระบาดวิิทยาเป็็นผู้้�รัับผิิดชอบหลััก ซึ่่�งนัักเวชระเบีียน แม้้จะไม่่ได้้มีีบทบาทหลััก ในงานด้้านระบาดวิิทยาในโรงพยาบาล แต่่ก็็เป็็นบุุคลากรทางการแพทย์์และสาธารณสุุขที่ ่� สำำ�คััญ มีีบทบาทในการ ช่่วยเก็็บรวบรวมข้้อมููลประวััติิของผู้้�ป่่วยที่่�มารัับบริิการทางการแพทย์์อย่่างต่่อเนื่่�อง และบริิหารจััดการระบบ ฐานข้้อมููลผู้้�ป่่วย อัันจะเป็็นประโยชน์์ให้้นัักระบาดวิิทยานำำ�ข้้อมููลไปวิิเคราะห์์ได้อ้ย่่างถููกต้้อง และมีีประสิิทธิิภาพ ความหมายและขอบเขตระบาดวิทยา 1 16 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 17 บทที่ 2 ธรรมชาติการเกิดโรค 18 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 19 ธรรมชาติการเกิดโรค แนวคิิดการเกิิดโรคทางระบาดวิิทยา มองว่่าการเกิิดโรคและเหตุุการณ์์ทางสุุขภาพไม่่ได้้เกิิดโดยการสุ่่ม ในประชากร แต่ส่่ ่วนใหญ่่เกิดจาิกการปัจจัั ัยเสี่่�ยง คนบางคนมีีลัักษณะบางอย่า่งที่่�เสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรคมากกว่า่คนอื่่�น การจะเกิิดโรคใดๆ จะต้้องอาศััยปััจจััย 3 ประการที่ ่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์กัันระหว่่างสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) คนที่มีีภููมิ ่� ิไวรัับ (Susceptible Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) ที่่�เอื้้�อต่่อการแพร่่เชื้้�อจากแหล่่งแพร่่เชื้้�อสู่่คน เรีียกว่่า องค์์ประกอบทางระบาดวิิทยา 3 อย่่าง (Epidemiologic Triad) (สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช, 2529; ไพบููลย์์ โล่่ห์์สุุนทร; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006) ดัังนี้้� 1. สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) มีีทั้้�งที่่�เป็็นสิ่่�งมีีชีีวิิต และสิ่่�งไม่่มีีชีีวิิต 2. มนุุษย์์ (Host) แตกต่่างกัันไปตาม อายุุ เพศ เชื้้�อชาติิ ระดัับการศึึกษา ฐานะทางเศรษฐกิจิและสัังคม ฯลฯ มีีผลต่่อการเกิิดโรคมากหรืือน้้อย 3. สิ่่�งแวดล้้อม (Environment) สิ่่�งที่่�อยู่่รอบกายของมนุุษย์์ มีีได้้ทั้้�งสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่�มีีชีีวิิตและสิ่่�งแวดล้้อม ที่่�ไม่่มีีชีีวิิต ซึ่่�งจะช่่วยสนัับสนุุนหรืือส่่งเสริิมให้้เกิิดโรคมากหรืือน้้อยได้้เช่่นกััน ปฏิิกิิริิยาต่่อกัันระหว่่างสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) กัับสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) อยู่่ในระยะก่่อนเกิิด พยาธิิสภาพ (Prepathogenesis) เช่่น การมีีเชื้้�ออหิิวาตกโรคอยู่่ในน้ำำ�� การระเหยกลายเป็็นไอของสารพิิษปะปน อยู่่ในอากาศ การฟุ้้งกระจายของละอองที่ ่�มีีเชื้้�อวััณโรคปะปนอยู่่อากาศ ปฏิิกิิริิยาต่่อกัันของมนุุษย์์ (Host) กัับสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) อยู่่ในระยะก่่อนเกิิดพยาธิิสภาพ (Prepathogenesis) หรืือระยะเกิิดพยาธิิสภาพ (Pathogenesis) เป็็นระยะที่่�มนุุษย์์ (Host) มีีความสััมพัันธ์์กัับ Environment โดยยัังไม่่มีีสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) เข้้ามาเกี่่�ยวข้้อง เช่่น ความรู้้�สึึกร้้อน, หนาว เมื่่�ออาศััยอยู่่ใน สภาพสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่�มีีภููมิิอากาศแตกต่่างกัันบางคนร่่างกายอ่่อนแอ ก็็เกิิดความเจ็็บป่่วยได้้ เป็็นต้้น ปฏิิกิิริิยาต่่อกัันของสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) กัับมนุุษย์์ (Host) อยู่่ในระยะก่่อนเกิิดพยาธิิสภาพ (Prepathogenesis) หรืือระยะเกิดิพยาธิสิภาพ (Pathogenesis) เป็็นระยะที่่�มนุุษย์์ (Host) รัับเอาสิ่่�งที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค (Agent) เข้้าสู่่ร่่างกายแล้้วก่่อให้้เกิิดพยาธิิสภาพขึ้้�น อาจเป็็นในระยะก่่อนเกิิดอาการ (Pre-Clinical Stage) หรืือในระยะที่่�เกิิดอาการแล้้ว (Clinical Stage) เช่่น มีีการเปลี่่�ยนแปลงของระบบไหลเวีียนโลหิิต ภายหลัังจาก ที่ ่�มีีการติิดเชื้้�อแบคทีีเรีียในกระแสเลืือด (Septicemia) การมีีเม็็ดเลืือดขาวเพิ่่�มขึ้้�น หรืือมีีการสร้้างภููมิิคุ้้�มกััน โรคติิดเชื้้�อชนิิดนั้้�น ๆ บทที่ 2 20 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) แนวคิิดปฏิิกิิริิยาระหว่่างสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent), มนุุษย์์ (Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) เปรีียบกัับคาน น้ำำ��หนััก และจุุดหมุุน 1. ปััจจััย 3 ตััว สมดุุลกัันสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) น้ำำ��หนัักถ่่วงดุุลกัับมนุุษย์์ (Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) เป็็นจุดหมุุนอยู่่ตรงกลาง ไม่่เกิิดโรค ภาวะสมดุุลระหว่่างสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) มนุุษย์์ (Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) ในแง่่บุุคคล (Individual) หมายถึึง ภาวะที่่�เชื้้�อโรคและมนุุษย์์อยู่่ร่่วมกัันภายใต้้สิ่่�งแวดล้้อมหนึ่่�งอย่่างเป็็นปกติิ ไม่่มีีโรคเกิิดขึ้้�นในบุุคคลนั้้�น ในแง่่ของชุุมชน (Community) หมายถึึง ประชาชนที่่�อยู่่ในชุุมชนมีีสุุขภาพอนามััย ที่ ่�ดีี ไม่่มีีการระบาดหรืือการแพร่่กระจายของโรค (ไม่่ได้้หมายความว่่า ไม่่มีีผู้้�ป่่วยในชุุมชน แต่่การเกิิดโรคอยู่่ใน ระดัับปกติิ สามารถควบคุุมได้้) 2. สิ่่�งที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค (Agent) เปลี่่�ยนแปลงไป เช่่น จำำ�นวนสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) เพิ่่�มขึ้้�น หรืือการมีีสิ่่�ง ที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) ชนิิดใหม่่เกิิดขึ้้�น หรืือสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) ชนิิดเก่่า เกิดิการผ่่าเหล่่า (Mutation) ทำำ�ให้้เชื้้�อมีีความรุุนแรงมากขึ้้�น 3. มนุุษย์์ (Host) เปลี่่�ยนแปลงไป คนเสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรคมากขึ้้�น ได้้แก่่ การมีีเด็็กเล็็ก ๆ หรืือผู้้�สููงอายุุ อยู่่เป็็นจำำ�นวนมากในชุุนชน จะเสี่่�ยงต่่อการติดิเชื้้�อและเจ็็บป่่วยด้วยโรค ้ต่า่ง ๆ มากกว่า่กลุ่่มอายุอืุ่่�น หรืือคนมีีความรู้้� ด้้านการแพทย์์ ได้้รัับข้้อมููลข่่าวสารต่่างๆ ในการดููแลสุขุภาพของตนเองดีีขึ้้�น ทำำ�ให้้คนมีีอายุุขััยเฉลี่่�ยยาวนานขึ้้�น ทำำ�ให้้มีีความสููงอายุุเพิ่่�มมากขึ้้�น คนเหล่่านี้้�จะเสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรคต่่าง ๆ เช่่น โรคหััวใจ ความดัันโลหิิตสููง มะเร็็ง เบาหวาน ฯลฯ 4. สิ่่�งแวดล้้อม (Environment) เปลี่่�ยนแปลงไป เกิดิได้้ใน 2 กรณีีคืือ กรณีีที่่� 1 สิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� สนัับสนุุนให้้สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) มีีการเพิ่่�มมากขึ้้�น ผลคืือมีีมนุุษย์์ (Host) ป่่วยมากขึ้้�น กรณีีสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� สนัับสนุุนให้้สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) เพิ่่�มมากขึ้้�น - อากาศแห้้งแล้้งในฤดููร้้อน กัับการระบาดของโรคอุุจจาระร่่วงจากเชื้้�ออหิิวาตกโรค - ฝนตกชุุกในฤดููฝน กัับการระบาดของโรคไข้้เลืือดออก ไข้้สมองอัักเสบ หรืือไข้้มาลาเรีีย - สภาพสัังคมสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เปลี่่�ยนรููปแบบไปจากเกษตรกรรมสู่่อุุตสาหกรรม มีีโรงงานต่า่ง ๆ เพิ่่�มมากขึ้้�น ทำำ�ให้้เกิิดมลพิิษและของเสีียที่ ่�ปล่่อยจากโรงงานสู่่บรรยากาศ กรณีีที่่� 2 สิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� สนัับสนุุนให้้คนที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) เพิ่่�มมากขึ้้�น ผลคืือมีีการป่่วย เป็็นโรคมากขึ้้�น เช่่น การเกิดอุิุทกภััย วาตภััย ทำำ�ให้้ประชาชนขาดอาหาร ที่่�อยู่่อาศััย และปัจจัั ัยอื่่�น ๆ ที่่�จำำ�เป็็น ในการดำำ�รงชีพ ี กรณีีสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� สนัับสนุุนให้้คนที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) เพิ่่�มมากขึ้้�น - ภััยธรรมชาติิต่่างๆ ทำำ�ให้้เสีียสมดุุลของสิ่่�งแวดล้้อม มนุุษย์์ขาดปััจจััย 4 และสภาพร่่างกาย มีีความอ่่อนแอเพิ่่�มขึ้้�น จึึงเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค - ความเจริิญทางเศรษฐกิิจ เช่่น กรุุงเทพมหานคร ทำำ�ให้้ประชากรจากภาคต่่าง ๆ หลั่่�งไหลกัันเข้้ามา ประกอบอาชีีพในเมืืองหลวง จึึงเป็็นที่่�มาของการเกิิดโรคต่่าง ๆ เพิ่่�มขึ้้�น เช่่น โรคที่่�เกิิดจากการประกอบอาชีีพ อุุบััติิเหตุุ โรคเอดส์์ หรืือโรคจิิตโรคประสาท เป็็นต้้น ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 21 สิ่่งที่่ทำำ ให้้เกิิดโรค (Agent) 1. สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรคทางชีีวภาพ (Biological Agent) 1.1 เชื้้�อไวรััส (Virus) เช่่น โปลิิโอ หััด คางทููม ไข้้เลืือดออก เริิม เอชไอวีี 1.2 เชื้้�อริิคเคทเซีีย (Rickettsia) เช่่น โรคสครัับไทฟััส ไข้้รากสาดใหญ่่ 1.3 เชื้้�อแบคทีีเรีีย (Bacteria) เช่่น บาดทะยััก คอตีีบ ไทฟอยด์์ วััณโรค ซิิฟิิลิิส ฯลฯ 1.4 เชื้้�อโปรโตซััว (Protozoa) เช่่น โรคมาเลเรีีย 1.5 เมตาซััว (Metazoa) เช่่น โรคพยาธิิปากขอ พยาธิิตืืดหมูู พยาธิิตััวจี๊๊�ด ฯลฯ 1.6 แมลง (Arthropods) เช่่น โรคหิิด ต่่อ แตน หรืือแมลงป่่องต่่อย 1.7 เชื้้�อรา (Fungi) เช่่น ฮ่่องกงฟุุต กลาก เกลื้้�อน ฯลฯ 2. สิ่่�งที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรคทางเคมีี (Chemical Agent) เช่่น สารเคมีีภายนอกร่า่งกาย (Exogenous Chemical Agents) 2.1 สารเคมีีที่่�เป็็นพิิษ (Poison) อาจเป็็นสารเคมีีที่มีี่� อยู่่ในธรรมชาติิ เช่่น สารหนูู ตะกั่่�ว ปรอท ดีีบุุก ฯลฯ หรืือสารเคมีีที่่�มนุุษย์สั์ ังเคราะห์ขึ้้์ �น เช่่น ยาฆ่่าแมลงชนิดต่ิา่งๆ ผงชููรสส่่วนประกอบของสีทีาบ้้าน (Methyl Alcohol) ที่่�ใช้้ในอุุตสาหกรรม ฯลฯ 2.2 สิ่่�งระคายเคืือง (Irritants) เช่่น ผงซัักฟอก สบู่่ น้ำำ��ยาล้้างจานหรืือน้ำำ��ยาล้้างห้้องน้ำำ�� ซึ่่�งมีีผลก่่อให้้เกิิด อาการแพ้้ และระคายเคืืองต่่อเนื้้�อเยื่่�อผิิวหนัังบริิเวณที่ ่� สััมผััสถููก เป็็นแผลอัักเสบติิดเชื้้�อได้้ 2.3 สารที่ ่� ก่่อให้้เกิิดโรคภููมิิแพ้้ (Allergens) เช่่น เครื่่�องสำำ�อาง สบู่่ แชมพูู น้ำำ��ยาย้้อมผม ยาทาเล็็บ อาหารทะเล เกสรดอกไม้้ฝุ่่น หรืือยาบางชนิดิ เช่่น เพนนิซิิลิิน อาจก่่อให้้เกิดิอาการแพ้้อย่า่งรุุนแรง จนถึึงกัับช็็อกได้้ 2.4 ยารัักษาโรค (Drugs) เช่่น แอสไพริิน (Aspirin) มีีผลทำำ�ให้้เกิิดเลืือดออกในระบบทางเดิินอาหาร และกดไขกระดููก ทำำ�ให้้มีีการสร้้างเม็็ดเลืือดและเกล็็ดเลืือดลดลง ยาทาลิิโดไมด์์ (Thalidomide) ทำำ�ให้้เกิิด ความพิิการแต่่กำำ�เนิิดไม่่มีีแขนขา ยาเพรดนิิโซโลน (Prednisolone) ทำำ�ให้้มีีเลืือดออกในระบบทางเดิินอาหาร เกิิดอาการบวมทั้้�งตััวและภููมิิต้้านทานในร่่างกายลดลง น้ำำ��ตาลในกระแสเลืือดสููงกว่่าปกติิ ยาเตตราไซคลีีน (Tetracycline) มีีผลต่่อระบบทางเดิินอาหาร เกิดิอาการคลื่่�นไส้้ อาเจีียน ลำำ�ไส้้อัักเสบ ฯลฯ 2.5 มลพิิษ (Pollutants) มลพิิษในอากาศ (Air Pollutants) เช่่น ฝุ่่นละออง ก๊๊าซที่่�เป็็นพิิษ เช่่น ซััลเฟอร์์ไดออกไชด์์ ที่่�โรงงานผลิิตไฟฟ้้าแม่่เมาะ สารพิิษในน้ำำ�� (Water Pollutants) เช่่น ดีีดีีทีีจากการเกษตร ผงซัักฟอกจากบ้้านเรืือน สารพิิษจากโรงงานอุุตสาหกรรม และในดิิน (Soil Pollutants) เช่่น ยาฆ่่าแมลง ซึ่่�งเป็็น สารก่่อให้้เกิิดมะเร็็ง (Carcinogens) 3. สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรคทางกายภาพ (Physical Agent) ได้้แก่่ 3.1 แสง แสงจากดวงอาทิิตย์์ทำำ�ให้้เกิิดโรคมะเร็็งที่ ่� ผิิวหนััง แก้้วตาอัักเสบ (Keratitis) เสีียง เสีียงที่ ่� ดััง เกิินมาตรฐานขององค์์การอนามััยโลก คืือ เกิิน 85 เดซิิเบล ที่ทุ ่� ุกความถี่่�เมื่่�อสััมผัสันานกว่า่ 1 ชั่่�วโมง จะเป็็นอัันตราย ต่่อแก้้วหููของคน 3.2 ความร้้อน ความร้้อนจากแสงอาทิิตย์ทำ์ ำ�ให้้ร่า่งกายสููญเสียีน้ำำ��และเกลืือแร่่ เกิดิอาการวิิงเวีียนอ่่อนเพลีีย ตะคริิว เป็็นลมหมดสติิได้ (Heat Exhaustion) ก ้ ารที่ร่ ่� า่งกายได้้รัับความร้้อนสููง กลไกควบคุุมความร้้อนในร่า่งกาย สููญเสีียหน้้าที่่� เกิิดโรคลมแดด (Heat Stroke) การถููกไฟไหม้้ (Burn) หรืือน้ำำ��ร้้อนลวก ถ้้ามากกว่่า 20% ของพื้้�นที่ ่� ผิิวร่า่งกายจะช็็อก และถ้้าเกิิน 50% มัักถึึงแก่่กรรม ธรรมชาติการเกิดโรค 2 22 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 3.3 ความเย็็น โรคภููมิิแพ้้ (Allergy) เป็็นหวััดคััดจมููก น้ำำ��มููกไหล 3.4 รัังสีี เช่่น รัังสีีเอกซ์์ (X-ray) กดไขกระดููกทำำ�ให้้เกิิดโรคมะเร็็งโลหิิตขาว เกิิดโรคมะเร็็งของสมอง เป็็นหมััน ความพิิการแต่่กำำ�เนิดิ (Congenital Anomaly) โดยเฉพาะถ้้าแม่่ได้้รัับรัังสีีขณะตั้้�งครรภ์์ไตรมาสแรก 3.5 แรงกลไก ทำำ�ให้้เกิิดการบาดเจ็็บ (Injuries) เช่่น จากอุุบััติิเหตุุ การทำำ�ร้้ายร่่างกาย 4. สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรคทางสรีีรวิิทยา (ปััจจััยภายในตััวมนุุษย์์ที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค) เช่่น 4.1 ปััจจััยด้้านอาหาร การขาดสารอาหารที่่�จำำ�เป็็น เช่่น ขาดวิิตามิินเอ ทำำ�ให้้เกิิดโรคตาฟางกลางคืืน ขาดวิิตามิินบีี 1 ทำำ�ให้้เกิิดโรคเหน็็บชา ขาดวิิตามิินซีีทำำ�ให้้เกิิดโรคปากนกกระจอก หรืือ การได้้รัับสารอาหาร บางชนิดิมากเกิินไป เช่่น ไขมัันในเลืือดสููง ทำำ�ให้้เกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือด 4.2 ปัจจัั ัยด้้านพัันธุุกรรม การที่ ่�มีีความผิิดปกติิของยีีน (DNA) ก่่อให้้เกิิดโรคหรืือความเจ็็บป่่วยทางกาย ได้้หลาย ๆ โรค เช่่น ปััญญาอ่่อน (Down Syndrome) ความพิิการแต่่กำำ�เนิิด (Congenital Anomaly) เช่่น ตาบอดสีี เนื้้�องอกหรืือมะเร็็ง ปััจจุุบัันเชื่่�อว่่าบางส่่วนเกิิดจากความผิิดปกติิของดีีเอนเอ (DNA) อาจถ่่ายทอด ทางพัันธุุกรรม เช่่น มะเร็็งเต้้านม มัักพบในครอบครััวเดีียวกััน โรคเลืือดต่า่งๆ เช่่น ธาลัสซีี ัเมีีย (Thalasaemia) เป็็นต้้น 4.3 สารเคมีีภายในร่่างกาย (Endogenous Chemical Factors) ถ้้ามีีมากเกิินกว่า่ระดัับปกติิ ก่่อให้้เกิิด พิิษต่่อร่่างกาย เช่่น ไนโตรเจน มีีผลต่่อระบบทางเดิินอาหาร และระบบไหลเวีียนโลหิิต เกิดิโรคโลหิิตจาง ภาวะ โลหิิตเป็็นกรด (Acidosis) และตายจากภาวะไตวาย สารบิิลิิรููบิิน (Bilirubin) มีีผลต่่อระบบประสาท โดยเฉพาะ ในเด็็กแรกเกิิด ทำำ�ให้้ความจำำ�เสื่่�อมและปััญญาอ่่อน ฮอร์์โมน (Hormones) เช่่น ฮอร์์โมนจากต่่อมไธรอยด์์ ถ้้ามีีมากไปทำำ�ให้้เกิดิโรคคอหอยพอกเป็็นพิิษ (Hyperthyroidism) หรืือถ้้ามีีน้้อยไปตั้้�งแต่่ในวััยเด็็กก็ทำ็ ำ�ให้้เกิดิอาการ เตี้้�ยแคระ (Dwarfism) ฮอร์์โมนจากต่่อมใต้้สมอง (Pituitary) ทำำ�ให้้เกิิดโรคคนยัักษ์์ (Giantism) แอมโมเนีีย ทำำ�ให้้เกิดิอาการทางระบบประสาท หมดสติิและโคม่า่ เนื่่�องจากแอมโมเนีีย ไปทำำ�ลายเซลสมอง เกิดิอาการไตวายได้้ มนุุษย์์ (Host) คนที่่�ได้้รัับสิ่่�งที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค (Agent) จะเกิดผลคืื ิ อ ไม่่เกิดิโรคอะไรเลย หรืือเกิดิโรคแต่่ไม่มีี่อาการ หรืือเกิดิโรค มีีอาการ หรืือเสีียชีีวิิต องค์ป์ระกอบที่ ่�มีีอิิทธิิพลต่่อการเกิิดโรค ดัังนี้้� กรรมพัันธุ์์ (Genetic) บางคนมีีความไวต่่อการเกิดิโรคบางโรคมากกว่่าปกติิ อาจจะถ่า่ยทอดทางกรรมพัันธุ์์ เช่่น โรคเบาหวาน ด้้านสรีีรวิิทยา (Physiology) อายุุ กลุ่่มเด็็กเล็็กหรืือผู้้�สููงอายุุ จะไวต่่อการรัับโรคติิดเชื้้�อ วััยรุ่่น จะเกิิดสิิว การเปลี่่�ยนแปลงทางอารมณ์์ ทำำ�ให้้ไวต่่อการติดิเชื้้�อบางชนิดิ เช่่น ติิดเชื้้�อวััณโรค การตั้้�งครรภ์์ อาจทำำ�ให้้เกิิดแพ้้ท้้อง การตั้้�งครรภ์์นอกมดลููก การแท้้ง พิิษแห่่งครรภ์์ ภาวะเครีียด อาจทำำ�ให้้เกิิดแปรปรวนทางจิิต ทำำ�ให้้เป็็นโรคจิิต หรืือโรคประสาท ความเหนื่่�อยล้้า ขาดการพัักผ่่อน ทำำ�ให้้ภููมิิต้้านทานของร่่างกายต่ำำ��กว่่าปกติิและเกิิดโรคได้้ง่่าย ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 23 สิ่่งแวดล้้อม (Environment) องค์ป์ระกอบของสิ่่�งแวดล้้อมที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค เป็็นสภาวะที่่�เหมาะสำำ�หรัับการเจริิญเติิบโตของเชื้้�อก่่อโรค (Agent) การสนัับสนุุนให้้มนุุษย์์ (Host) สััมผัสกัับสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) หรืือสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� ทำำ�ให้้คนไวต่่อสิ่่�งก่่อโรค สิ่่�งแวดล้้อมทางกายภาพ (Physical Environment) สภาพภููมิิศาสตร์์ อยู่่ใกล้้ทะเล ภููเขาหรืือบริิเวณที่ ่�มีีสารอัันตรายอยู่่ตามธรรมชาติิ สภาพอากาศที่ ่� หนาวจััด หรืือร้้อนจัดั ภาวะภััยธรรมชาติที่ิทำ ่� ำ�ให้้ขาดแคลนอุปุกรณ์ที่์ ่�จำำ�เป็็นต่่อการดำำ�รงชีพ เีช่่น การขาดแคลนอาหาร เสื้้�อผ้้า ที่่�อยู่่อาศััย สิ่่�งแวดล้้อมทางชีีวภาพ (Biological Environment) ประชากรมนุุษย์์ด้้วยกัันเอง พืืชที่่�เป็็นอาหาร สััตว์ที่์ ่�เป็็นพาหะนำำ�โรค เป็็นต้้น สิ่่�งแวดล้้อมทางเศรษฐกิิจและสัังคม (Socioeconomic Environment) การกระจายของประชากร การพััฒนาเป็็นชุุมชนเมืือง ทำำ�ให้้เกิิดความแออััด ความเครีียดในการแก่่งแย่่ง โดยเฉพาะในเขตที่ ่�มีีประชากรอาศััยกัันอยู่่หนาแน่่น ทำำ�ให้้เกิิดการขาดแคลนทรััพยากร เสี่่�ยงต่่อการเจ็็บป่่วย ทางกายและทางจิิต มากกว่า่ คนในชนบท ด้้านจิิตใจ (Psychology) ลัักษณะทางด้้านจิิตใจ เช่่น ความผิดปิกติิทางด้้านจิิตใจ ทำำ�ให้้เกิดิความวิิตกกัังวล ความเศร้้าใจ ความคัับแค้้นใจ อาจทำำ�ให้้เกิิดโรคทางกาย เช่่น โรคไมเกรน โรคผิิวหนัังอัักเสบ มีีการหดเกร็็งของหลอดอาหาร โรคปวดศีีรษะ ไร้้สมรรถภาพทางเพศ หรืือทำำ�ให้้เกิิดโรคทางใจได้ เ้ช่่น โรคซึึมเศร้้า ด้้านพฤติิกรรม (Behavior) พฤติิกรรมบางชนิดทำิ ำ�ให้้บุุคคลไวต่่อการเกิดิโรค เช่่น การดื่่�มเหล้้า ทำำ�ให้้ไม่่อยากรัับประทานอาหาร ทำำ�ให้้เกิดิ การขาดสารอาหาร และสารเคมีีในเหล้้าที่่�มีีผลต่่อตัับโดยตรง การสููบบุุหรี่ ่� จััดทำำ�ให้้การทำำ�งานของปอดเสีียไป ความเชื่่�อ ประเพณีีค่่านิิยมของสัังคม ทำำ�ให้้บุุคคลมีีความไวต่่อการเกิิดโรคแตกต่่างกััน เช่่น พฤติิกรรม การรัับประทานอาหารไม่่ถููกต้้องหรืือการปรุุงแต่่งอาหาร ทำำ�ให้้มีีโอกาสรัับเชื้้�อโรคหรืือสารเคมีีได้้มาก สุุขาภิิบาล สิ่่�งแวดล้้อม เช่่น การใช้้น้ำำ�� การขัับถ่า่ย การกำำ�จัดอุัจจาุระ การจัดบ้้า ันเรืือน การสวมรองเท้้า เพื่่�อป้้องกัันการบาดเจ็็บ และเชื้้�อโรค การอดของแสลงในหญิิงหลัังคลอดทำำ�ให้้ร่่างกายอ่่อนแอเพราะขาดอาหาร การดููแลตนเอง การใช้้ยา ปฏิิชีีวนะพร่ำำ��เพรื่่�อหรืือใช้้ยามากเกิินความจำำ�เป็็น เป็็นต้้น การมีีภููมิิคุ้้มกัันเฉพาะโรคมาก่่อน (Immunity) ถ้้าบุุคคลนั้้�นเคยได้้รัับเชื้้�อโรคบางชนิิดมาก่่อน จะทำำ�ให้้เกิิดภููมิิคุ้้�มกััน จะมีีโอกาสเป็็นโรคน้้อยลง ภููมิิคุ้้�มกััน อาจจะเกิดิได้้หลายแบบ เช่่น ภููมิคุ้้ิ�มกัันตามธรรมชาติิ (Natural Immunity) และภููมิคุ้้ิ�มกัันโรคที่สร้้า ่� งขึ้้�นโดยมนุุษย์์ (Acquired Immunity) ธรรมชาติการเกิดโรค 2 24 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) รายได้้ของประชากร คนที่ ่�มีีรายได้้ดีีมัักจะรัับประทานอาหารประเภทที่มีี่� ไขมัันหรืือโปรตีีนสููง ทำำ�ให้้มีีโอกาส เป็็นโรคอ้้วน ไขข้้ออัักเสบ ส่่วนคนที่ ่�มีีรายได้้ต่ำำ��ขาดแคลนอาหาร เกิดิโรคติิดเชื้้�อต่่าง ๆ ได้้ง่า่ย อาชีีพ อาชีีพที่่�แตกต่่างกัันมีีผลต่่อการเกิิดโรคไม่่เหมืือนกััน บางอาชีีพต้้องเสี่่�ยงต่่อการได้้รัับสารพิิษมาก เช่่น โรงงานผลิิตแบตเตอรี่่� คนงานได้้รัับไอระเหยของสารตะกั่่�วอยู่่เป็็นประจำำ� หรืือโรคไหลตายที่่�เชื่่�อว่่าสาเหตุุหนึ่่�ง อาจมาจากการเสีียน้ำำ�� เกลืือแร่่ โดยเฉพาะโปแตสเซี่่�ยมออกจากร่่างกาย คนที่ทำ ่� ำ�งานกลางแจ้้งนาน ๆ เป็็นต้้น การศึึกษา การศึึกษาจะทำำ�ให้้มีีความรู้้�และมีีโอกาสรัับข้้อมููลข่่าวสารต่่าง ๆ ด้้านสุุขภาพอนามััยและปััจจััย เสี่่�ยงต่่าง ๆ ทำำ�ให้้สามารถหลีีกเลี่่�ยงได้้สุุขภาพอนามััยจึึงแตกต่่างกัันไปในรายที่ ่� รู้้�และปฏิิบััติิถููกต้้องก็จ็ะเป็็นคนที่ ่� มีีสุุขภาพดีีกว่่าในกลุ่่มที่่�ไม่่รู้้� หรืือปฏิิบััติิไม่ถูู่กต้้อง การคมนาคมขนส่่ง มีีผลต่่อการชัักนำำ�เอาสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) จากที่่�แห่่งหนึ่่�งให้้แพร่่ระบาดไปยััง อีีกแห่่งหนึ่่�ง เช่่น โรคเอดส์์ อหิิวาตกโรค ไข้้มาลาเรีีย เป็็นต้้น สถานบริิการทางการแพทย์์ ในเขตเมืือง ประชาชนมีีโอกาสได้้รัับการรัักษาที่ดีี่� มีีความรวดเร็็วกว่า่ คนในชนบท ซึ่่�งอยู่่ห่า่ งไกลมาก ๆ องค์์ประกอบของสาเหตุุ(Component causes and Causal pies) รููปแบบการวิิเคราะห์์ สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) มนุุษย์์ (Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) ไม่่เหมาะ กัับโรคไม่่ติิดต่่อ (Non-Communicable Diseases) รููปแบบที่่�เรีียกว่่าคลอซััลพาย (Causal Pies) ใช้้อธิิบาย โรคไม่่ติิดต่่อได้้ดีี เนื่่�องจากโรคเกิิดจากหลายสาเหตุุ ไม่่ใช่่สาเหตุุเดีียว สาเหตุุ หมายถึึง ปััจจััยที่่�กระทบกัับการ เกิิดโรคถ้้ามีีปััจจััยมากทำำ�ให้้เกิิดโรคมาก ถ้้าปััจจััยน้้อยเกิิดโรคน้้อย สาเหตุุของโรคเดีียวกัันอาจเป็็นได้้หลายกรณีี องค์์ประกอบของสาเหตุุอาจแตกต่่างกัันไปในแต่่ละกรณีี แต่่ละกรณีีที่่�มีีสาเหตุุเพีียงพอที่ ่� จะทำำ�ให้้เกิิดโรคได้้ (Sufficient Cause) แทนด้วย 1ค ้ลอซัลัพาย (Causal Pie) ปััจจััยย่่อย ๆ ในแต่ล่ะพาย (Component Cause) (Centers for Disease Control and Prevention, 2012) ปััจจััยที่ ่�ต้้องมีีเป็็นองค์์ประกอบของสาเหตุุในทุุกกรณีี (Necessary Cause) เช่่น เชื้้�อโรค ส่่วนประกอบสาเหตุุการเกิดิโรคเพีียงอย่า่งเดีียวพบได้้น้้อย เช่่น การสััมผัสัเชื้้�อไวรัสัหััด อาจไม่ทำ่ ำ�ให้้เกิดิโรคหััด ยกเว้้นผู้้�ที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) และปััจจััยอื่่�น ๆ ร่่วมด้้วย ซึ่่�งบางโรคอาจมีีหลายสาเหตุุเพีียงพอที่ ่� จะ ทำำ�ให้้เกิิดโรคได้้ (Sufficient Causes) เช่่น มะเร็็งปอด มีีสาเหตุุจากสููบบุุหรี่่� คนที่ ่� สููบบุุหรี่่�ไม่่ได้้เป็็นมะเร็็งปอด ทุุกราย มะเร็็งปอด อาจเกิิดจากสููบบุุหรี่่� หรืือ การสััมผััสแร่่ใยหิิน (Asbestos) ดัังนั้้�นการเกิิดมะเร็็งปอดมีีได้้ 3 สาเหตุุเพีียงพอที่ ่� จะทำำ�ให้้เกิิดโรคได้้ (Sufficient Causes) คืือ สาเหตุุเพีียงพอที่ ่� จะทำำ�ให้้เกิิดโรคได้ (Sufficient Cause I) เ ้กิิดจากสููบบุุหรี่่� และสััมผััสแร่่ใยหิิน (Asbestos) สาเหตุุเพีียงพอที่จ ่� ะทำำ�ให้้เกิดิโรคได้ (Sufficient Cause II) เ ้กิดจาิกสููบบุหรีุ่่� ไม่มีี่การสััมผัสัแร่่ใยหิิน (Asbestos) สาเหตุุเพีียงพอที่จ ่� ะทำำ�ให้้เกิดิโรคได้ (Sufficient Cause III) เ ้กิดจาิกการสััมผัสัแร่่ใยหิิน (Asbestos) ไม่สูู่บบุหรีุ่่� มะเร็็งปอด อาจพบได้้ในคนที่่�ไม่่สููบบุุหรี่่� หรืือไม่่ได้้สััมผัสัแร่่ใยหิิน (Asbestos) ดัังนั้้�นควรเพิ่่�มอีีกรููปแบบหนึ่่�ง คืือ ไม่่ได้้เกิิดจากสููบบุุหรี่่� หรืือไม่่ได้้สััมผััสแร่่ใยหิิน (Asbestos) ถ้้าต้้องการขจััดการสููบบุุหรี่่� เพื่่�อป้้องกััน การเกิิดมะเร็็งปอดจากรููปแบบสาเหตุุเพีียงพอที่ ่� จะทำำ�ให้้เกิิดโรคได้้ (Sufficient Causes I and II) ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 25 ธรรมชาติิของการเกิิดโรค (Natural History of Disease) โรคแต่ล่ ะโรคมีีการดำำ�เนิินโรคแตกต่า่งกััน บางโรคเป็็นแล้้วหายเร็็ว บางโรคเป็็นแล้้วหายช้้าหรืือ ไม่หา่ย มีีอาการ เรื้้�อรัังอยู่่ตลอด บางโรคกลัับเป็็นแล้้วตายเร็็วก็็มีี แม้้ว่่าระยะเวลาการดำำ�เนิินโรคจะแตกต่่างกััน แต่่กระบวนการ การดำำ�เนิินของโรคก็็จะคล้้ายคลึึงกััน (Centers for Disease Control and Prevention, 2012; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006) แบ่่งธรรมชาติิของการเกิดิโรค ออกเป็็นมีี 4 ระยะย่่อย ดัังนี้้� ระยะที่่� 1 ระยะมีีภููมิิไวรัับ (Stage of Susceptible) เป็็นระยะแรกที่ ่� ร่่างกายตอบสนองต่่อการสััมผััสสาเหตุุ ที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงในร่า่งกาย ระยะที่่� 2 ระยะเริ่่�มเกิิดโรค (Stage of Subclinical) แต่ยั่ ังไม่่มีีอาการ ระยะที่่� 3 ระยะป่่วยมีีอาการ (Stage of Clinical) ร่า่งกายเริ่่�มแสดงอาการออกมา เช่่น ไข้้ปวดศีีรษะ อ่่อนเพลีีย เป็็นต้้น แพทย์์วิินิิจฉััยได้้ โดยวิิธีีการตรวจปกติิ และให้้การรัักษา ระยะที่่� 4 ระยะหายจากโรค, พิิการ, หรืือตาย (Stage of Recovery, Disability, or Death) หลัังการรัักษา โรคบางโรครัักษาหาย บางโรคหลงเหลืือความพิิการ หรืือบางโรครัักษาไม่่หาย ต้้องตายไป อย่่างไรก็็ตาม โรคติดิเชื้้�อ จะมีีระยะติิดต่่อ เมื่่�อร่า่งกายได้้รัับเชื้้�อก่่อโรค สามารถติิดต่่อหรืือแพร่่กระจายเชื้้�อ สู่่ผู้้�อื่่�นได้้ตั้้�งแต่่ยัังไม่่มีีอาการแสดง จนถึึงมีีอาการหรืือหายจากโรค ห่่วงโซ่่ของการติิดเชื้้�อ (Chain of Infection) ระบาดวิิทยาโรคติิดเชื้้�อ เกิดจาิกความสััมพัันธ์์ของมนุุษย์์ (Host) สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) และ สิ่่�งแวดล้้อม (Environment) การแพร่่กระจายเชื้้�อ (Transmission) จากแหล่่งรัังโรค (Reservoir) อาจเป็็นคน สััตว์์ สิ่่�งแวดล้้อม ผ่่านช่่องทางออกของเชื้้�อ (Portal of Exit) หรืือวิิธีีการถ่่ายทอดโรค (Mode of Transmission) ผ่่านช่่องทางเข้้า ของเชื้้�อ (Portal of Entry) สู่่คนที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) เรีียกว่่า ห่่วงโซ่่ของการติิดเชื้้�อ (Chain of Infection) แหล่่งรัังโรค (Reservoirs) แหล่่งรัังโรคของเชื้้�อก่่อโรค อาศััยอยู่่ในที่ ่� ที่ ่� ทำำ�ให้้เชื้้�อมีีชีีวิิต เจริิญเติิบโต และแบ่่งตััว แหล่่งรัังโรค อาจเป็็นคน (Humans) สััตว์์ (Animals) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environments) ก็็ได้้ แหล่่งรัังโรคอาจจะไม่่ใช่่แหล่่งที่่�เชื้้�อ แพร่่กระจายสู่่คน เช่่น แหล่่งรัังโรคของเชื้้�อคลอสติิเดีียม (Clostridium botulinum) คืือดิิน (Soil) แต่่แหล่่ง ที่ ่� ติิดเชื้้�อโบทููลิิซึึม (Botulinum) ส่่วนใหญ่่ติิดเชื้้�อสปอร์์ของคลอสติิเดีียม (Clostridium botulinum) จากการ รัับประทานอาหารกระป๋๋อง แหล่่งรัังโรคในคน (Human reservoirs) โรคติิดเชื้้�อจำำ�นวนมากมีีแหล่่งรัังโรคคืือคน โรคแพร่่กระจายจากคนสู่่คน โดยไม่ผ่่ ่านตััวกลาง เช่่น โรคติดิเชื้้�อ ทางเพศสััมพัันธ์์ (Sexually Transmitted Diseases) โรคหััด (Measles) โรคคางทููม (Mumps) การติิดเชื้้�อ สเตร็็ปโตค็็อกคััส (Streptococcal) และเชื้้�อก่่อโรคทาเดิินหายใจหลายชนิิด สำำ�หรัับโรคไข้้ทรพิิษ (Smallpox) ธรรมชาติการเกิดโรค 2 26 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ช่่องทางออก (Portal of Exit) ที่ ่�มีีแหล่่งรัังโรคในคนเท่่านั้้�น การกวาดล้้างโรคไข้้ทรพิิษ (Smallpox) ทำำ�ได้้หลัังจากวิินิิจฉััยและแยกผู้้�ป่่วย รายสุุดท้้าย คนที่่�เป็็นแหล่่งรัังโรค อาจแสดงหรืือไม่่แสดงอาการป่่วยก็็ได้้ คนที่ ่�มีีเชื้้�ออยู่่ในร่่างกาย สามารถแพร่่เชื้้�อ ให้้คนอื่่�นได้้ เรีียกว่า่ พาหะ (Carrier) มีีหลายลัักษณะดัังนี้้� - พาหนะที่่�ไม่่เคยมีีอาการป่่วยเลย (Asymptomatic Carrier) - ผู้้�ที่่�อยู่่ในระยะฟัักตััวของโรค และแพร่่เชื้้�อได้้ (Incubatory Carrier) - ผู้้�ป่่วยที่ ่� หายแล้้ว แต่ยั่ ังแพร่่เชื้้�อได้้ (Convalescent Carrier) - ผู้้�ที่ ่�มีีเชื้้�อก่่อโรคอยู่่เป็็นระยะเวลายาวนาน (Chronic Carrier) เช่่น เชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบ บีี (Hepatitis B Virus) ทำำ�ให้้เป็็นโรคตัับอัักเสบ หรืือเชื้้�อซัลัโมเนลล่า่ ไทฟี่่� (Salmonella Typhi) ทำำ�ให้้เป็็นไข้ไท้ ฟอยด์์ หรืือ ไข้้ราดสาดน้้อย (Typhoid Fever) แหล่่งรัังโรคในสััตว์์(Animal Reservoirs) โรคหลายโรค แพร่่กระจายจากสััตว์์สู่่สััตว์์ สััตว์์สู่่คน เรีียกว่่าโรคติิดต่่อจากสััตว์์สู่่คน (Zoonosis) เช่่น โรคบรููเซลโลสิิส (Brucellosis) แหล่่งรัังโรคอยู่่ในวััว หมูู โรคแอนแทรกซ์์ (Anthrax) แหล่่งรัังโรคอยู่่ในแกะ โรคกาฬโรค (Plague) แหล่่งรัังโรคอยู่่ในหนูู โรคทริคิิโนซิสิ (Trichinosis) แหล่่งรัังโรคอยู่่ในสุุกร และโรคพิิษสุนัุขบ้้า ั (Rabies) แหล่่งรัังโรคอยู่่ในค้้างคาว สุุนััข แมว และสััตว์อื่์ ่�นๆ นอกจากนี้้�ยัังพบในโรคติิดต่่ออุุบััติิใหม่่ เช่่น โรคเอดส์์ อีีโบลา และ โรคทางเดิินหายใจเฉีียบพลัันรุุนแรง แหล่่งรัังโรคในสิ่่�งแวดล้้อม (Environmental Reservoirs) พืืช ดิิน และน้ำำ�� เป็็นแหล่่งรัังโรคในสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น เชื้้�อรา มีีชีีวิิตและแบ่่งตััวในดิิน เป็็นสาเหตุุให้้เกิิดโรค ฮิสิโตพลาสโมซิสิ (Histoplasmosis) การระบาดของโรคลีีเจีียนแนร์์ (Legionnaires) พบบ่่อย แหล่่งรัังโรคของเชื้้�อ ลีีจิิโอเนลลา นิิวโมฟิิลา (Legionella pneumophila) ในน้ำำ��ที่่�เครื่่�องทำำ�ความเย็็นหรืือแอร์์ ช่่องทางออกของเชื้้�อ ตามตำำ�แหน่่งที่่�เชื้้�ออาศััยอยู่่ เช่่น เชื้้�อไวรััสไข้้หวััดใหญ่่ (Influenza Viruses) และ เชื้้�อวััณโรค (Mycobacterium tuberculosis) แพร่่กระจายผ่่านออกทางเดิินหายใจ (Respiratory Tract) เชื้้�อโรคพยาธิิใบไม้้ในเลืือด (Schistosomiasis) ผ่่านออกมาทางปััสสาวะ (Urine) เชื้้�ออหิิวาต์์ (Vibrio cholera) ผ่่านออกทางอุุจจาระ เชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบ บีี (Hepatitis B) ผ่่านทางเลืือดจากการถููกเข็็มทิ่่�มตำำ� หรืือเชื้้�อมาลาเรีีย (Malaria) จากการถููกยุุงกัดั เป็็นต้้น ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 27 วิิธีีการถ่่ายทอดโรค (Modes of Transmission) วิิธีีการถ่า่ยทอดโรค แบ่่งออกเป็็น การถ่่ายทอดโดยตรง (Direct) และทางอ้้อม (Indirect) การถ่่ายทอดโดยตรง (Direct Transmission) การแพร่่กระจายเชื้้�อก่่อโรค จากแหล่่งรัังโรคสู่่คนที่มีีภููมิ ่� ิไวรัับ (Susceptible Host) โดยตรง ได้แ้ก่่ - การสััมผััสโดยตรง (Direct Contact) เช่่น การสััมผััสผิิวหนััง การจููบ เพศสััมพัันธ์์ สััมผััสอื่่�น ๆ (คลอดบุุตร ให้้นม) การสััมผััสโดยตรงกัับดิินที่ ่�ปนเปื้้�อนพยาธิิปากขอ (Hookworm) - การแพร่่ของละอองขนาดใหญ่่ (Droplet Spread) โดยการไอ จาม ละอองกระจาย 2-3 ฟุุต ก่่อนที่ ่� ละอองจะตกลงพื้้�น) เช่่น การติิดเชื้้�อไอกรน (Pertussis) และเชื้้�อไข้้กาฬหลัังแอ่่น (Meningococcal) การแพร่่กระจายทางอ้้อม (Indirect Transmission) การแพร่่กระจายเชื้้�อก่่อโรค จากแหล่่งรัังโรคสู่่คน ที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) โดยทางอ้้อม ได้้แก่่ - การแพร่่กระจายทางอากาศ (Air Borne) มากัับฝุ่่น ละอองขนาดเล็็ก (Droplet Nuclei) เล็็กกว่่า 5 ไมครอน ฟุ้้งกระจายในอากาศได้ไก้ลมาก เป็็นเวลานาน เช่่น เชื้้�อหััด (Measles) - การแพร่่ทางอาหารปนเปื้้�อนเชื้้�อ น้ำำ�� ผ้้าเช็ดตั็ ัว อุปุกรณ์์ เลืือด (Vehicle Borne) เป็็นต้้น เช่่น เชื้้�อไวรัสั ตัับอัักเสบ เอ (Hepatitis A Virus) ปนเปื้้�อนมาทางอาหารและน้ำำ�� ส่่วนเชื้้�อโรคโบทููลิิซึึม (Clostridium botulinum) ปนเปื้้�อนมากัับอาหารกระป๋๋อง เชื้้�อเจริิญได้้ดีี - การแพร่่โดยแมลง หรืือสััตว์์ (Vector Borne) ยุุง แมลง สััตว์์ เช่่น แมลงวััน นำำ�โรคบิิดไม่่มีีตััว (Shigellosis) หมััด นำำ�เชื้้�อเยอร์์ซีีเนีีย เพสติิส (Yersinia pestis) ทำำ�ให้้เป็็นกาฬโรค (Plague) หรืือเชื้้�อมาลาเรีีย (Malaria) เจริิญเติิบโตในคนก่่อนแพร่่เชื้้�อไปสู่่คน ช่่องทางเข้้า (Portal of Entry) ช่่องทางเข้้าของเชื้้�อก่่อโรคสู่่คนที่มีีภููมิ ่� ิไวรัับ (Susceptible Host) เช่่น เชื้้�อไวรัสัไข้้หวัดัใหญ่่ (Influenza Virus) การแพร่่กระจายออกทางเดิินหายใจของคนหนึ่่�งเข้้าสู่่ทางเดิินหายใจของอีีกคน สำำ�หรัับโรคกระเพาะลำำ�ไส้้อัักเสบ (Gastroenteritis) ติิดต่่อทางอุุจจาระและทางปาก (Fecal-Oral Route) เชื้้�อแพร่่ทางอุุจจาระ (Feces) ถ้้าสุุขาภิิบาลอาหาร หรืือสุุขอนามััยไม่่ดีีก็็อาจมีีการปนเปื้้�อนอาหารและน้ำำ�� เชื้้�อเข้้าสู่่คนได้้โดยการ รัับประทานทางปาก ส่่วนช่่องทางเข้้าอื่่�น ๆ เช่่น พยาธิปาิกขอ (Hookworm) เข้้าทางผิิวหนััง เชื้้�อซิฟิิลิิส (Syphilis) เข้้าทางเนื้้�อเยื่่�อ (Mucous Membranes) เชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบ บีี (Hepatitis B) และเชื้้�อไวรััสเอดส์์ (Human Immunodeficiency Virus) เข้้าทางเลืือด ธรรมชาติการเกิดโรค 2 28 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) คนที่่มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) การเกิิดโรค (Occurrence of Diseases) การนำำ ไปใช้้ทางสาธารณสุุข (Public Health Application) ปัจจัั ัยที่มีีผลต่� ่อระดัับภููมิคุ้้ิ�มกัันโรค ได้แ้ก่่ พัันธุุกรรม ความแข็็งแรง การได้้รัับวััคซีีน (Immunization) ปัจจัั ัยทั่่�วไป ที่ ่� ช่่วยป้้องกัันโรค เช่่น ผิิวหนััง กลไกการจาม การไอ กรดในกระเพาะอาหาร ซิิเลีีย (Cilia) ในทางเดิินหายใจ ปััจจััยทั่่�วไปที่่� ทำำ�ให้้เกิดิโรคได้้ง่่าย เช่่น ทุุพโภชนาการ ภาวะติิดสุุรา (Alcoholism) การเจ็็บป่่วยอื่่�น ๆ การระบาดในช่่วงเวลาหนึ่่�งแล้้วลดลง (Point Epidemic) การเกิิดโรคเพิ่่�มจำำ�นวนขึ้้�นมากอย่่างรวดเร็็ว ในช่่วงเวลาหนึ่่�ง แล้้วลดลง สาเหตุุของโรคมัักมาจากการที่่�คนกลุ่่มใหญ่่สััมผััสกัับเชื้้�อโรคหรืือสารเคมีีบางอย่่าง ในเวลาเดีียวกััน เช่่น โรคอาหารเป็็นพิิษ การได้้รัับกััมมัันตภาพรัังสีีอุุบััติิเหตุุ เป็็นต้้น การระบาดขึ้้�นลงเป็็นระยะๆในช่่วงปีี (Cyclic Variation) หรืือตามฤดููกาล (Seasonality) โรคบางอย่่าง มีีการเปลี่่�ยนแปลงของอััตราอุบัุติัิการณ์ขึ้้์ �นลงเป็็นระยะ ๆ ตามฤดููกาล เช่่น โรคหััดในชุุมชนที่่�ไม่่ได้้รัับภููมิคุ้้ิ�มกัันโรค มัักจะระบาดทุุก 2-3 ปีี โรคไข้้เลืือดออกจะเป็็นมากในช่่วงมากในช่่วงฤดููฝน โรคอุุจจาระร่่วงในเด็็กเล็็กมัักเป็็น ในฤดููหนาว เนื่่�องจาก ความรู้ช่้�่องทางออก (Portals of Exit) และช่่องทางเข้้า (Portals of Entry) ของเชื้้�อก่่อโรค วิธีีิการถ่า่ยทอดโรค (Mode of Transmission) เป็็นพื้้�นฐานในการควบคุุมการติิดเชื้้�อ โรคบางโรค ควบคุุมการแพร่่กระจายเชื้้�อ ได้โ้ดยตรงจากแหล่่งแพร่่เชื้้�อ ถ้้าเป็็นโรคติดิเชื้้�อ อาจรัักษาด้วยย้ าปฏิิชีวนะในก ีารฆ่่าเชื้้�อ คนที่ติ ่� ดิเชื้้�อแต่่ไม่มีี่อาการ อาจต้้องรัักษาเพื่่�อลดการแพร่่กระจายเชื้้�อสู่่ผู้้�อื่่�น ถ้้าวิิธีีการถ่่ายทอดโรคโดยตรง อาจต้้องแยก (Isolation) คนที่่� ติดิเชื้้�อออก หรืือให้้คำำ�แนะนำำ� เพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการสััมผัสัผู้้�อื่่�น ถ้้าวิธีีิการถ่า่ยทอดโรค ผ่า่นการแพร่่กระจายทางอุจจาุระ ทางปาก ต้้องเน้้นการจัดัการสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น สุุขาภิิบาลอาหารและน้ำำ�� สุุขาภิิบาลสิ่่�งแวดล้้อม ลดการปนเปื้้�อนเชื้้�อ ปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมการรัับประทานอาหารกิินร้้อน ช้้อนกลาง และการล้้างมืือ ถ้้าวิิธีีถ่่ายทอดโรคทางยุุง ก็็ต้้อง ควบคุุมและลดประชากรยุุง เป็็นต้้น การป้้องกัันโรคที่ ่� ช่่องทางเข้้าของเชื้้�อก่่อโรค (Portals of Entry) เป็็นสิ่่�งที่ ่� ง่่าย และมีีประสิิทธิิภาพ เช่่น นอนกางมุ้้�ง ทายากัันยุุง ป้้องกัันยุุงกััดที่่�อาจทำำ�ให้้เป็็นมาลาเรีีย การใช้้หน้้ากากอนามััย (Mask หรืือ Glove) ของทัันตแพทย์์ ในการป้้องกัันเลืือด สิ่่�งคััดหลั่่�ง ละอองเชื้้�อโรคของผู้้�ป่่วย การเพิ่่�มภููมิิต้้านทานโรค โดยส่่งเสริิม การได้้รัับวััคซีีน หรืือการใช้้ยาต้้านมาลาเรีียป้้องกัันไว้้ก่่อน ในคนที่ ่� จะเข้้ามาพื้้�นที่ที่ ่� ่�มีีมาลาเรีีย ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 29 - การเจริิญเติิบโตของพาหนะนำำ�โรคมีีมากในช่่วงฤดููกาลหนึ่่�งของปีี เช่่น ฤดููฝน - การทำำ�มาหากิินของประชาชนเปลี่่�ยนตามช่่วงฤดูู ทำำ�ให้้ผู้้�ที่่�ไวต่่อการรัับโรคอัันเนื่่�องมาจากการ ประกอบอาชีพ ี มีีโอกาสเป็็นโรคมากขึ้้�น เช่่น การระบาดของโรคอุจจาุระร่่วงอย่า่ งแรงในชุุมชนก่่อสร้้าง ในฤดููแล้้ง ซึ่่�งมีีชาวชนบทเป็็นจำำ�นวนมาก อพยพมาขายแรงงานในเมืืองหลวง มัักมีีพฤติิกรรมอนามััย ที่่�ไม่่ถููกต้้อง รวมทั้้�งสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ไม่่ถููกสุุขลัักษณะ ทำำ�ให้้เกิิดโรคระบาดทางเดิินอาหารขึ้้�นได้้บ่่อย - การเปลี่่�ยนแปลงในอุุณหภููมิิ ความชื้้�นของช่่วงเวลาหนึ่่�งของปีี ทำำ�ให้้ประชาชนมีีการเปลี่่�ยนแปลง ในการดำำ�รงชีีวิิต เช่่น อาหารที่ ่� รัับประทาน การไปท่่องเที่่�ยวพัักผ่่อน โรคมัักจะเกิดิมากในช่่วงเวลานั้้�น ของทุุกปีี การเปลี่่�ยนแปลงในจำำ�นวนผู้้�ที่่�ไวต่่อการรัับโรคในช่่วงระยะเวลาหนึ่่�ง เช่่น เมื่่�อมีีการระบาดครั้้�งแรกของ โรคติิดเชื้้�อที่่�เป็็นแล้้วมีีภููมิิคุ้้�มกัันไปได้น้ าน เช่่น โรคหััด (Measles) ผู้้�ที่่�เกิิดโรคทั้้�งหมดในชุุมชน มีีภููมิิต้้านทานโรค ทำำ�ให้้โรคสงบไปชั่่�วระยะเวลาหนึ่่�ง จนกระทั้้�งจำำ�นวนของผู้้�ที่่�ไม่มีีภููมิ ่คุ้้ิ�มกัันโรคเพิ่่�มขึ้้�น และมีีผู้้�ติดิเชื้้�อเข้้ามาในชุุมชน โรคจึึงจะระบาดขึ้้�นอีีกครั้้�งหนึ่่�ง เป็็นวงจรเช่่นนี้้�เรื่่�อยๆ ไป จนกว่าจ่ะมีีการให้้วััคซีีนป้้องกัันโรค ที่่�ครอบคลุุมประชากร เป้้าหมายได้้ทั้้�งหมด โรคจึึงจะไม่่เกิิดขึ้้�นอีีก ลัักษณะการเกิิดโรคที่่�เพิ่่�มขึ้้�นมากอย่่างผิิดสัังเกตในช่่วงเวลาหนึ่่�ง (Disease Clustering in Time Place) มัักจะเป็็นในสถานที่่�แห่่งใดแห่่งหนึ่่�งโดยเฉพาะด้วย ซึ่่�งแ ้ต่่ก่่อนไม่่เคยมีีปรากฏการณ์์นี้้� การเปลี่่�ยนแปลงอััตราการเกิดิโรคในระยะเวลายาวนาน (Secular หรืือ Long-Term Trend) ส่่วนใหญ่จ่ะเป็็น ช่่วงสิิบปีีขึ้้�นไป ซึ่่�งจะมีีประโยชน์์มาก ในการประเมิินความเปลี่่�ยนแปลงของโรคเรื้้�อรัังต่่าง ๆ การเปลี่่�ยนแปลง ของโรคในระยะเวลานาน ๆ อธิิบายได้้ดัังนี้้� - เกิิดจากการเปลี่่�ยนแปลงในการวิินิิจฉััยโรค เทคโนโลยีีที่่� พััฒนาขึ้้�น เกณฑ์์ในการวิินิิจฉััยทำำ�ให้้โรค บางอย่่างเพิ่่�มการรายงานมากขึ้้�น ทั้้�งๆ ที่่�การเกิิดในธรรมชาติิไม่่ได้้เปลี่่�ยนแปลง - เปลี่่�ยนแปลงในคุุณภาพของรายงาน และการเก็็บข้้อมููล - เปลี่่�ยนแปลงในโครงสร้้างอายุุของประชาชนตามเวลาที่ ่� ผ่่านไป มีีผลให้้อััตราการเกิิดโรคใดโรคหนึ่่�ง เปลี่่�ยนแต่่อััตราเฉพาะอายุุ (Age-Specific Rate) อาจคงเดิิม - มีีการเปลี่่�ยนแปลงในการรัักษาทำำ�ให้้มีีอััตราอยู่่รอดเพิ่่�มมากขึ้้�น หรืือเป็็นผลมาจากการวิินิิจฉััย ตั้้�งแต่่แรกเริ่่�ม (Early Diagnosis) ก็็ได้้ - เป็็นการเปลี่่�ยนแปลงที่่�แท้้จริิงในอััตราอุุบััติิการณ์์ของโรค เนื่่�องมาจากการเปลี่่�ยนของสิ่่�งแวดล้้อม และวิิถีีการดำำ�รงชีีวิิตตามเวลาที่ ่� ผ่่านไป ธรรมชาติการเกิดโรค 2 30 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) บทสรุุป ปััจจุุบัันโรคติิดเชื้้�อ พบได้้บ่่อย และยัังเป็็นปััญหาสาธารณสุุข การระบาดของโรคอุุบััติิใหม่่ หรืือโรคอุุบััติิซ้ำำ�� พบได้้บ่่อยมากขึ้้�น การศึึกษาธรรมชาติิการเกิดิโรค ทำำ�ให้้นัักระบาดวิิทยาเข้้าใจถึึงสาเหตุุ อาการ การแพร่่กระจายโรค ค้้นหาสาเหตุุ ปััจจััยเสี่่�ยงต่่าง ๆ ส่่งผลต่่อการเกิิดโรค นำำ�ไปสู่่การป้้องกัันและควบคุุมโรคได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ อาศััยองค์์ความรู้้�พื้้�นฐานธรรมชาติิการเกิิดโรค มีี 4 ระยะ ได้แ้ก่่ ระยะมีีภููมิิไวรัับ ระยะเกิิดโรคแต่่ยัังไม่่มีีอาการ ระยะป่่วยมีีอาการ และ ระยะหายจากโรค, พิิการ, หรืือตาย การเกิดิโรค นอกจากนี้้�การเกิดิโรคขึ้้�นกัับองค์ป์ระกอบ ทางระบาดวิิทยา 3 อย่่าง ที่ ่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์กัันระหว่่างสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) คนที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) ที่่�เอื้้�อต่่อการเกิิดโรค และการแพร่่เชื้้�อจากแหล่่งแพร่่เชื้้�อสู่่คน ธรรมชาติิ ของการเกิดิโรค ห่่วงโซ่่ของการติดิเชื้้�อ การเกิิดโรค และการนำำ�ไปใช้้ทางสาธารณสุุขจะเกี่่�ยวข้อง้กัับมนุุษย์์ (Host) สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) และสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) แล้้วยัังขึ้้�นกัับการแพร่่กระจายเชื้้�อจากแหล่่งรัังโรค (Reservoir) อาจเป็็นคน สััตว์์ หรืือสิ่่�งแวดล้้อม ผ่่านช่่องทางออกของเชื้้�อ (Portal of Exit) หรืือวิิธีีการ ถ่่ายทอดโรค (Mode of Transmission) ผ่่านช่่องทางเข้้าของเชื้้�อ (Portal of entry) สู่่คนที่ ่�มีีภููมิิไวรัับ (Susceptible Host) เรีียกว่า่ห่่วงโซ่ข่องการติดิเชื้้�อ (Chain of Infection) ความรู้ช่้�่องทางออก (Portals of Exit) และช่่องทางเข้้า (Portals of Entry) ของเชื้้�อก่่อโรค วิิธีีการถ่่ายทอดโรค (Mode of Transmission) เป็็นพื้้�นฐาน ในการควบคุุมการติิดเชื้้�อ ธรรมชาติการเกิดโรค 2 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 31 บทที่ 3 การเฝาระวังโรค 32 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 33 การเฝ้าระวังโรค การติิดตาม สัังเกต พิินิิจพิิจารณา ลัักษณะการเปลี่่�ยนแปลงของการเกิิด การกระจายของ โรคหรืือปััญหา สาธารณสุขุ รวมทั้้�งปัจจัั ัยที่มีีผลต่� ่อการเปลี่่�ยนแปลงนั้้�น ๆ อย่า่งต่่อเนื่่�อง ด้วยกระบวนก้ ารที่่�เป็็นระบบ ประกอบด้วย ้ การรวบรวม เรีียบเรีียง วิิเคราะห์์แปลผล และการกระจายข้้อมููลข่่าวสารสู่่ผู้้�ใช้้ประโยชน์์ เพื่่�อการวางแผน กำำ�หนดนโยบาย การปฏิิบััติิงาน และการประเมิินมาตรการควบคุุมป้้องกัันโรคอย่่างรวดเร็็ว และมีีประสิิทธิิภาพ (Centers for Disease Control and Prevention; Bouter, Zeegers & Li, 2023) วััตถุุประสงค์์ 1. เพื่่�อทราบถึึงลัักษณะการเกิิดโรค การกระจายของโรคในประชากรตามบุุคคล เวลาและสถานที่ ่� 2. เพื่่�อทราบแนวโน้้มการเปลี่่�ยนแปลงของการเกิดิโรค 3. เพื่่�อให้้สามารถค้้นพบความผิิดปกติที่ิ่�อาจเกิิดขึ้้�นได้้อย่่างทัันท่่วงทีี 4. เพื่่�อเป็็นแนวทางในการกำำ�หนดมาตรการควบคุุมและป้้องกัันโรค การเฝ้้าระวััง (Surveillance) มีี 3 ลัักษณะ คืือ 1. การเฝ้้าระวัังเฉพาะบุุคคล (Individual Surveillance) 2. การเฝ้้าระวัังโรค (Disease Surveillance) 3. การเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา (Epidemiological Surveillance) การเฝ้้าระวัังเฉพาะบุุคคล (Individual Surveillance) การเฝ้้าระวัังโรค (Disease Surveillance) การติิดตามเฝ้้าระวัังผู้้�สััมผััสโรค จะเกิิดการป่่วยจากโรคที่ ่� สััมผััสมาหรืือไม่่ เพื่่�อให้้การรัักษาได้้ทัันท่่วงทีี และเป็็นการป้้องกัันมิิให้้เกิิดการแพร่่ระบาดของโรคต่่อไป การติิดตามการเกิิดโรคบางโรคที่ ่� สำำ�คััญ เช่่น โรคที่ ่�มีีความรุุนแรงมาก หรืือโรคที่ ่�มีีแนวโน้้มว่่าจะพบมากขึ้้�น หรืือการแพร่่ระบาดสููงมากในประชากร เพื่่�อให้้ทราบถึึงขนาดของปััญหา ลัักษณะการกระจาย ความผิิดปกติิ ของการเกิดิโรค รวมทั้้�งแนวโน้้มของการเกิิดโรคนั้้�น ๆ บทที่ 3 34 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา (Epidemiological Surveillance) การติิดตามเพื่่�อให้้ทราบลัักษณะการเกิิด การกระจายของโรค เหตุุการณ์์ต่่างๆ ที่่�เกี่่�ยวกัับสุุขภาพอนามััย ของประชาชน เพื่่�อให้้ได้้ข้้อมููลรายละเอีียดเกี่่�ยวกัับบุุคคล สถานที่่� และเวลา ซึ่่�งจะเป็็นประโยชน์์ต่่อการศึึกษา ทางระบาดวิิทยาของโรคหรืือเหตุุการณ์์ การเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา เป็็นการติิดตาม สัังเกต พิินิิจพิิจารณาอย่่างสม่ำำ��เสมอ ต่่อเนื่่�อง เพื่่�อให้้ทััน ต่่อการเปลี่่�ยนแปลงของการเกิิด การกระจายของโรค ปััญหาสาธารณสุุขต่่างๆ รวมทั้้�งองค์์ประกอบที่ ่�มีีอิิทธิิพล ต่่อการเปลี่่�ยนแปลงนั้้�น ๆ จากข้้อมููลข่่าวสารต่่าง ๆ (Data and Information) ทั้้�งในภาวะปกติิและผิิดปกติิ ของเหตุุการณ์์ ครอบคลุุมถึึงลัักษณะเกี่่�ยวกัับบุุคคล เวลา และสถานที่่� (สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช, 2529; ไพบููลย์์ โล่่ห์์สุุนทร, 2540; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006) การเฝ้้าระวัังอย่่างมีีประสิิทธิิภาพ จะช่่วยให้้สามารถค้้นพบความผิิดปกติิหรืือการระบาด (Epidemic Detection) ตั้้�งแต่่ระยะเริ่่�มแรกของการเกิิดปััญหา สามารถดำำ�เนิินการควบคุุมโรคได้้ทัันทีีก่่อนที่่�การระบาด จะแพร่่กระจายออกไปในวงกว้้างควบคุุมได้้ยาก หรืือไม่่สามารถควบคุุมได้้ การเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา จึึงต้้อง ดำำ�เนิินการอย่่างเป็็นระบบต่่อเนื่่�อง และสม่ำำ��เสมอ สำำ�นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุขุมีีหน้้าที่่� รัับผิิดชอบระบบเฝ้้าระวัังโรค ทั้้�งโรคติิดต่่อ และโรคไม่่ติิดต่่อ ระบบรายงานที่ ่�มีีอยู่่ในปััจจุุบััน ได้้แก่่ - รายงาน (รง. 506, 507) รายงานโรคเอดส์์ (506/1; AIDS) - รายงานโรคจากการประกอบอาชีีพ (506/2; Env-Occ) - รายงานโรคเร่่งด่่วน - รายงานโรคไข้้เลืือดออก (รายงาน E2) - รายงานเหตุุการณ์์ไม่พึึ่งประสงค์จา์กการได้้รัับวััคซีีน (Adverse Event Following Immunization; AEFI) - รายงานโรคเรื้้�อรััง (Chronic Diseases) - รายงานการระบาด (Outbreak Notification) - รายงานการเจ็็บป่่วยคล้้ายไข้้หวััดใหญ่่ (Influenza Like Illness; IlI) - เฝ้้าระวัังโรคเอดส์์ (HIV/AIDS) พฤติิกรรมเสี่่�ยง (Risk Behavior) - การเฝ้้าระวัังในกลุ่่มเป้้าหมายเฉพาะหรืือพื้้�นที่่�เฉพาะ (Sentinel Surveillance) - เฝ้้าระวัังอุุบััติิเหตุุ (Injury) เป็็นต้้น โรคที่ ่�ต้้องรายงานเร่่งด่่วนใน 24 ชั่่�วโมง เช่่น โรคคอตีีบ (Diphtheria) โรคพิิษสุุนััขบ้้า (Rabies) โรคอหิิวาตกโรค (Cholera) โรคไข้้กาฬหลัังแอ่่น (Meningococcal Infection) โรคไข้้สมองอัักเสบ (Encephalitis) โรคแอนแทรกซ์์ (Anthrax) อาการอััมพาต กล้้ามเนื้้�ออ่่อนแรงปวกเปีียกอย่่างเฉีียบพลััน (Acute Flaccid Paralysis; AFP) เหตุุการณ์์ไม่พึึ่งประสงค์์จากการ ได้้รัับวััคซีีน (Adverse Event Following Immunization; AEFI) โรคปอดติิดเชื้้�อแบบไม่่รุุนแรง (Atypical pneumonia) การเจ็็บป่่วยรุุนแรงหรืือตายไม่่ทราบสาเหตุุ (Severe Illness/Death of Unknown) โรคเกิิด เป็็นกลุ่่มก้้อน (Cluster) และโรคอาหารเป็็นพิิษ (Food Poisoning) การเฝ้าระวังโรค 3 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 35 โรคที่ ่�ต้้องรายงานทุุกสััปดาห์์ เช่่น โรคไข้้เลืือดออก (Dengue) โรคไอกรน (Pertussis) โรคบาดทะยัักในเด็็ก (Tetanus Neonatorum) โรคหััด (Measles) โรคมืือ เท้้า ปาก (Hand Foot Mouth) โรคบิดิ (Dysentery) โรคปอดอัักเสบ (Pneumonia) การเจ็็บป่่วย คล้้ายไข้้หวัดัใหญ่่ (Influenza Like Illness; ILI) และ โรคฉี่ ่� หนูู (Leptospirosis) ระบบการส่่งต่่อข้้อมููลเฝ้้าระวัังโรค เริ่่�มตั้้�งแต่่ ในแต่่ละโรงพยาบาลส่่งเสริิมสุุขภาพประจำำ�ตำำ�บล (รพสต.) ส่่งข้้อมููลมาที่ ่� สำำ�นัักงานสาธารณสุุขอำำ�เภอ (สสอ.) สำำ�นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััด (สสจ.) รวบรวม ตรวจสอบ ความถููกต้้องของข้้อมููล วิิเคราะห์์ข้้อมููลเบื้้�องต้้น ส่่งสำำ�นัักระบาดวิิทยา (กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุุข) และ สำำ�นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััด (สสจ.) ส่่งข้อ้มููลมาที่สำ ่� ำ�นัักงานป้้องกัันควบคุุมโรคเขต (สคร.) ลัักษณะของระบบเฝ้้าระวัังโรคที่ ่�ดีี ได้้แก่่ 1. ทัันเวลา (Timely) เป็็นลัักษณะสำำ�คััญที่ ่� สุุดในระบบงานเฝ้้าระวัังโรค เมื่่�อมีีโรคเกิิดขึ้้�นมากกว่่าปกติิ หรืือการตายผิิดปกติิ หรืือเหตุุการณ์์ผิิดปกติิ รู้้�ข้้อมููลได้้เร็็ว วิินิิจฉััยความผิิดปกติิได้้เร็็ว แจ้้งข้้อมููลข่่าวสาร ได้้ทัันท่่วงทีีก็็จะเป็็นประโยชน์์ต่่อการป้้องกัันควบคุุมโรค 2. ความถููกต้้องและมีีความไว (Valid & Sensitive) ระบบงานเฝ้้าระวัังโรคที่มีีป่� ระสิิทธิิภาพ ข้อ้มููลที่่�รวบรวมไว้้ ต้้องมีีความถููกต้้อง เที่่�ยงตรง และความไวในการในบอกถึึงความผิิดปกติิได้้เร็็ว (Early Detection) 3. ง่า่ ย (Simple) ระบบงานเฝ้้าระวัังโรค ควรง่่ายในการปฏิิบััติิงาน 4. เป็็นตััวแทน (Representative) ระบบงานเฝ้้าระวัังโรคที่ ่�มีีประสิิทธิิภาพ สามารถรวบรวมข้้อมููลได้้ ครอบคลุุมครบถ้้วน เป็็นตััวแทนประชากรในภาพรวมทั้้�งประเทศได้้ ขั้้�นตอนการดำำเนิินงานเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา (Steps in Epidemiological Surveillance) (Centers for Disease Control and Prevention, 2012) 1. การรวบรวมข้้อมููล (Collection of Data) การรวบรวมข้อ้มููลของการเกิดิโรค จะช่่วยให้้ทราบลัักษณะการเกิดิ การกระจายของโรค ตามบุุคคล เวลา และสถานที่่� ข้อ้มููลที่่�ได้้จะนำำ�ไปใช้้ประโยชน์์ในการวางแผนดำำ�เนิินการ ติดิตามและประเมิินผลการควบคุุม ป้้องกัันโรค การดำำ�เนิินงานสาธารณสุุข ข้้อมููลที่่�รวบรวมจะต้้องมีีความถููกต้้อง เชื่่�อถืือได้้ ครบถ้้วนและทัันต่่อเหตุุการณ์์ 2. การเรีียบเรีียง และนำำเสนอข้้อมููล (Consolidation and Presentation) การนำำ�ข้อ้มููลที่่�รวบรวมไว้้มาจัดหัมวดหมู่่ เพื่่�อให้้เห็็นลัักษณะการเกิดิการกระจายของโรค ตามบุุคคล เวลา และสถานที่่� ได้้ชััดเจน ได้้แก่่ การเรีียบเรีียงข้้อมููล ตามเพศ อายุุ อาชีีพ การศึึกษา ฤดููกาลที่่�เกิิดโรค ที่่�อยู่่ขณะป่่วย เป็็นต้้น นำำ�ข้้อมููลเหล่านี้้ ่ �มาประมวลเข้้าด้วย้กััน เพื่่�อนำำ�เสนอด้วย้วิิธีีการทางสถิิติิ 3. การวิิเคราะห์์และแปลผล (Analysis and Interpretation) วิิเคราะห์์ข้้อมููลตามตััวแปรที่ ่�มีีอยู่่ แปลผลการวิิเคราะห์์ เพื่่�อให้้ทราบลัักษณะการเกิิด การกระจาย ของโรค ตามตััวแปรต่่าง ๆ 4. การเผยแพร่่ข้้อมููลข่่าวสาร (Dissemination of Information) วิิเคราะห์์ข้อ้มููล และผลการวิิเคราะห์ที่์ ่�แปลความหมายแล้้ว ไปให้้กัับผู้้�ที่่�เกี่่�ยวข้องเ้พื่่�อนำำ�ไปใช้้ประโยชน์ต่์ ่อไป การเฝ้าระวังโรค 3 36 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) รููปแบบของการเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา (Centers for Disease Control and Prevention, 2012) 1. การเฝ้้าระวัังเชิิงรัับ (Passive Surveillance) วิิธีีการดำำ�เนิินงานเฝ้้าระวัังโดยกำำ�หนดให้้ผู้้�ให้้บริิการตามสถานบริิการสาธารณสุุขของรััฐ เป็็นผู้้�บัันทึึก และรวบรวมข้้อมููลการป่่วยโรคที่่�อยู่่ในข่่ายเฝ้้าระวััง แล้้วส่่งไปให้้หน่่วยงานที่ ่� รัับผิิดชอบ หน่่วยงานนั้้�นจะต้้อง ตรวจสอบคุุณภาพของข้้อมููล รวบรวมวิิเคราะห์์อย่่างต่่อเนื่่�อง รวมทั้้�งควบคุุมให้้มีีการรายงานอย่่างสม่ำำ��เสมอ การรายงานเป็็นปกติิประจำำ� (Routine reporting) ตามระยะเวลาที่กำ ่� ำ�หนด เช่่น ระบบเฝ้้าระวัังโรครายงาน 506 (รง 506) วิิธีีนี้้�ได้้ผลดีีกัับการติิดตามปััญหาสาธารณสุุขทั่่�วไปและครอบคลุุมพื้้�นที่่�กว้้าง เช่่น การเฝ้้าระวัังปััญหา สาธารณสุุขของประเทศ หรืือการเฝ้้าระวัังปััญหาสาธารณสุขขุองจัังหวััดต่่าง ๆ เป็็นต้้น 2. การเฝ้้าระวัังเชิิงรุุก (Active Surveillance) การค้้นหาเชิิงรุุก เพื่่�อเพิ่่�มโอกาสที่ ่� จะได้ข้้้อมููลการเกิิดโรคเพิ่่�มขึ้้�น การดำำ�เนิินงานเฝ้้าระวัังโดยผู้้�รวบรวมข้้อมููล เข้้าไปติิดตามรวบรวมข้้อมููล ทำำ�การเฝ้้าระวัังอย่่างใกล้้ชิิดตลอดเวลา เมื่่�อพบการเกิิดโรคก็็ทำำ�การบัันทึึกรวบรวม ข้อ้มููลทัันทีี เช่่น ระยะที่มีี่� การระบาดของโรคอุจจาุระร่่วงอย่า่งแรง เจ้้าหน้้าที่ติ ่� ดิตามสอบถามห้้องปฏิิบัติัิการทุุกวััน ว่่ามีีผู้้�ป่่วยรายใหม่่หรืือไม่่ หรืือการเฝ้้าระวัังปััญหาที่ ่� จะเกิิดขึ้้�นจากการแข่่งขัันกีีฬาแห่่งชาติิ การเฝ้้าระวััง การเจ็็บป่่วยในการประชุุมระดัับนานาชาติิ เป็็นต้้น วิิธีีนี้้�จะทำำ�ให้้ทราบลัักษณะปััญหาได้้อย่่างรวดเร็็ว ควบคุุม คุุณภาพของข้อ้มููลได้้ด้้วยตนเอง มัักจะได้้ผลดีีในการเฝ้้าระวัังระยะสั้้�น ๆ และดำำ�เนิินการในบริิเวณไม่่กว้้างนััก 3. การเฝ้้าระวัังเฉพาะกลุ่่มเฉพาะพื้้�นที่่� (Sentinel Surveillance) เลืือกกลุ่่มตััวอย่า่งที่จ ่� ะเฝ้้าระวัังให้้เป็็นตััวแทนของกลุ่่มประชากรที่ส ่� นใจต้้องการเฝ้้าระวััง เช่่น ระบบเฝ้้าระวััง พฤติิกรรมเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีี 24 จัังหวัดั 4. การเฝ้้าระวัังพิิเศษเฉพาะเหตุุการณ์์(Special Surveillance) การจััดตั้้�งระบบเฝ้้าระวัังขึ้้�นเพื่่�อเก็็บข้อ้มููลที่่�รวดเร็็ว มีีความน่า่เชื่่�อถืือ มีีรายละเอีียด มีีความจำำ�เพาะ เช่่น การเฝ้้าระวัังในภาวะหลัังเกิิดภััยธรรมชาติิ เช่่น สึึนามิิ ปีี 2547 แหล่่งข้้อมููลเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา - รายงานการป่่วย (Morbidity Report) - รายงานการตาย (Mortality Report) - รายงานการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ (Laboratory Report) - รายงานการสอบสวนผู้้�ป่่วยเฉพาะราย (Case Investigation Report) - รายงานการระบาด (Outbreak Report) การเฝ้าระวังโรค 3 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 37 - รายงานการสอบสวนการระบาดในท้้องที่่� (Outbreak Investigation Report) - รายงานการสำำ�รวจทางระบาดวิิทยา (Epidemiological Survey) - รายงานการศึึกษารัังโรคในสััตว์์และการกระจายของแมลงนำำ�โรค (Animal Reservoir and Vector Distribution Study) - รายงานการใช้้วััคซีีนและยา (Biologics and Drug Utilization) - ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับประชากรและสิ่่�งแวดล้้อม (Demographics and Environmental Data) 1. รายงานการป่่วย รายงานจากสถานบริิการสาธารณสุุขที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�ป่่วย ข้้อมููลการวิินิิจฉััยโรค บางแห่่งสามารถตรวจ ทางห้้องปฏิิบััติิการช่่วยยืืนยัันการวิินิิจฉััย บางแห่่งไม่สา่มารถกระทำำ�ได้้ทำำ�ให้้ความแม่่นยำำ�ถููกต้้องแตกต่่างกัันไป จำำ�นวนการป่่วยที่่�ได้้รัับรายงานอาจไม่่ครบถ้้วน ผู้้�ป่่วยบางส่่วนไม่่ได้ไ้ปรัับบริิการที่ส ่� ถานบริิการสาธารณสุุขของรััฐ อาจจะไปหาแพทย์์ตามคลิินิิกเอกชน ซื้้�อยาจากร้้านขายยากิินเอง หรืือไปรัักษาที่ ่� อื่่�นๆ ดัังนั้้�นข้้อมููลจากรายงาน การป่่วย เป็็นเพีียงส่่วนหนึ่่�งของการเจ็็บป่่วยทั้้�งหมดเท่านั้้ ่ �น อย่า่ งไรก็็ตาม การเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยาจากรายงาน การป่่วย สามารถแสดงแนวโน้้มของโรคที่่�เป็็นปััญหาได้้ 2. รายงานการตาย รายงานการตาย บ่่งชี้้�ถึึงความรุุนแรงของการเกิดิโรค การบัันทึึกสาเหตุุการตายและการรายงานการตาย ตามกฎหมายบัังคัับให้้แจ้้งตายภายใน 24 ชั่่�วโมง ผู้้�ป่่วยที่่�เสีียชีีวิิตในโรงพยาบาล แพทย์์เจ้้าของคนไข้้ เป็็นผู้้�บัันทึึก สาเหตุุการตายในหนัังสืือรัับรองการตาย แล้้วจึึงไปแจ้้งการตายต่่อสำำ�นัักงานเขตเพื่่�อออกใบมรณบััตร ถ้้าผู้้�ป่่วย เสีียชีีวิิตนอกโรงพยาบาล ผู้้�ระบุุสาเหตุุการตายในใบรัับรองการตายคืือ กำำ�นัันหรืือนายทะเบีียนท้้องถิ่่�น ทำำ�ให้้ การวิินิิจฉััยสาเหตุุการตาย อาจไม่ถูู่กต้้อง 3. รายงานการชัันสููตรโรค รายงานการชัันสููตรโรค บ่่งชี้้�ถึึงสาเหตุุของโรคติิดเชื้้�อและโรคไร้้เชื้้�อ เช่่น การตรวจซีีโรไทป์์ (Serotypes) ของเชื้้�อที่มีี่� มากในท้้องที่่�ในช่่วงเวลาหนึ่่�ง เชื้้�อดื้้�อยาปฏิิชีวนะีของเชื้้�อต่า่ง ๆ การค้้นหาผู้้�เป็็นพาหะของโรค การตรวจ ทางพยาธิิวิิทยา ทางชีีวเคมีี เพื่่�อให้้ทราบถึึงพยาธิิสภาพของโรค รายงานการชัันสููตรโรค จะมีีความน่่าเชื่่�อถืือสููง สามารถใช้้เป็็นแหล่่งข่า่ วในการติิดตามการเกิิดโรคได้้เป็็นอย่่างดีี 4. รายงานการสอบสวนผู้้ป่่วยเฉพาะราย กรณีีที่่�เป็็นโรคติดต่ิ ่อร้้ายแรง หรืือโรคระบาดจะต้้องสอบสวนผู้้�ป่่วยเฉพาะราย ค้้นหาสาเหตุุและแหล่่งโรค เพื่่�อการควบคุุมโรคทัันทีี รายงานการสอบสวนผู้้�ป่่วยเฉพาะราย เป็็นประโยชน์์ต่่อการศึึกษาทางระบาดวิิทยา ของโรคที่่�เกิดขึ้้ ิ �นอย่า่งผิดปิกติว่ิา่เกิดขึ้้ ิ �นเพราะสาเหตุุใด ทำำ�ให้้สามารถป้้องกัันการเกิดิเหตุุการณ์นั้้์ �น ๆ ได้ในอน ้ าคต 5. รายงานการระบาด การเฝ้้าระวัังจะช่่วยบ่่งชี้้�ปััญหาการเกิิดโรคที่ ่�มีีมากจนผิิดสัังเกต ส่่วนใหญ่่มัักไม่่ค่่อยมีีการรายงาน การระบาดนอกเหนืือจากหน่่วยงานที่ ่�มีีหน้้าที่่�เฝ้้าระวัังโดยตรง เพราะข้้อมููลในแต่่ละแหล่่งจะอยู่่อย่่าง การเฝ้าระวังโรค 3 38 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) กระจััดกระจาย แหล่่งรายงานการระบาดอาจจะเป็็นหน่่วยงานทางสาธารณสุุขในท้้องถิ่่�น ได้้แก่่ สถานีีอนามััย โรงพยาบาล หน่่วยชัันสููตร หรืืออาสาสมััครสาธารณสุขุ (อสม./ผสส.) ตลอดจนหน่่วยงานอื่่�น เช่่น โรงเรีียน โรงงาน กำำ�นััน ผู้้�ใหญ่่บ้้าน หน่่วยแพทย์์และสาธารณสุุขเคลื่่�อนที่่� รวมทั้้�งข่่าวหนัังสืือพิิมพ์์ วิิทยุุและโทรทััศน์์ 6. รายงานการสอบสวนการระบาดในท้้องที่่� ทำำ�ให้้ทราบชนิดขิ องโรคและภััยที่มีี่� การระบาดขอบเขตและความรุุนแรงของการระบาดสาเหตุุและปัจจัั ัย ของการระบาด วิิธีีการแพร่่กระจายโรค และการป้้องกัันควบคุุมโรค 7. รายงานการสำำรวจทางระบาดวิิทยา การค้้นหาข้้อมููลการเกิิดโรคและภััยในท้้องถิ่่�นเพิ่่�มเติิมจากการเฝ้้าระวััง เพื่่�อให้้ทราบข้้อมููลพื้้�นฐานของ การเกิิดโรคที่่�แท้้จริิงในชุุมชน การควบคุุมโรคหรืือประเมิินผลโครงการควบคุุมโรค ใช้้ประกอบการติิดตามศึึกษา ลัักษณะการเกิดิโรค การสำำ�รวจทางระบาดวิิทยา มัักดำำ�เนิินการเป็็นครั้้�งคราวและหลายรููปแบบ เช่่น การสำำ�รวจ น้ำำ��เหลืือง เพื่่�อหาภููมิิต้้านทานของหััดเยอรมััน การทดสอบทางผิิวหนััง เพื่่�อหาความชุุกของการติิดเชื้้�อวััณโรค การสำำ�รวจความชุุกของโรคในช่่วงเวลาหนึ่่�ง เพื่่�อนำำ�มาเปรีียบเทีียบกัับจำำ�นวนรายงานที่่�ได้้รัับ เป็็นต้้น 8. รายงานการศึึกษารัังโรคในสััตว์์และการกระจายของแมลงนำำ โรค ช่่วยให้้ทราบสภาวะของโรคที่ ่� ติิดต่่อจากสััตว์์สู่่คน และโรคที่นำ ่� ำ�มาโดยแมลง 9. รายงานการใช้้วััคซีีน เซรุ่่ม และยา ข้้อมููลข่่าวสารการดำำ�เนิินการป้้องกัันโรคด้้วยการสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกััน การใช้้ยาบางชนิิดเพื่่�อป้้องกัันโรค ผลต่่อการเกิิดโรค หากมาตรการดัังกล่่าวได้้ผลดีีทำำ�ให้้อััตราการเกิิดโรคลดน้้อยลงในประชาชนหรืือในท้้องที่ ่� ที่ ่�มีี การบริิการวััคซีีน เซรุ่่ม และยาอย่่างถููกต้้อง 10. ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับประชากรและสิ่่�งแวดล้้อม ลัักษณะการเกิิดโรคในแต่่ละท้้องถิ่่�นจะเปลี่่�ยนแปลงไปตามลัักษณะของประชากร และสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่�มีี การเปลี่่�ยนแปลงไป สิ่่�งแวดล้้อมที่่�เอื้้�อต่่อการแพร่่กระจายโรค ลัักษณะของประชากรมีีความเกี่่�ยวข้้องกัับชนิิด ของโรค เช่่น ประชากรส่่วนใหญ่่เป็็นผู้้�สููงอายุุ หรืือสตรีี โรคที่่�พบส่่วนใหญ่จ่ะเป็็นโรคติดิเชื้้�อในผู้้�สููงอายุุ โรคเรื้้�อรััง ต่่าง ๆ หรืือโรคที่่�พบมาในสตรีี เป็็นต้้น ประโยชน์์ของการเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา - ค้้นหาปััญหาโรคภััย หรืือตรวจจัับการระบาดของโรคทัันท่่วงทีี - บอกการเปลี่่�ยนแปลงของแนวโน้้มการเกิิดโรค การพยากรณ์์โรค - บอกขนาดปััญหา กลุ่่มเสี่่�ยง รููปแบบของการเกิิดโรคในชุุมชน - จััดลำำ�ดัับความสำำ�คััญของปััญหาสาธารณสุขุ - เป็็นข้้อมููลพื้้�นฐานสำำ�หรัับการวางแผนสาธารณสุุข การเฝ้าระวังโรค 3 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 39 - ประเมิินผลโครงการควบคุุมป้้องกัันโรค - เป็็นแนวทางในการรัักษาพยาบาลผู้้�ป่่วยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพ - ช่่วยเร่่งรััดการดำำ�เนิินงานสาธารณสุุขให้้ได้้ผลดีีที่่� สุุด - สร้้างคำำ�ถามและทดสอบสมมติิฐานการวิิจััย - ประโยชน์์อื่่�น ๆ เช่่น สำำ�หรัับประชาชน ช่่วยให้้ประชาชนทราบสถานการณ์์การเกิดิโรคในท้้องถิ่่�น เข้้าใจถึึงความจำำ�เป็็นของมาตรการ ควบคุุมป้้องกัันโรค เช่่น การเพิ่่�มคลอรีีนในน้ำำ��ประปา เพื่่�อป้้องกัันการแพร่่ระบาดของอหิิวาตกโรคในชุุมชน การป้้องกัันตนเองและครอบครััวให้้พ้้นจากโรคภััยที่ ่�มีีรายงานเพิ่่�มขึ้้�น เฝ้้าระวัังโรค เพื่่�อแจ้้งข่่าวการเกิิดโรคให้้ เจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุขุทราบ สำำ�หรัับผู้้�ประกอบกิิจการ จะช่่วยให้้เจ้้าของกิิจการทราบปััญหาโรคภััยไข้้เจ็็บที่่�เกิิดขึ้้�น สามารถดำำ�เนิินการ ป้้องกัันโรคได้อ้ย่า่งทัันท่่วงทีี เช่่น ปััญหาสุขุภาพที่่�เกิดขึ้้ ิ �นกัับคนงานในโรงงานเพื่่�อป้้องกัันความเสียีหายที่่�อาจเกิดขึ้้ ิ �น สำำ�หรัับการประชาสััมพัันธ์์ ให้้กัับนัักท่่องเที่่�ยวทราบข่่าวการระบาดของโรคในท้้องถิ่่�นที่ ่� จะจััดนำำ�เที่่�ยว เพื่่�อเตรีียมมาตรการการป้้องกัันโรค หรืือการปฏิิบััติิตามกฎหมายควบคุุมโรค สำำ�หรัับการพััฒนาบุุคลากร ข้้อมููลการเกิิดโรค การกระจาย รวมทั้้�งแนวโน้้มของการเกิิดโรคในท้้องถิ่่�น มีีความสำำ�คััญต่่อการควบคุุมป้้องกัันโรค บุุคลากรในสาขาวิชาิชีพีต่า่ ง ๆ ควรได้้รัับทราบ เพื่่�อให้้สามารถให้้คำำ�แนะนำำ� แก่่ผู้้�ร่่วมวิชาิชีีพ และผู้้�ที่่�เกี่่�ยวข้อง ในก ้ ารปฏิิบััติิตััวอย่่างถููกต้้อง และทราบสถานการณ์์การเกิิดโรคในท้้องถิ่่�น สำำ�หรัับภารกิิจบางอย่่าง ได้แ้ก่่ การเคลื่่�อนย้้ายกองทหาร การจััดตั้้�งนิิคมเกษตรกรรม การบุุกเบิิกถิ่่�นที่่�อยู่่ใหม่่ ควรได้้ทราบถึึงลัักษณะการเกิิดโรคในท้้องถิ่่�นและในช่่วงเวลานั้้�น ๆ เพื่่�อเตรีียมการในการป้้องกัันการเจ็็บป่่วย ได้้อย่่างถููกต้้องเหมาะสม บทสรุุป การเฝ้้าระวัังโรค เป็็นการติดิตาม สัังเกต พินิจพิจาิรณา ลัักษณะการเปลี่่�ยนแปลงของการเกิดิ การกระจายของ โรคหรืือปััญหาสาธารณสุุข รวมทั้้�งปััจจััยที่ ่�มีีผลต่่อการเปลี่่�ยนแปลงนั้้�นๆ อย่่างต่่อเนื่่�อง ด้้วยกระบวนการ ที่่�เป็็นระบบ ประกอบด้วย ก้ ารรวบรวม เรีียบเรีียง วิิเคราะห์์แปลผล และการกระจายข้อ้มููลข่า่วสารสู่่ผู้้�ใช้้ประโยชน์์ เพื่่�อการวางแผน กำำ�หนดนโยบาย การปฏิิบััติิงาน และการประเมิินมาตรการควบคุุมป้้องกัันโรคอย่่างรวดเร็็ว และมีีประสิิทธิิภาพ นัักเวชระเบีียนมีีบทบาทในการเก็็บรวบรวมข้้อมููลประวััติิการเข้้ารัับบริิการทางการแพทย์์ ของผู้้�ป่่วยอย่า่งต่่อเนื่่�องและเป็็นระบบ อีีกทั้้�งเป็็นด่า่นแรกที่่�เข้้าถึึงข้อ้มููลผู้้�ป่่วย การนำำ�องค์์ความรู้้�เรื่่�องการเฝ้้าระวัังโรค มาประยุุกต์์ใช้้ก็็จะสามารถช่่วยวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ข้้อมููลให้้เห็็นภาพรวมของผู้้�ป่่วยที่่�มารัับบริิการ เห็็นปััญหา และการเปลี่่�ยนแปลงของผู้้�ป่่วยที่่�มารัับบริิการ ด้้วยโรคอะไรมากหรืือน้้อย ช่่วยตรวจจัับความผิิดปกติิ อัันจะเป็็น ประโยชน์์ในการเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยาได้้เป็็นอย่่างดีี การเฝ้าระวังโรค 3 40 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 41 บทที่ 4 การสอบสวนโรค 42 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 43 บทบาทนัักระบาดวิิทยาต่่องานด้้านสาธารณสุขุ ได้แ้ก่่ การเฝ้้าระวัังโรค การสอบสวนโรค การศึึกษาทางระบาด วิิทยา และการประเมิินมาตรการหรืือนโยบายเกี่่�ยวกัับการควบคุุมป้้องกัันโรค การสอบสวนการระบาดของโรค เป็็นการค้้นหาข้้อเท็็จจริิงของเหตุุการณ์์การระบาด โดยการรวบรวม ข้อ้มููลต่า่ง ๆ อธิิบายรายละเอีียดของปััญหา ค้้นหาสาเหตุุ เพื่่�อนำำ�ไปสู่่การควบคุุม ป้้องกัันปััญหาการระบาดครั้้�งนั้้�น และครั้้�งต่่อไป เพื่่�อตอบคำำ�ถามว่่า เกิิดอะไรขึ้้�น เกิดกัิ ับใคร เกิิดที่่�ไหน เกิิดเมื่่�อไหร่่ และเกิิดอย่่างไร สถานการณ์์ที่่�พบโดยทั่่�วไป ผู้้�ป่่วยมาพบแพทย์์ที่่�โรงพยาบาล แพทย์์วิินิิจฉััยเบื้้�องต้้น พร้้อมส่่งตรวจ ทางห้้องปฏิิบัติัิการ หลัังทราบผลการตรวจ แพทย์จ์ะยืืนยัันการวินิจิฉััย จึึงดำำ�เนิินมาตรการควบคุุมโรค ซึ่่�งใช้้เวลานาน โรคก็็แพร่่กระจายไปไกลมีีผู้้�ป่่วยจำำ�นวนมากแล้้ว ซึ่่�งสิ่่�งที่ ่�ต้้องการให้้เกิิดขึ้้�น ในการออกสอบสวนโรค จากการ เฝ้้าระวัังสัังเกตจำำ�นวนป่่วยที่่�เพิ่่�มมากขึ้้�นผิดปิกติิ เข้้าหลัักเกณฑ์์การระบาดของโรค ก็็ควรรีีบดำำ�เนิินมาตรการควบคุุม ก่่อนที่่�โรคจะแพร่่กระจายไปไกล ทำำ�ให้้ป้้องกัันการเกิดิโรคได้้จำำ�นวนมาก การระบาด คืือการที่ ่�มีีเหตุุการณ์์เกิิดมากกว่่าปกติิในพื้้�นที่่�เดีียวกััน เมื่่�อเปรีียบเทีียบกัับระยะเวลาเดีียวกััน ในปีีก่่อนๆ โดยเปรีียบเทีียบกัับค่่าเฉลี่่�ยของจํํานวนผู้้�ป่่วยย้้อนหลััง 3-5 ปีีในช่่วงเวลาเดีียวกัันของพื้้�นที่่�เดีียวกััน “ค่่าเฉลี่่�ยของจํํานวนผู้้�ป่่วย” อาจใช้้ค่่ามััธยฐาน (Median) หรืือ ค่่าเฉลี่่�ยเลขคณิิต (Mean) บวกหรืือลบ 2 ส่่วน เบี่่�ยงเบนมาตรฐาน (± 2 S.D.) หรืือ เหตุุการณ์ที่์ ่�เกิิดขึ้้�นกัับคนตั้้�งแต่่ 2 คนขึ้้�นไปใน ระยะเวลาอัันสั้้�น หลัังจาก ร่่วมกิิจกรรมด้้วยกัันมา หรืือ ผู้้�ป่่วยเพีียง 1 ราย แต่่เป็็นโรคที่่�ไม่่เคยพบมาก่่อน (Centers for Disease Control and Prevention, 2012; Bouter, Zeegers & Li, 2023) - การเกิิดโรคเป็็นประจำำ�ในท้้องถิ่่�น (Endemic) - จำำ�นวนผู้้�ป่่วยเพิ่่�มขึ้้�นมากผิิดปกติิ โรคเกิดขึ้้ ิ �นขยายในวงกว้้าง (Epidemic) - เกิิดโรคระบาด (Epidemic หรืือ Outbreak) - พบผู้้�ป่่วยเป็็นกลุ่่มก้้อนมากกว่่าปกติิตามเวลา สถานที่่� และบุุคคล (Cluster) - การระบาดขยายวงกว้้างหลายประเทศ หลายภููมิิภาคทั่่�วโลก ส่่งผลกระทบต่่อประชาชนจำำ�นวนมาก (Pandemic) บทที่ 4 การสอบสวนโรค 44 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ชนิิดของการสอบสวนทางระบาดวิิทยา ชนิิดของการสอบสวนทางระบาดวิิทยา แบ่่งเป็็น 2 ลัักษณะคืือ การสอบสวนผู้้�ป่่วยเฉพาะราย (Individual Case Investigation) และการสอบสวนการระบาดของโรค (Outbreak Investigation) ดัังนี้้� การสอบสวนผู้้ป่่วยเฉพาะราย (Individual Case investigation) เพื่่�อยืืนยัันการเกิิดโรค ป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดการแพร่่กระจายของโรค ทำำ�ให้้เข้้าใจลัักษณะการเกิิดโรคในผู้้�ป่่วย แต่่ละราย โรคที่ต้้่� องสอบสวนเฉพาะราย เช่่น อหิิวาตกโรค โรคพิิษสุุนััขบ้้า โปลิิโอ โรคคอตีีบ ไอกรน บาดทะยััก ในทารกแรกเกิิด ไข้้หวัดันก ปอดอัักเสบเสีียชีีวิิต ไข้้หวัดัใหญ่่เสีียชีีวิิต โรคอื่่�นที่สำ ่� ำ�คััญและน่่าสนใจ เช่่น โรคติดิเชื้้�อ ทางเดิินหายใจเฉีียบพลัันรุุนแรง อีีโบลา (Ebola) เป็็นต้้น ขั้้�นตอนของการสอบสวนผู้้ป่ว่ยเฉพาะราย - รวบรวมข้้อมููลการป่่วยของผู้้�ป่่วย - ค้้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน - การเก็็บวััตถุุตััวอย่่างส่่งตรวจ - ควบคุุมโรค - เขีียนรายงาน 1. การเก็็บรวบรวมข้้อมููลผู้้ป่่วย - ซัักประวััติิ อาการ - การวิินิิจฉััยของแพทย์์ - ผลการตรวจทางห้้องชัันสููตร - สภาพแวดล้้อมของผู้้�ป่่วย - ปััจจััยอื่่�น ๆ ทางระบาดวิิทยา 2. การค้้นหาขอบเขตของการกระจายของโรคในคน ผู้้�สััมผัสั ในครอบครััว ในชุุมชน ในสถานที่ ่� ทำำ�งาน ผู้้�ป่่วยรายอื่่�น เพื่่�อให้้แน่่ใจว่่า เกิิดการระบาดขึ้้�นหรืือไม่่ หากมีีลัักษณะว่่าเกิิดการระบาด จะต้้องเปลี่่�ยน เป็็นสอบสวนการระบาดแทน 3. การเก็็บตััวอย่่างส่่งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ จากผู้้�สััมผััส และสิ่่�งแวดล้้อม ซึ่่�งสััมพัันธ์์กัับโรคที่่�พบในผู้้�ป่่วยที่่�เป็็น ผู้้�ป่่วยที่ ่� ช่่วยให้้เจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุข ทราบว่ามีี ่ โรคนี้้�เกิิดขึ้้�นในพื้้�นที่่� (Index Case) โดยอาศััยข้อ้มููลการวิินิิจฉััยโรคของผู้้�ป่่วยเป็็นหลััก ในการพิจาิรณา ตััดสิินใจว่่าจะเก็็บตััวอย่่างอะไร จากที่่�ไหน ส่่งตรวจด้้วยวิิธีีใด หลัักการเก็็บวััตถุุตััวอย่่างส่่งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ • จะเลืือกเก็็บตััวอย่่างอะไร • บริิเวณไหนที่ ่� จะมีีโอกาสพบเชื้้�อสููง การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 45 • ช่่วงระยะเวลาที่่�เก็็บ เมื่่�อใด • ใส่่ภาชนะอะไร • อาหารเก็็บรัักษาเชื้้�อที่่�เหมาะสม • การนำำ�ส่่งวััตถุตัุัวอย่่างไปตรวจ อย่่างไร • ข้้อมููลของคนไข้้ 4. การควบคุุมโรค เมื่่�อทำำ�การสอบสวนจนทราบถึึงขอบเขตการปนเปื้้�อนในสิ่่�งแวดล้้อม และกลุ่่มผู้้�สััมผััสแล้้ว ต้้องรีีบ ดำำ�เนิินการทำำ�ลายเชื้้�อ เพื่่�อควบคุุมโรคไม่่ให้้มีีการแพร่่กระจายต่่อไปจนอาจเกิิดการระบาดขึ้้�น 5. การเขีียนรายงาน การเสนอรายละเอีียดการดำำ�เนิินงานทั้้�งหมดให้้ผู้้�เกี่่�ยวข้้องได้้ทราบข้้อมููลการสอบสวนผู้้�ป่่วยแต่่ละรายนี้้� เมื่่�อนำำ�มารวบรวมและวิิเคราะห์์ จะทำำ�ให้้เห็็นลัักษณะการเกิิดโรคที่่�อาจมีีการเปลี่่�ยนแปลงไปตามช่่วงเวลา ปััจจััยต่่าง ๆ ซึ่่�งแตกต่า่ งไปจากผลการวิิเคราะห์์ข้อ้มููลที่่�ได้้จากระบบเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยา การสอบสวนการระบาดของโรค (Outbreak Investigation) (Centers for Disease Control and Prevention, 2012) นิิยามการระบาด • มีีผู้้�ป่่วย มากกว่่าปกติที่ิ่�คาดหมายไว้้ค่่ากลางหรืือค่่ามััธยฐาน (Median) 5 ปีี ย้้อนหลััง • พบผู้้�ป่่วยเป็็นกลุ่่มก้้อน (Cluster) และ มีีความเชื่่�อมโยงกัันทางระบาดวิิทยา • สงสััยโรคอุุบััติิใหม่่ โรคอุุบััติิซ้ำำ�� การมีีผู้้�ป่่วยมากกว่าป่กติิ • เทีียบกัับค่่ากลางหรืือค่่ามััธยฐาน (Median) จำำ�นวนผู้้�ป่่วย ณ ช่่วงเวลาเดีียวกััน 5 ปีีย้้อนหลััง (ข้้อมููลรายเดืือน) • ผู้้�ป่่วยหนึ่่�งราย แต่่ป่่วยด้้วยโรคที่่�ไม่่เคยพบมาก่่อน รููปแบบการระบาด (Timmreck, 1994; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006; Centers for Disease Control and Prevention, 2012; Bouter, Zeegers & Li, 2023) รููปแบบการระบาด มีี 2 รููปแบบ ได้้แก่่ แหล่่งโรคร่่วม (Common-Source Outbreak) และแหล่่งโรค แพร่่กระจาย (Propagated Outbreak) ดัังนี้้� แหล่่งโรคร่่วม (Common-Source Outbreak) กลุ่่มคนที่ ่� สััมผััสกัับเชื้้�อก่่อโรคหรืือท็็อกซิิน (Toxin) จากแหล่่งเดีียวกััน มีีลัักษณะการแพร่่โรคในช่่วงเวลาสั้้�น ๆ (Point Source Outbreak) หรืือการแพร่่โรค แบบต่่อเนื่่�อง (Continuous Common-Source Outbreak) อยู่่ในช่่วงที่สั ่� ัมผัสัเชื้้�อยาวนานหลายวััน หลายสัปดาห์ ั ์ และช่่วงระยะฟัักตััวยาวออกไป แหล่่งโรคแพร่่กระจาย (Propagated Outbreak) ลัักษณะการแพร่่โรค ช่่วงระยะเวลายาวนาน ไม่่หยุุดระบาด ส่่วนใหญ่่แพร่่กระจายโดยตรงจากคนสู่่คน เช่่น การระบาดโรคโคโรนาไวรัสั 19 การสอบสวนโรค 4 46 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลัักเกณฑ์์ในการออกสอบสวนโรค - มีีผู้้�ป่่วยจำำ�นวนมาก หรืือมีีอาการรุุนแรง/ เสียชีี ีวิิต - เป็็นโรคใหม่่ที่่�ไม่่เคยพบมาก่่อน - ไม่่ทราบสาเหตุุของการระบาด - ไม่่สามารถควบคุุมได้้ - ผู้้�บริิหารให้้ความสำำ�คััญ หรืือได้้รัับความสนใจจากประชาชนมาก ขั้้�นตอนการสอบสวนโรค (Steps of an Outbreak Investigation) 1. เตรีียมการปฏิิบััติิงานภาคสนาม (Prepare for Field Work: Rapid Response Team) 2. ตรวจสอบยืืนยัันการวิินิิจฉััยโรค (Confirm Diagnosis) 3. ตรวจสอบยืืนยัันการระบาด (Confirm Outbreak) 4. กำำ�หนดนิิยามผู้้�ป่่วย และค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�มเติิม (Define Case and Start Case-Finding) 5. ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา (Descriptive Data Collection and Analysis) การมีีผู้้�ป่่วยตาม เวลา สถานที่่� บุุคคล 6. สร้้างสมมติิฐานการเกิดิโรค (Develop Hypothesis) 7. ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytical Studies to Test Hypotheses) ทดสอบสมมุติุ ิฐาน 8. มีีการศึึกษาเพิ่่�มเติิม ถ้้าจำำ�เป็็น (Special Studies) เช่่น ศึึกษาสิ่่�งแวดล้้อม (Environmental Study) 9. ควบคุุมและป้้องกัันโรค (Communicate the Conclusion and Recommend Control Measures) 10. นำำ�เสนอผลการสอบสวน (Follow-Up the Control Implementations) ตลอดเวลาที่ ่� ลงพื้้�นที่่� สามารถให้้มาตรการควบคุุมโรคได้้ตลอดเวลา ไม่่ต้้องรอให้้การสอบสวนสิ้้�นสุุดก็็ได้้ 1. เตรีียมการปฏิิบััติิงานภาคสนาม (Prepare for Field Work: Rapid Response Team) ต้้องมีีการกำำ�หนดวััตถุปุระสงค์ข์องการออกสอบสวนโรค เครื่่�องมืือและความรู้ที่้�่�จำำ�เป็็น เช่่น แบบสอบสวนโรค อุุปกรณ์์เก็็บและนำำ�ส่่งสิ่่�งส่่งตรวจ ยา เวชภััณฑ์์ต่่าง ๆ และการติิดต่่อสื่่�อสาร เตรีียมทีีมและบทบาทหน้้าที่่� ของสมาชิิก ทีีมในสนาม (ออกพื้้�นที่่�) ได้้แก่่ หััวหน้้าทีีม นัักระบาดวิิทยา Logistics ทีีมสััมภาษณ์์ เก็็บสิ่่�งส่่งตรวจ ฯลฯ ทีีมนอกสนาม (สนัับสนุุน) ได้แ้ก่่ แพทย์์ ที่ ่�ปรึึกษาทีีม ผู้้�เชี่่�ยวชาญ ทีีมห้้องปฏิิบััติิการ ธุุรการ ฯลฯ 2. ตรวจสอบยืืนยัันการวินิิจฉััยโรค (Confirm Diagnosis) ประกอบด้วย ก้ ารวินิจิฉััยแยกโรค (Differential Diagnosis) การตรวจสอบการวินิจิฉััยโรค (Verify Diagnosis) การยืืนยัันการวินิจิฉััยโรค (Confirm Diagnosis) เริ่่�มจากผู้้�ป่่วยที่่�มารัับรัักษาที่่�โรงพยาบาล (Passive Cases) 3. ตรวจสอบยืืนยัันการระบาด (Confirm Outbreak) เป็็นขั้้�นตอนที่่�จำำ�เป็็น เพื่่�อให้้แน่่ใจว่า่เป็็นการระบาดจริิง ไม่่ใช่ข่่า่วลืือ หรืือเป็็นโรคที่่�พบเป็็นประจำำ�อยู่่แล้้ว ในฤดููกาลนั้้�น ๆ มัักใช้้วิิธีีสอบถามข้้อมููลจากเจ้้าหน้้าที่่�ในพื้้�นที่่�เกี่่�ยวกัับจำำ�นวนผู้้�ป่่วยรวมทั้้�งรายละเอีียดอื่่�น ๆ เพื่่�อช่่วยในการตััดสิินใจว่่าควรจะออกสอบสวนโรคหรืือไม่่ การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 47 - จำำ�นวนผู้้�ป่่วยมากกว่าป่กติิ - ผู้้�ป่่วยแต่่ละรายมีีความเชื่่�อมโยงทางระบาดวิิทยา - โรคที่่�ไม่่เคยพบในพื้้�นที่่�มาก่่อน (Emerging Disease) - โรคที่ ่�มีีความรุุนแรง แพร่่กระจายเร็็ว มีีผลกระทบสููง 4. กำำหนดนิิยามผู้้ป่่วย และค้้นหาผู้้ป่ว่ยเพิ่่�มเติม ิ (Define Case and Start Case-Finding) นิิยามศััพท์์ - ผู้้�ป่่วยที่ ่� วิินิิจฉััยได้้เป็็นรายแรก (Index Case) ทำำ�ให้้ต้้องออกสอบสวนโรค เป็็นแหล่่งโรค - ผู้้�ที่่�ป่่วยเป็็นรายแรก กลุ่่มแรก ตามวัันเริ่่�มป่่วย (First Case) การค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�ม (Active Case Finding) เพื่่�อให้้ได้้ภาพการระบาดที่ ่� สมบููรณ์์ที่ ่� สุุด การกำำ�หนดนิิยามผู้้�ป่่วย ควรระบุุว่่าเป็็นใคร ที่่�ไหน และช่่วงเวลาใด ให้้ชัดัเจน (คน สถานที่่� เวลา) การค้้นหาผู้้ป่่วยเพิ่่�มเติิม (Case Finding) การค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�มเติิม มีี 2 ลัักษณะคืือ การค้้นหาเชิิงรัับ (Passive Case Detection) และการค้้นหา เชิิงรุุก (Active Case Detection) การค้้นหาเชิิงรัับ (Passive Case Detection) ผู้้�ป่่วยที่่�มารัับรัักษาที่่�โรงพยาบาลโดยผ่่านการวิินิิจฉััย ของแพทย์์ ส่่วนใหญ่่ผู้้�ป่่วยจะมีีอาการหนัักและชััดเจน การค้้นหาเชิิงรุุก (Active Case Detection) เป็็นผู้้�ป่่วยที่ ่� ยัังอยู่่ในชุุมชน อาจจะมีีอาการไม่่มาก หรืืออาจ จะมีีเชื้้�อ แต่่ไม่่มีีอาการ พร้้อมที่ ่� จะแพร่่เชื้้�อไปสู่่ผู้้�อื่่�นได้้ กำำหนดนิิยามผู้้ป่่วย (Case Definition) การกำำ�หนดนิิยามผู้้�ป่่วย แบ่่งเป็็น 3 ประเภทคืือ ผู้้�ป่่วยสงสััย (Suspected) ผู้้�ป่่วยเข้้าข่่าย หรืือผู้้�ป่่วย น่่าจะเป็็น (Probable) และผู้้�ป่่วยยืืนยััน (Confirmed) ได้้แก่่ ผู้้�ป่่วยสงสััย (Suspected) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีอาการและอาการแสดงเข้้าได้้กัับโรค ผู้้�ป่่วยเข้้าข่า่ย หรืือผู้้�ป่่วยน่่าจะเป็็น (Probable) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีอาการและอาการแสดง ร่่วมกัับมีีผล การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการทั่่�วไป หรืือมีีความเชื่่�อมโยงทางระบาดวิิทยากัับผู้้�ป่่วยยืืนยััน ผู้้�ป่่วยยืืนยััน (Confirmed) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีอาการ และอาการแสดงชััดเจน ร่่วมกัับมีีผลการตรวจ ทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�เฉพาะเจาะจงกัับโรคนั้้�น การนิิยามผู้้ป่่วย - เกณฑ์์มาตรฐานในการใช้้ตััดสิินว่่าใครเป็็นผู้้�ป่่วยที่่�เรากำำ�ลัังค้้นหาและทำำ�การสอบสวน - ตอบวััตถุุประสงค์ข์องการสอบสวนโรค - เข้้าใจง่่าย, ชััดเจน, วััดได้้ง่า่ย - เกณฑ์์ทางคลิินิิก ประกอบกัับ เวลา (Time) สถานที่่� (Place) บุุคคล (Person) - ความไว (Sensitivity) และ ความจำำ�เพาะ (Specificity) มีีความไวที่จ ่� ะค้้นหาผู้้�ป่่วยให้้ครอบคลุุม ผู้้�ที่มีี่� อาการน้้อย เพื่่�อการควบคุุมโรค แต่่ไม่่ไวมากจนเอาผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้องในเ ้หตุุการณ์์เข้้ามา ส่่วนใหญ่่ใช้้อาการของผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นผู้้�ป่่วยที่ ่� วิินิิจฉััยได้้เป็็นรายแรก (Index Case) มากกว่่า ตามทฤษฎีีกำำ�หนดให้้มีีอาการหลััก ร่่วมกัับอาการรอง การสอบสวนโรค 4 48 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตััวอย่่างการกำำหนดนิิยามผู้้ป่่วย (Case Definition) - การสอบสวนโรคไข้เ้ลืือดออก วัันที่่� 22 มกราคม 2550 ได้้รัับรายงานจากโรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�งหนึ่่�ง มีีผู้้�ป่่วยสงสััยไข้เ้ลืือดออก เข้้ารัับการรัักษา 1 ราย เป็็น ด.ช. อายุุ 14 ปีี อยู่่ที่่� หมู่่ 1 ต.คง อ.เมืือง จ.หนึ่่�ง โดยเริ่่�มมีีไข้้สููงเมื่่�อวัันที่่� 19 ม.ค.2550 นิิยามผู้้�ป่่วยที่่�เหมาะสมคืือ ประชากรใน หมู่่ที่่� 1 ต.คง อ.เมืือง จ.หนึ่่�ง มีีอาการไข้้สููงเฉีียบพลัันตั้้�งแต่่ 2 วัันขึ้้�นไป ร่่วมกัับอาการอย่่างน้้อย 2 อย่่าง ได้แ้ก่่ ปวดศีีรษะ ปวดกล้้ามเนื้้�อ เบื่่�ออาหาร อาเจีียน ปวดท้้อง ผื่่�น จุุดเลืือดออก มีีเลืือดออกทางจมููก ทางเหงืือก ระบบทางเดิินอาหาร โดยมีีอาการในระหว่่างวัันที่่� 11 มกราคม 2550 จนถึึง ขณะที่ ่� สอบสวน - การสอบสวนโรคอาหารเป็็นพิิษ ระหว่า่งวัันที่่� 11-12 เมษายน 2541ได้้รัับรายงานผู้้�ป่่วย ซึ่่�งน่าจ่ะเป็็นโรคโบทููลิิซึ่่�ม จาก 2 หมู่่บ้้าน ข้้อมููลเบื้้�องต้้นพบว่่าผู้้�ป่่วยส่่วนใหญ่่รัับประทานหน่่อไม้้อััดปี๊๊�บ นิิยามผู้้�ป่่วยที่่�เหมาะสมคืือ ประชากรในหมู่่บ้้าน ทั้้�ง 2 แห่่ง ที่มีี่� อาการอย่า่งน้้อย 3 ใน 10 อย่า่ ง ได้แ้ก่่ หนัังตาตก กลืืนลำำ�บาก พููดไม่ชั่ดั เสียงแีหบ ปากแห้้ง เจ็็บคอ อุจจาุระร่่วง อาเจีียน และแขนขาอ่่อนแรงแบบสมมาตร ในระหว่่างวัันที่่� 10-13 เมษายน 2541 - การสอบสวนโรคอุุจจาระร่่วงเฉีียบพลััน นิิยามผู้้�ป่่วย: ผู้้�ที่่�อายุุมากกว่่า 5 ปีีขึ้้�นไป และมีีอาการถ่่ายเหลวมากกว่่า 3 ครั้้�งใน 1 วััน หรืือ ถ่่ายเป็็นมููกเลืือดอย่่างน้้อย 1 ครั้้�ง ในหมู่่บ้้าน “x” ระหว่่างวัันที่่� 1 มิถุิุนายน ถึึง 20 กรกฎาคม 2550 แบ่่งเป็็นประเภท ผู้้�ป่่วยอายุุมากกว่่า 5 ปีี ในหมู่่บ้้าน X ผู้้ป่่วยสงสััย (Suspected) ผู้้ป่่วยสงสััย (Suspected) อาการและอาการแสดงเข้้าได้้ ยัังไม่่มีีผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการยืืนยััน - อุุจจาระร่่วง (Diarrhea) ผู้้ป่่วยน่่าจะเป็็น (Probable) ผู้้ป่่วยน่่าจะเป็็น (Probable) อาการเข้้าได้้ ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเบื้้�องต้้นเข้้าได้้ มีีความเชื่่�อมโยงทางระบาดวิิทยากัับผู้้�ป่่วยยืืนยััน - อุุจจาระมีีมููกเลืือด (Mucous Bloody Diarrhea) - เม็็ดเลืือดขาว เม็็ดเลืือดแดงในอุุจจาระ ผู้้ป่่วยยืืนยััน (Confirmed) ผู้้ป่่วยยืืนยััน (Confirmed) การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการยืืนยัันเชื้้�อก่่อโรค - เพาะเชื้้�อในอุุจจาระ พบเชื้้�อแบคทีีเรีีย (Shigella sonnei) การค้้นหาผู้้ป่่วยเพิ่่�มเติิม ตรวจสอบข้้อมููลที่ ่�มีีอยู่่แล้้ว (Passive Strategies) ได้้แก่่ ผู้้�ป่่วยนอก ผู้้�ป่่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาลสาธารณสุุข โรงพยาบาลส่่งเสริิมสุุขภาพ และผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ (Laboratory) โดยการตั้้�งจุุดคััดกรองโรคในชุุมชน (Active Strategies) การเคาะประตููบ้้าน (Door to Door) การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 49 การเก็็บข้้อมููลผู้้ป่่วย - ข้้อมููลทั่่�วไป ได้้แก่่ อายุุ เพศ เชื้้�อชาติิ อาชีีพ เป็็นต้้น - ข้้อมููลทางคลิินิิค ได้้แก่่ อาการแสดง (Symptoms) วัันที่่�เริ่่�มมีีอาการ (Date of Onset) ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ ความรุุนแรงของโรค (Severity of Illness) - ปัจจัั ัยเสี่่�ยงและปัจจัั ัยป้้องกััน - ผู้้�สััมผััส 5. ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา (Descriptive Data Collection and Analysis) บรรยายผู้้�ป่่วยตาม เวลา สถานที่่� บุุคคล - นิิยามผู้้�ป่่วย (Case Definition) - การค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�มเติิม (Active Case Finding) - การเก็็บข้อ้มููล - สถิติิเชิิงพรรณนา (Descriptive Analysis) - การตั้้�งสมมติิฐานการระบาด (Generating Hypothesis) วิิเคราะห์์การกระจายของผู้้ป่ว่ยตาม เวลา สถานที่่� บุุคคล บุุคคล - อายุุ เพศ อาชีีพ ประวััติิกิิจกรรม เวลา - ลัักษณะเป็็นการระบาดชนิิดใด ประมาณระยะเวลาการได้้รัับเชื้้�อ กราฟแสดงลัักษณะการระบาด (Epidemic Curve) สถานที่่� - พื้้�นที่่�ใดมีีอััตราป่่วยสููงสุุด พื้้�นที่่�ใดมีีการป่่วยก่่อนหลััง สััมพัันธ์์กัับกิิจกรรมใดหรืือไม่่ การวิิเคราะห์์การกระจายตามบุุคคล วิิเคราะห์์ผู้้�ป่่วยออกตามเพศ กลุ่่มอายุุ อาชีีพ หาอััตราป่่วยตามตััวแปรนั้้�นๆ (Specific Attack Rate) จะสามารถบอกให้้ทราบถึึงลัักษณะของกลุ่่มประชากรที่่�เสี่่�ยงต่่อโรคได้้ ลัักษณะการกระจายของโรคตามบุุคคล ผู้้�ป่่วยทั้้�งหมด 11 ราย เข้้ารัับการรัักษาที่่�โรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�ง และได้้ค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�มเติิมที่่�เข้้าได้้กัับนิิยาม โรคในโรงเรีียนอีีก 16 ราย รวมเป็็น 27 ราย เป็็นเพศหญิิง 16 ราย เพศชาย 11 ราย ผู้้�ป่่วยอายุุต่ำำ��สุุด 7 ปีี อายุุสููงสุุด 58 ปีี ค่่ามััธยฐานเท่ากั่ ับ 9 ปีี วิิเคราะห์์การกระจายตามเวลา จากข้อ้มููลเวลาเริ่่�มป่่วยของผู้้�ป่่วยแต่ล่ะรายนำำ�มาวิิเคราะห์์ความถี่ข ่� องการป่่วยตามหน่่วยเวลาที่่�เหมาะสม แล้้วนำำ�เสนอด้้วยฮีีสโตแกรม (Histogram) จะได้้กราฟแสดงลัักษณะการระบาด (Epidemic Curve) ซึ่่�งแสดง ให้้เห็็นว่่าผู้้�ป่่วยรายแรกเริ่่�มเมื่่�อไร และรายต่่อๆมาเกิิดในช่่วงเวลาใด และสามารถช่่วยบอกถึึงชนิิดของแหล่่งโรค ที่่�เป็็นสาเหตุุของการระบาดครั้้�งนั้้�นๆได้้ ใช้้คาดประมาณระยะเวลาที่่�ได้้รัับเชื้้�อ (Exposure Period) ลัักษณะการระบาดแบบ ช่่วงเวลาได้้รัับเชื้้�อเป็็นช่่วงสั้้�น ๆ เป็็นลัักษณะครั้้�งเดีียว เกิิดขึ้้�นพร้้อมกััน จำำ�นวนผู้้�ป่่วยจะเพิ่่�มขึ้้�น อย่่างรวดเร็็ว และลดลงอย่่างรวดเร็็ว ไม่่เกิิน 1 ระยะฟัักตััวของเชื้้�อนั้้�น (Point Epidemic) การสอบสวนโรค 4 50 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การคาดประมาณช่่วงเวลาที่่�สััมผััสปััจจััย การคาดประมาณช่่วงเวลาที่ ่� สััมผััสปััจจััย วิิเคราะห์์หรืือแสดงด้้วยกราฟระบาดวิิทยา (Epidemic Curve) ผู้้�ป่่วยรายแรก (First Case) พบ 9 ธัันวาคม จำำ�นวนป่่วยสููงสุดุ (Peak of the outbreak) วัันที่่� 10 ธัันวาคม และผู้้�ป่่วยรายสุุดท้้าย (Last Case) วัันที่่� 13 ธัันวาคม - ระยะฟัักตััวเฉลี่่�ย (Average Incubation Period from Peak) วัันที่่� 6 ธัันวาคม - ระยะฟัักตััวสั้้�นสุุด (Minimum Incubation Period from the First Case) วัันที่่� 7 ธัันวาคม - ระยะฟัักตััวนานสููง (Maximum Incubation Period from the Last Case) วัันที่่� 3 ธัันวาคม ฉะนั้้�นช่่วงเวลาที่สั ่� ัมผัสัเชื้้�อในการระบาดครั้้�งนี้้� (Period of Exposure) คืือ ช่่วงวัันที่่� 3-7 ธัันวาคม การวิิเคราะห์์การกระจายตามสถานที่่� การวิิเคราะห์์ความสััมพัันธ์์ของจำำ�นวนผู้้�ป่่วยกัับสถานที่ ่� ที่่�เริ่่�มป่่วยแล้้วนำำ�เสนอข้้อมููลในรููปแผนที่่� (mapping) จะช่่วยให้้เห็็นลัักษณะ ทิิศทาง การกระจายของโรคในพื้้�นที่่�ได้้ 6. สร้้างสมมติิฐานการเกิิดโรค (Develop Hypothesis) ใครคืือประชากรกลุ่่มเสี่่�ยงที่ ่� จะเกิิดโรค อะไรคืือพาหะนำำ�โรค และแหล่่งโรค โรคแพร่่กระจายไปอย่า่ งไร (Transmission) แหล่่งแพร่่เชื้้�ออยู่่ที่่�ใด (Source) ปัจจัั ัยเสี่่�ยงของบุุคคล (Risk Factor) 7. ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์(Analytical Studies to Test Hypotheses) ทดสอบสมมติิฐาน - เพื่่�อพิิสููจน์์สมมติิฐานที่่�ได้้จากการศึึกษาเชิิงพรรณนา - เปรีียบเทีียบปััจจััยเสี่่�ยงที่ส ่� งสััยเป็็นสาเหตุุการระบาด ระหว่่างกลุ่่มผู้้�ป่่วยและกลุ่่มไม่่ป่่วย การพิิสููจน์์สมมติิฐาน โดยการมีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ วิิธีีการศึึกษาทางระบาดวิิทยาที่่�ใช้้บ่่อยคืือ - การศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) โดยเปรีียบเทีียบดููว่่า ผู้้�ป่่วย และผู้้�ไม่่ป่่วย มีีประวััติิการได้้รัับปัจจัั ัยเสี่่�ยงแตกต่า่งกัันกี่่�เท่า่ - การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) เปรีียบเทีียบดููว่า่ ผู้้�ที่่�ได้้รัับปััจจััยเสี่่�ยง กัับผู้้�ที่่�ไม่่ได้้รัับ ปัจจัั ัยเสี่่�ยง มีีโอกาสป่่วยแตกต่า่งกัันกี่่�เท่า่ การเลืือกรููปแบบการศึึกษา ถ้้าประชากรในพื้้�นที่่�เกิิดการระบาดมีีขอบเขตชััดเจน สามารถเก็็บข้้อมููลได้้ ทุุกคน หรืือเกืือบหมดทุุกคน จะใช้้รููปแบบการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) ถ้้าพื้้�นที่ ่� ที่่�เกิิดการระบาด หรืือกลุ่่มประชากรที่่�เกิดิการระบาด ไม่่มีีขอบเขตชััดเจน พื้้�นที่่�ใหญ่่ ประชากร มีีจำำ�นวนมาก เก็็บข้้อมููลได้้ไม่่หมด จะใช้้รููปแบบการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) ศึึกษาการวิิเคราะห์์ข้อ้มููลเพิ่่�มเติิมในเอกสารประกอบการเรีียน “รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา” 8. การศึึกษาเพิ่่�มเติิม ถ้้าจำำเป็็น (Special Studies) เช่่น ศึึกษาสิ่่�งแวดล้้อม (Environmental Study) - การศึึกษาทางห้้องปฏิิบััติิการ - การเพาะเชื้้�อ การตรวจทางซีีโรโลยีี ฯลฯ - การศึึกษาทางสภาพแวดล้้อม - การตรวจคุุณภาพน้ำำ�� การสำำ�รวจพื้้�นที่่� ฯลฯ - การศึึกษาวิิจััยอื่่�น ๆ การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 51 9. ควบคุมุและป้้องกัันโรค (Communicatethe Conclusion and Recommend ControlMeasures) หลัักการควบคุมุโรค การสอบสวนทางระบาดว�ทยา กําหนดมาตรการควบคุมโรค กําจัด/ควบคุมแหลงโรค แหลงแพรเชื้อ ตัดทางแพรกระจาย (Mode of Transmission) ปองกันประชากรกลุมเส�่ยง • การควบคุุมแหล่่งโรค - กำำ�จัดัแหล่่งโรค - เคลื่่�อนย้้ายคนออกจากพื้้�นที่่�เสี่่�ยง - แยกผู้้�ป่่วยและให้้การรัักษา - ทำำ�ลายเชื้้�อ • ตััดวงจรการถ่่ายทอดโรค: - ปรัับปรุุงสุขาภิุิบาลสิ่่�งแวดล้้อม - ควบคุุมพาหะนำำ�โรค - ให้้สุขศึึุกษาประชาสััมพัันธ์์ • เพิ่่�มภููมิิคุ้้มกัันในคน: - ให้้วััคซีีนหรืือให้้ยาป้้องกััน การประเมิินมาตรการควบคุุม ประสิิทธิิผลของมาตรการควบคุุม คืือ การเกิิดโรคลดลงทุุกวััน หมายถึึงมาตรการควบคุุมกำำ�ลัังได้้ผล หรืือประชากรที่่�เสี่่�ยงเป็็นโรคหมดแล้้ว หรืือแหล่่งเชื้้�อโรคลดลงเองตามธรรมชาติิ หรืือการรายงานไม่สม่ำ่ ำ��เสมอ 10. นำำเสนอผลการสอบสวน (Follow-Up the Control Implementations) หััวข้้อในการนำำ�เสนอแบบสรุุป ได้้แก่่ ความเป็็นมา วิิธีีการศึึกษา ผลการศึึกษา สิ่่�งที่่�ได้้ดำำ�เนิินการไปแล้้ว ข้้อเสนอแนะ ส่่งกลัับให้้ผู้้�เกี่่�ยวข้องได้ ้ ้ใช้้ประโยชน์์ ได้แ้ก่่ กลุ่่มผู้้�บริิหารที่ ่�มีีหน้้าที่่�ในการควบคุุมโรค กลุ่่มเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุข ที่ ่�มีีหน้้าที่่�เฝ้้าระวััง และควบคุุมโรคในชุุมชน กลุ่่มประชาชนและชุุมชนที่่�เกิิดโรคหรืือประชาชนทั่่�วไป การสอบสวนโรค 4 52 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตััวอย่่างการเฝ้้าระวัังและสอบสวนโรคระบาดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุขุ (2563) ได้้กำำ�หนดมาตรการในการเฝ้้าระวัังโรคติดิเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019 (COVID-19) ในประเทศไทย เพื่่�อให้้ทราบขนาดของปััญหา ตรวจจัับการระบาด และติิดตามแนวโน้้มของการ เกิิดโรคติิดเชื้้�อ ไวรััสโคโรนา 2019 ในกลุ่่มประชากรเสี่่�ยงและพื้้�นที่่�เสี่่�ยงได้้อย่่างทัันเวลา โดยมีีกลุ่่มเป้้าหมาย ในการตรวจ ทางห้้องปฏิิบััติิการโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 โดยแบ่่งเป็็น 4 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. การตรวจสำำ�หรัับการเฝ้้าระวัังในกลุ่่มต่า่งๆ 2. การตรวจสำำ�หรัับการสอบสวนระบาดวิิทยา กรณีีพบผู้้�ป่่วยยืืนยััน อย่่างน้้อย 1 รายขึ้้�นไป 3. การตรวจคััดกรองเพื่่�อค้้นหาการติิดเชื้้�อในกลุ่่มประชากรเสี่่�ยงหรืือสถานที่่�เสี่่�ยง นอกเหนืือจากการ เฝ้้าระวัังที่ ่� กำำ�หนดไว้้ โดยผ่่านความเห็็นชอบจากคณะกรรมการโรคติิดต่่อจัังหวััด และข้้อตกลงของ สปสช. ระดัับเขต 4. การตรวจเพื่่�อวััตถุุประสงค์อื่์ ่�น การตรวจสำำหรัับการเฝ้้าระวัังในกลุ่่มต่่าง ๆ การดำำ�เนิินงานเพื่่�อการตรวจสำำ�หรัับการเฝ้้าระวัังในกลุ่่มต่่างๆ แบ่่งเป็็น 4 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. การเฝ้้าระวัังในกลุ่่มผู้้�ป่่วย หรืือมีีอาการเข้้าได้้กัับนิิยาม (Patient Under Investigation: PUI) 2. การตรวจคััดกรองในประชากรเสี่่�ยงตามจุุดคััดกรองและด่่านเข้้าออกระหว่า่งประเทศ (Screening) 3. การเฝ้้าระวัังในกลุ่่มเป้้าหมายเฉพาะหรืือพื้้�นที่่�เฉพาะ (Sentinel Surveillance) 4. การเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ในสถานที่่�เสี่่�ยง เก็็บตััวอย่่างส่่งตรวจเมื่่�อเข้้าเกณฑ์์การเฝ้้าระวัังในกลุ่่มผู้้�ป่่วย หรืือมีีอาการเข้้าได้้กัับนิิยาม (Patient Under Investigation: PUI) และเป็็นกลุ่่มก้้อน รายงาน ผ่่านการเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance; EBS) การเฝ้้าระวัังตามนิิยามผู้้สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation : PUI) วััตถุปุระสงค์์ เพื่่�อให้้ทราบขนาดของปััญหาและสามารถตรวจจัับการระบาดในประชากร โดยทำำ�การเฝ้้าระวััง ในผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาล และกลุ่่มก้้อนของผู้้�ป่่วยทางเดิินหายใจในชุุมชน โดยเก็็บตััวอย่่างโพรง จมููกต่่อคอหอย (Nasopharyngeal Swab; NPS) ส่่งตรวจยืืนยัันทุุกรายที่ ่�มีีอาการตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััส โคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (PUI) โดยมีีรายละเอีียดนิิยามผู้้�ป่่วย ดัังนี้้� การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 53 นิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation : PUI) อาการและอาการแสดง ปััจจััยเสี่่�ยง มาตรการการกัักกััน กรณีีตรวจไม่่พบเชื้้�อ กรณีีที่่� 1 การเฝ้้าระวัังที่ ่� ด่่านควบคุุมโรค ติิดต่่อระ หว่่า ง ป ระเทศ อุุณหภููมิิร่่างกายตั้้�งแต่่ 37.3 องศาเซลเซีียสขึ้้�นไป หรืือ มีีอาการอย่่างน้้อยหนึ่่�งอาการ ดัังต่่อไปนี้้� ไอ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ จมููกไม่่ได้้กลิ่่�น ลิ้้�นไม่่รัับรส หายใจเร็็ว หายใจเหนื่่�อย หรืือ หายใจลำำ�บาก มีีประวััติิเดิินทางไปยััง หรืือ มาจากต่่างประเทศ ทุุกเที่่�ยว บิิน/ทุุกช่่องทางระหว่า่งประเทศ กัักกัันตามมาตรการ กรณีีที่่� 2 การเฝ้้าระวัังในผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อ/ ผู้้�ป่่วย กรณีีที่่� 2.1 ผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อ ที่ ่�มีีอาการ ได้้แก่่ อาการ อย่า่งน้้อยหนึ่่�งอย่า่งดัังต่่อไปนี้้�ให้้ ประวััติิว่่ามีีไข้้/ วััดอุุณหภููมิิกาย ได้้ตั้้�งแต่่ 37.5 องศาเซลเซีียส ขึ้้�นไป ไอ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ จมููก ไม่่ได้้กลิ่่�น ลิ้้�นไม่่รัับรส หายใจเร็็ว หายใจเหนื่่�อย หรืือหายใจลำำ�บาก
มีีประวััติิอย่่างน้้อยหนึ่่�งอย่่าง ดัังต่่อไปนี้้� 1.1) เดิินทางไปยััง/มาจาก/ หรืืออยู่่อาศััย ในประเทศที่ ่�มีี การรายงานโรคในช่่วง 1 เดืือน ที่ ่� ผ่่านมา 1.2) สััมผััสกัับผู้้�ป่่วยสงสััย หรืือยืืนยัันโรคติิดเชื้้�อไวรััส โคโรนา 2019 1.3) ไปในสถานที่ ่� ชุุมนุุมชน หรืือสถานที่ ่� ที่ ่�มีีการรวมตััว ของ กลุ่่มคน เช่่น ตลาดนััด ห้้างสรรพสิินค้้า สถานพยาบาล หรืือ ขนส่่งสาธารณะ ที่่�พบ ผู้้�ป่่วยสงสััยหรืือยืืนยัันโรคติดิเชื้้�อ ไวรััสโคโรนา 2019 ในช่่วง 1 เดืือนที่ ่� ผ่่านมา 1.4) ปฏิิบััติิงานในสถาน กัักกัันโรค
เป็็นโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 - กัักกัันตามมาตรการ ในกรณีี 1.1) ทุุกกรณีี 1.2) และ 1.3) กรณีีที่่�เป็็นผู้้�สััมผััสเสี่่�ยงสููง ของมีีผู้้�ป่่วยยืืนยััน - กรณีีอื่่�นๆ ดููแลรัักษา ตาม แนวทางเวชปฏิิบััติิ ของโรค ที่่�เป็็น การสอบสวนโรค 4 54 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) อาการและอาการแสดง ปััจจััยเสี่่�ยง มาตรการการกัักกััน กรณีีตรวจไม่่พบเชื้้�อ กรณีีที่่� 2.2 ผู้้�ป่่วยโรคปอดอัักเสบ มีีลัักษณะอย่่างน้้อยหนึ่่�งอย่่าง ดัังต่่อไปนี้้�
ช่่วยหายใจ หรืือเสีียชีีวิิต
หาสาเหตุุ ไม่่ได้้ภายใน 48 ชั่่�วโมง
เป็็นโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ดููแลรัักษ าตา มแนวท าง เวชปฏิิบััติิของโรคที่่�เป็็น กรณีีที่่� 3 การเฝ้้าระวัังในบุุคลากรด้้าน การแพทย์์ และสาธารณสุุข อาการอย่่างน้้อยหนึ่่�งอย่่างดััง ต่่อไปนี้้� ให้้ประวััติิว่่ามีี ไข้้/วััด อุุณหภููมิิกายได้้ตั้้�งแต่่ 37.5 องศาเซลเซีียสขึ้้�น ไป ไอ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ จมููกไม่่ได้้กลิ่่�น ลิ้้�น ไม่รั่ ับรส หายใจเร็็ว หายใจเหนื่่�อย หรืือหายใจลำำ�บาก ปฏิิบััติิหน้้าที่่�ในสถานบริิการ สาธารณสุุข เช่่น โรงพยาบาล คลิินิิก โรงพยาบาลส่่งเสริิมสุุข ภาพตำำ�บล (รพ.สต.) สถานที่่� ตรวจ ท าง ห้้อ ง ป ฏิิบััติิ การ ร้้านขายยา หรืือเป็็นสมาชิิก ทีีมสอบสวนโรค หรืือปฏิิบัติัิงาน ในสถานที่ ่� กัักกัันโรค โดย พิิจารณา ตามความเหมาะสม ดููแลรัักษ าตา มแนวท าง เวชปฏิิบััติิของโรคที่่�เป็็น กรณีีที่่� 4 การเฝ้้าระวัังผู้้�มีีอาการติดิเชื้้�อระบบ ทางเดิินหายใจเป็็นกลุ่่มก้้อน ผู้้�มีีอาการติิดเชื้้�อระบบทางเดิิน หายใจเป็็นกลุ่่มก้้อน (Cluster) ตั้้�งแต่่ 5 รายขึ้้�นไป ในสถานที่ ่� เดีียวกััน เ ป็็นกลุ่่ ม ก้้อนใน สถา น ที่ ่� และช่่วงสััปดาห์์เดีียวกััน โดยมีี ความเชื่่�อมโยงทางระบาดวิิทยา ดููแลรัักษ าตา มแนวท าง เวชปฏิิบััติิของโรคที่่�เป็็น การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 55 การเฝ้้าระวัังในประชากรเสี่่ยงตามจุุดคััดกรองและด่่านเข้้าออก ระหว่่างประเทศ (Screening) แบ่่งเป็็น 2 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. การเฝ้้าระวัังในผู้้�เดิินทางเข้้าประเทศ และอยู่่ในสถานที่กั ่� ักกัันซึ่่�งทางราชการกำำ�หนด (Quarantine Facilities) วััตถุุประสงค์์ เพื่่�อค้้นหาการติิดเชื้้�อของผู้้�ที่่�เดิินทางมาจากต่่างประเทศ เพื่่�อให้้การรัักษา และควบคุุม ไม่่ให้้แพร่่เชื้้�อไปยัังชุุมชน โดยดำำ�เนิินการในผู้้�ที่่�เดิินทางมาจากต่า่งประเทศเข้้ามาในราชอาณาจัักรไทย หรืือผู้้�ที่่�เดิิน ทางมาจากพื้้�นที่ที่ ่� มีี่� การระบาด ทั้้�งที่มีี่� อาการและไม่มีี่อาการแสดง ให้้เก็็บตััวอย่า่งส่่งตรวจยืืนยััน ตามที่่�กรมควบคุุม โรคกำำ�หนด ซึ่่�งอาจจะมีีการเปลี่่�ยนแปลงตามสถานการณ์์และข้้อกำำ�หนด ซึ่่�งปััจจุุบััน (พฤศจิิกายน 2563) มีีแนวทาง ดัังนี้้� - กรณีีสถานที่ ่� กัักกัันของรััฐ (State Quarantine) และสถานที่ ่� กัักกัันเอกชน (Alternative State Quarantine) ให้้เก็็บตััวอย่่างอย่่างน้้อย 2 ครั้้�ง โดยเก็็บครั้้�งแรกในวัันที่่� 3-5 และครั้้�งที่ ่� สอง ในวัันที่่� 11-13 หลัังจากเดิินทางเข้้ามาในราชอาณาจัักรไทย - กรณีีที่่�เป็็นสถานกัักกัันในโรงพยาบาลเอกชน (Alternative Hospital Quarantine) ให้้เก็็บตััวอย่า่ง 3 ครั้้�ง โดยเก็็บครั้้�งแรก ในวัันที่่� 0–1 ครั้้�งที่ ่� สองในวัันที่่� 7 และครั้้�งที่ ่� สามในวัันที่่� 11–13 หลัังจาก เดิินทางเข้้ามาในราชอาณาจัักรไทย 2. กลุ่่มประชากรเปราะบาง วััตถุุประสงค์์เพื่่�อตรวจจัับการระบาดของโรคในประชากรกลุ่่มเสี่่�ยงได้้อย่่าง ทัันเวลา และดำำ�เนิินการ ในสถานที่ ่� ที่่�คนอยู่่รวมกัันเป็็นจำำ�นวนมาก มีีโอกาสเกิิดการระบาดในวงกว้้าง ได้้แก่่ เรืือนจำำ�และศููนย์์กัักกััน ผู้้�หลบหนีีเข้้าเมืือง ซึ่่�งเป็็นกลุ่่มประชากรเปราะบางที่มีี่� ความเสี่่�ยงต่่อการเกิดิอาการรุุนแรง และเสีียชีีวิิตได้ โ้ดยดำำ�เนิินการตามที่่�กรมควบคุุมโรคกำำ�หนด ได้้ 3 กลุ่่มเป้้าหมาย ดัังนี้้� - ผู้้�ต้้องขัังแรกรัับในเรืือนจำำ�ทุุกแห่่งทั่่�วประเทศ รวมถึึงผู้้�เดิินทางจากต่่างประเทศที่ ่� ต่่อมา ถููกตรวจ พบว่่าต้้องคดีีและอยู่่ระหว่่างรอส่่งศาลข้้ามจัังหวััด ให้้เก็็บตััวอย่่างผู้้�ต้้องขัังแรกรัับทุุกราย จำำ�นวน 2 ครั้้�ง โดยเก็็บครั้้�งแรกในวัันแรกรัับ (วัันที่่� 1-3) และครั้้�งที่ ่� สองในวัันก่่อนกลัับเข้้าเรืือนนอนปกติิ (วัันที่่� 13-14) หน่่วยงานที่ร่ ่� ่วมดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่า่ ง ได้แ้ก่่ กรมราชฑััณฑ์์โรงพยาบาลที่่�เป็็นแม่ข่่า่ย ของหน่่วยบริิการ ของเรืือนจำำ� และสำำ�นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััด (สสจ.) ในพื้้�นที่่� - ผู้้�ต้้องกัักแรกรัับในศููนย์์กัักตััวผู้้�ต้้องกัักตรวจคนเข้้าเมืืองทุุกแห่่งทั่่�วประเทศ ให้้เก็็บตััวอย่่าง ผู้้�ต้้องกัักแรกรัับทุุกราย จำำ�นวน 2 ครั้้�ง โดยเก็็บครั้้�งแรกในวัันแรกรัับ (วัันที่่� 1-3) และครั้้�งที่ ่� สองในวััน ก่่อนออกจากห้้องกััก (วัันที่่� 13-14) หน่่วยงานที่ ่� ร่่วมดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่่าง ได้้แก่่ ด่่านควบคุุมโรค โรงพยาบาล ในพื้้�นที่ ่�นั้้�น ๆ และสำำ�นัักงานตรวจคนเข้้าเมืือง - ผู้้�หลบหนีีเข้้าเมืืองที่ถูู ่� กจัับกุุม ดำำ�เนิินการในทุุกจัังหวัดั ให้้เก็็บตััวอย่า่งจากผู้้�หลบหนีี เข้้าเมืืองทุุกราย ที่ถูู ่� กจัับกุุม จำำ�นวน 1 ครั้้�ง ในวัันที่่�ตรวจจัับได้้หรืือวัันถัดัไป หน่่วยงานที่ร่ ่� ่วมดำำ�เนิินการ เก็็บตััวอย่่าง ได้แ้ก่่ สำำ�นัักงานสาธารณสุขจัุังหวัดั (สสจ.) สำำ�นัักงานป้้องกัันควบคุุมโรค (สคร.) หรืือสถาบััน ป้้องกััน ควบคุุมโรคเขตเมืือง (สปคม.) และตำำ�รวจในพื้้�นที่ ่�นั้้�น ๆ โดยแนวทางการเก็็บตััวอย่่างขึ้้�นกัับ การประสานงานภายในจัังหวััด เช่่น ให้้นำำ�ผู้้�หลบหนีีเข้้าเมืืองที่ ่� ถููกจัับได้้ไปตรวจที่่�โรงพยาบาลก่่อน นำำ�มาฝากขััง ที่ส ่� ถานีีตำำ�รวจ หรืือประสานให้้สสจ. หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่ทำ ่� ำ�การเก็็บตััวอย่่าง การสอบสวนโรค 4 56 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การเฝ้้าระวัังในกลุ่่มเป้้าหมายเฉพาะหรืือพื้้�นที่่เฉพาะ (Sentinel Surveillance) วััตถุุประสงค์์ เพื่่�อให้้ทราบแนวโน้้มของโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ในกลุ่่มเป้้าหมายเฉพาะ และสามารถ ตรวจจัับการระบาดได้้ทัันท่่วงทีี กลุ่่มเป้้าหมายเฉพาะในการเฝ้้าระวััง 3 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. ผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับการรัักษาด้้วยปอดอัักเสบจากชุุมชน (Community Acquired Pneumonia) ดำำ�เนิินการ ทุุกจัังหวััด โดยจัังหวััดคััดเลืือกโรงพยาบาลศููนย์์ หรืือโรงพยาบาลทั่่�วไป จัังหวััดละ 1 แห่่ง เก็็บตััวอย่่าง จากผู้้�ป่่วย รายใหม่่ที่่�แพทย์์วิินิิจฉััยว่่าเป็็นโรคปอดอัักเสบจากชุุมชน (Community Acquired Pneumonia) ที่่�เข้้ารัับ การรัักษาแบบ ผู้้�ป่่วยใน จำำ�นวน 10 ราย/สัปดาห์ ั ์(ผู้้�ป่่วยเด็็ก 5 ราย และผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ 5 ราย หากจำำ�นวนไม่่พอ สามารถปรัับได้้) ให้้เริ่่�มเก็็บในวัันทำำ�การแรกของสััปดาห์์หากไม่่ครบให้้เก็็บต่่อในวัันถััดไปจนกว่่าจะครบ ชนิิดของ ตััวอย่่าง ที่่�เก็็บขึ้้�นกัับอาการของผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ กรณีีผู้้�ป่่วยมีีอาการไอ ให้้เก็็บตััวอย่่างเสมหะ หากไม่่มีีอาการไอ ให้้เก็็บ ตััวอย่่าง จากคอหอย และกรณีีที่่�ใส่่เครื่่�องช่่วยหายใจ ให้้เก็็บตััวอย่่างจากการดููดเสหมะจากท่่อช่่วยหายใจ (Tracheal Suction) 2. กลุ่่มแรงงานต่่างด้้าวในชุุมชน 14 จัังหวััดชายแดน และ 14 จัังหวััดที่ ่�มีีแรงงานต่่างด้้าว จำำ�นวนมาก กลุ่่มจัังหวััดเป้้าหมาย ได้้แก่่ จัังหวััดเชีียงราย เชีียงใหม่่ แม่่ฮ่่องสอน ตาก ประจวบคีีรีีขัันธ์์ กาญจนบุุรีี ราชบุุรีี เพชรบุรีีุ ระนอง ชุุมพร สตููลสงขลา ยะลา นราธิิวาส กทม. ปทุุมธานีีพระนครศรีีอยุุธยาสมุุทรสาคร สมุุทรปราการ นนทบุรีีชลบุรีีุระยอง สระบุรีีสุุราษฎร์์ธานีีฉะเชิิงเทราลำำ�พููน ภููเก็็ต และนครราชสีมีา ประชากรและพื้้�นที่่�เฝ้้าระวััง ได้้แก่่ แรงงานต่่างด้้าวในสถานประกอบการที่่�เพิ่่�งเข้้ามาทำำ�งานใหม่่ ตั้้�งแต่่ช่่วงเดืือนกัันยายน ให้้จัังหวััดทำำ�การ สำำ�รวจและคััดเลืือกสถานประกอบการที่ ่�มีีแรงงานต่่างด้้าวเข้้ามาทำำ�งานใหม่่ในช่่วงต้้นเดืือนกัันยายนที่ ่� ผ่่านมา ซึ่่�งเป็็นสถานประกอบการแบบปิิดและติิดเครื่่�องปรัับอากาศหรืือมีีแรงงานต่่างด้้าวทำำ�งานและอาศััยอยู่่ร่่วมกััน จำำ�นวนมาก หรืือสถานประกอบการที่ ่�มีีพยาบาลประจำำ�โรงงาน (ตามกฎหมายสถานประกอบการที่ ่�มีีพนัักงาน มากกว่่า 200 คนต้้องมีีพยาบาลประจำำ�สถานประกอบการนั้้�น ๆ ) ดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่่างจากคอหอย ทุุก ๆ 3 เดืือน รวม 3 ครั้้�ง (ครั้้�งที่่� 1 ในเดืือนธัันวาคม 2563 ครั้้�งที่่� 2 ในเดืือนเมษายน 2564 และครั้้�งที่่� 3 ในเดืือน สิิงหาคม 2564) ครั้้�งละประมาณ 130 ตััวอย่่าง (จำำ�นวน ขึ้้�นอยู่่กัับจำำ�นวนเป้้าหมายคาดการณ์์แรงงานต่่างด้้าว ของแต่่ละจัังหวััด ตามเอกสารแนบท้้าย) โดยคััดเลืือก กลุ่่มแรงงานต่่างด้้าวที่่�เพิ่่�งเข้้ามาในประเทศไทยตั้้�งแต่่เดืือน กัันยายนก่่อน หากจำำ�นวนไม่่ครบให้้เลืือกเก็็บ ตััวอย่่างจากแรงงานที่ ่� ทำำ�งานในแผนกที่ ่�มีีคนอยู่่รวมกัันเป็็น จำำ�นวนมาก หน่่วยงานที่ ่� ร่่วมดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่่าง ได้แ้ก่่ สสจ. สคร./สปคม. และหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้องใน ้ พื้้�นที่่� เช่่น สถานประกอบการ 3. พนัักงานที่ ่� ทำำ�งานในสถานบัันเทิิง ดำำ�เนิินการใน 7 จัังหวััดท่่องเที่่�ยว ได้้แก่่ กทม. เชีียงใหม่่ ภููเก็็ต ชลบุุรีี(พััทยา) สุุราษฏร์์ธานีี(เกาะสมุุย) สงขลา (หาดใหญ่่) และขอนแก่่น โดยเลืือกสถานบัันเทิิงที่มีี่� ลัักษณะปิิด มีีลููกค้้าหนาแน่่น จำำ�นวน 5-20 แห่่ง ขึ้้�นกัับจำำ�นวนสถานบัันเทิิงในพื้้�นที่นั้้่� �น ๆ ประชากรเป้าห้มาย คืือ พนัักงาน ในสถานบัันเทิิงซึ่่�งทำำ�หน้้าที่่�บริิการลููกค้้าเป็็นหลััก ดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่่างจากคอหอย ทุุก ๆ 3 เดืือน (ครั้้�งที่่� 1 ในเดืือนธัันวาคม 2563 ครั้้�งที่่� 2 ในเดืือนเมษายน 2564 และครั้้�งที่่� 3 ในเดืือนสิิงหาคม 2564) โดยสุ่่มเก็็บตััวอย่่าง จากพนัักงานกลุ่่มเป้้าหมายดัังกล่่าว สถานประกอบการละ 20 คน หน่่วยงานที่ร่ ่� ่วมดำำ�เนิินการเก็็บตััวอย่่าง ได้้แก่่ สสจ. สคร./สปคม. และหน่่วยงาน ที่่�เกี่่�ยวข้้องในพื้้�นที่่� การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 57 การเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์การระบาดของผู้้ป่่วยทางเดิินหายใจในสถานที่่เสี่่ยง รายงานผ่่านระบบเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance; EBS) วััตถุุประสงค์์เพื่่�อตรวจจัับการระบาดของโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ในประชากรกลุ่่มเสี่่�ยง ได้้ทัันเวลา และสามารถควบคุุมการระบาดก่่อนที่ ่� จะมีีการแพร่่กระจายในวงกว้้าง ดำำ�เนิินการเฝ้้าระวััง ผู้้�ที่ ่�มีีอาการทางเดิิน หายใจในประชากรในสถานเสี่่�ยงที่่�อาจจะเกิิดการระบาดหรืือพบผู้้�เสีียชีีวิิตได้้โดยรายงาน ผ่่านระบบเฝ้้าระวััง เหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance; EBS) และให้้เก็็บตััวอย่่างส่่งตรวจเมื่่�อมีีอาการตามนิิยามการเฝ้้าระวััง ตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) การเฝ้้าระวัังให้้ดำำ�เนิินการทั่่�วประเทศ ตามกลุ่่มเป้้าหมาย ดัังนี้้� 1. การเฝ้้าระวัังผู้้�มีีอาการทางเดิินหายใจในโรงงาน/สถานประกอบการที่มีี่� แรงงานต่า่งด้้าว ทำำ�งานหรืืออาศััย อยู่่แบบเป็็นกลุ่่มก้้อน (โรงงานที่ ่�มีีพยาบาล) มีีขั้้�นตอนการดำำ�เนิินงาน ดัังต่่อไปนี้้� - สสจ. ร่่วมกัับหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องในพื้้�นที่่� สำำ�รวจโรงงาน/สถานประกอบการที่ ่�มีีแรงงานต่่างด้้าว ทำำ�งานหรืืออาศััยอยู่่เป็็นกลุ่่มก้้อน และรวบรวมรายชื่่�อสถานประกอบการดัังกล่่าว ประสานงานกัับ สถานประกอบการนั้้�น ๆ ให้้มีีการเฝ้้าระวัังและคััดกรองแรงงานต่่างด้้าวก่่อนเข้้าทำำ�งาน - สสจ.จััดทำำ�แนวทางการส่่งต่่อและรายงานข้้อมููลกรณีีพบผู้้�ป่่วยผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) หรืือผู้้�ป่่วยทางเดิินหายใจ เป็็นกลุ่่มก้้อนในสถานที่ ่�นั้้�น ๆ โดยแนวทางการดำำ�เนิินงาน ดัังนี้้� - คัดักรองแรงงานต่่างด้้าวทุุกคนก่่อนเข้้าทำำ�งานเป็็นประจำำ�ทุุกวััน หากพบผู้้�ที่ ่�มีีอาการตาม นิิยามการ เฝ้้าระวัังตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) ให้้ประสานเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การ เก็็บตััวอย่่างจากคอหอย เพื่่�อส่่ง ตรวจยืืนยััน - หากพบผู้้�มีีอาการทางเดิินหายใจ (มีีไข้้ ไอ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ) เป็็นกลุ่่มก้้อนตั้้�งแต่่ 5 รายขึ้้�นไป ให้้ประสานเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างจากคอหอย เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน และรายงานผ่่านระบบเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance) 2. การเฝ้้าระวัังผู้้�มีีอาการในสถานดููแลผู้้�สููงอายุุและเจ้้าหน้้าที่่� ที่ ่� ทำำ�งานในสถานดููแลผู้้�สููงอายุุ ทุุกแห่่งของรััฐ โดยมีีขั้้�นตอนการดำำ�เนิินงาน ดัังต่่อไปนี้้� - สสจ. ร่่วมกัับหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้องใน ้ พื้้�นที่่�รวบรวมรายชื่่�อสถานดููแลผู้้�สููงอายุทุุกแห่่งของรััฐ ในจัังหวัดั และประสานไปยัังสถานดููแลผู้้�สููงอายุุดัังกล่า่วเพื่่�อชี้้�แจงแนวทางการเฝ้้าระวััง - สสจ. จััดทำำ�แนวทางการส่่งต่่อและรายงานข้้อมููล กรณีีเมื่่�อพบผู้้�มีีอาการตามนิิยามการเฝ้้าระวััง ตามนิิยามผู้้�สงสััยติดิเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) หรืือกลุ่่มก้้อนของผู้้�ป่่วยทางเดิินหายใจในสถานที่นั้้่� �น ๆ - คััดกรองผู้้�สููงอายุุและเจ้้าหน้้าที่่� ที่ ่� ทำำ�งานในสถานดููแลผู้้�สููงอายุุทุุกแห่่งของรััฐเป็็นประจำำ�ทุุกวััน หากพบผู้้�ที่ ่�มีีอาการตามนิิยามการเฝ้้าระวัังตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์ สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) ให้้ประสานเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างจากคอหอย เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน การสอบสวนโรค 4 58 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) - หากพบผู้้�มีีอาการทางเดิินหายใจ (มีีไข้ไอ ้ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ) เป็็นกลุ่่มก้้อนตั้้�งแต่่ 5 รายขึ้้�นไป ให้้ประสาน เจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างโพรงจมููกต่่อคอหอย (Nasopharyngeal Swab; NPS) เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน และรายงานผ่่านระบบเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance) 3. การเฝ้้าระวัังผู้้�มีีอาการในโรงเรีียนทุุกแห่่งของรััฐ (ครููและนัักเรีียน) มีีขั้้�นตอนการ ดำำ�เนิินงาน ดัังต่่อไปนี้้� - สสจ. ร่่วมกัับหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้องใน ้ พื้้�นที่่�รวบรวมรายชื่่�อโรงเรีียนในพื้้�นที่รั ่� ับผิิดชอบ - สสจ. จััดทำำ�แนวทางการส่่งต่่อและรายงานข้้อมููล เมื่่�อพบผู้้�มีีอาการตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััส โคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) หรืือกลุ่่มก้้อน ของผู้้�ป่่วยทางเดิินหายใจในสถานที่ ่�นั้้�น ๆ - คััดกรองครููและนัักเรีียนทุุกแห่่งของรััฐเป็็นประจำำ�ทุุกวััน หากพบผู้้�ที่ ่�มีีอาการตามนิิยาม ผู้้� PUI ให้้ประสานเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างโพรงจมููก ต่่อคอหอย (Nasopharyngeal Swab; NPS) เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน - หากพบผู้้�มีีอาการทางเดิินหายใจ (มีีไข้ไอ ้ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ) เป็็นกลุ่่มก้้อนตั้้�งแต่่ 5 รายขึ้้�นไป ให้้ประสาน เจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างโพรงจมููกต่่อคอหอย (Nasopharyngeal Swab; NPS) เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน และรายงานผ่่านระบบเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance) 4. การเฝ้้าระวัังในผู้้�ที่มีี่� อาการในเรืือนจำำ�หรืือทััณฑสถานทุุกแห่่ง (ผู้้�ต้้องขัังและผู้้�คุุม) มีีขั้้�นตอนการดำำ�เนิินงาน ดัังต่่อไปนี้้� - สสจ. ร่่วมกัับหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้อง้ ประสานกัับเรืือนจำำ�หรืือทััณฑสถานในพื้้�นที่่� - สสจ. จัดทำั ำ�แนวทางการส่่งต่่อและรายงานข้อ้มููล เมื่่�อพบผู้้�มีีอาการตามนิิยามการเฝ้้าระวัังตามนิิยาม ผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) หรืือกลุ่่มก้้อน ในสถานที่ ่�นั้้�น ๆ - คััดกรองผู้้�ต้้องขัังและผู้้�คุุมในเรืือนจำำ�หรืือทััณฑสถานทุุกแห่่งเป็็นประจำำ�ทุุกวััน หากพบผู้้�ที่ ่�มีีอาการ ตามนิิยามการเฝ้้าระวัังตามนิิยามผู้้�สงสััยติดิเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (Patient Under Investigation : PUI) ให้้ประสานเจ้้าหน้้าที่่� สาธารณสุุขจัังหวััด หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างจากคอหอย เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน - หากพบผู้้�มีีอาการทางเดิินหายใจ (มีีไข้ไอ ้ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ) เป็็นกลุ่่มก้้อนตั้้�งแต่่ 5 รายขึ้้�นไป ให้้ประสาน เจ้้าหน้้าที่่� ที่่�เกี่่�ยวข้้อง หรืือโรงพยาบาลในพื้้�นที่่� ทำำ�การเก็็บตััวอย่่างโพรงจมููกต่่อคอหอย (Nasopha ryngeal swab; NPS) เพื่่�อส่่งตรวจยืืนยััน และรายงานผ่่านระบบเฝ้้าระวัังเหตุุการณ์์ (Event-Based Surveillance) ขั้้�นตอนการบัันทึึกข้้อมููล เมื่่�อเก็็บตััวอย่า่งเพื่่�อตรวจหาเชื้้�อตามกลุ่่มเป้าห้มายแล้้ว ให้้ดำำ�เนิินการออกรหััสผู้้�ป่่วย (SAT Code) และบัันทึึก ข้้อมููลผู้้�ป่่วยในระบบกรมควบคุุมโรค (DDC-COVID) สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยยืืนยัันที่ ่�มีีผลตรวจพบเชื้้�อ ให้้หน่่วยบริิการ ให้้การวิินิิจฉััยผู้้�ป่่วย ตามรหััสกลุ่่มโรค (International Classification of Diseases 10th Revision; ICD-10) เป็็นโรคไวรัสัโคโรนา (U07.1 COVID-19, virus identified) หากมีีอาการอื่่�น ๆ ร่่วม ให้้ลงตามการวินิิจฉััยโรค การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 59 - กรณีีแพทย์์วิินิิจฉััยโรคไวรััสโคโรนา (COVID-19) Acute Pharyngitis ให้้ลงรหััส J02.8 Acute Pharyngitis due to Other Specified Organism - กรณีีแพทย์์วิินิิจฉััยปอดอัักเสบจากโรคไวรััสโคโรนา (COVID-19 Pneumonia) ให้้ลงรหััส J12.8 Other Virus Pneumonia ร่่วมด้วย้ การตรวจสำำหรัับการสอบสวนทางระบาดวิิทยา - ทีีมปฏิิบััติิการสอบสวนโรคดำำ�เนิินการสอบสวนโรค (ใช้้แบบฟอร์์ม Novelcorona 2) - การสอบสวนผู้้�ป่่วยซึ่่�งเป็็นบุุคลากรทางการแพทย์์และสาธารณสุขุ (ใช้้แบบฟอร์์ม Novelcorona 2H) - กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยอยู่่ในสถานที่ ่� กัักกัันซึ่่�งทางราชการกำำ�หนด (ใช้้แบบฟอร์์ม Novelcorona 2Q) กรณีีที่่�เป็็นพื้้�นที่่�ซึ่่�งพบผู้้�ป่่วยจำำ�นวนมาก หรืือมีีการระบาดในวงกว้้างแล้้ว อาจใช้้วิธีีิการสอบสวน ทางโทรศััพท์์ การมอบหมายให้้บุุคลากรในพื้้�นที่่�เป็็นผู้้�ดำำ�เนิินการ การรวบรวมเอกสารจากหน่่วยบริิการ ทางไปรษณีีย์์ อิิเล็็กทรอนิิกส์์ - เกณฑ์์การยุุติิการสอบสวนผู้้�ป่่วย เมื่่�อผู้้�ป่่วยได้้รัับการวิินิิจฉััยสุุดท้้ายว่่าไม่่ติิดเชื้้�อโรคโคโรนาไวรััส (SARS-CoV-2) และจำำ�หน่่ายออกจากโรงพยาบาล หรืืออาการหายเป็็นปกติิในกรณีีที่่�ไม่่ได้้รัับการรัักษา ในโรงพยาบาล - ทีีมสอบสวนโรคส่่วนกลางลงสอบสวนโรค กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยเข้้ารัับการรัักษาที่ ่� สถาบัันบำำ�ราศนราดููร และสถาบัันโรคทรวงอก - กรณีีที่่�เกิินขีีดความสามารถหรืือกรณีีเป็็นกลุ่่มก้้อนในแต่่ละระดัับให้้ร้้องขอในระดัับถัดัไป - กรณีีที่มีี่� การระบาดกระจายในหลายเขต ให้้ประสานทีีมส่่วนกลางพิจาิรณาลงสอบสวนโรคร่่วมกัับเขต และจัังหวัดั กระบวนการสอบสวนโรค 1. การติดิตามผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิด (Close Contact Tracing) 2. การค้้นหาเชิิงรุุก (Active Case Finding) 3. การค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการในชุุมชน (Asymptomatic Infection Finding) การติิดตามผู้้สัมผััสใกล้้ชิิด (Close Contact Tracing) หลัักแนวคิิด : ผู้้�สััมผััส หมายถึึง ผู้้�ที่ ่�มีีกิิจกรรมร่่วมกัับผู้้�ป่่วยยืืนยัันหรืือผู้้�ป่่วยเข้้าข่า่ย แบ่่งออกเป็็น 2 กลุ่่ม คืือ 1. ผู้้�สััมผััสที่่�อาจเป็็นแหล่่งโรค ได้้แก่่ ผู้้�ที่ ่� สััมผััสผู้้�ป่่วยในช่่วง 14 วัันก่่อนเริ่่�มป่่วย 2. ผู้้�สััมผััสที่่�อาจรัับเชื้้�อจากผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ ผู้้�ที่ ่� สััมผััสผู้้�ป่่วยนัับแต่่วัันเริ่่�มป่่วย (หรืือก่่อนมีีอาการ ประมาณ 1-2 วััน) ผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิด ประกอบด้้วย 1. ผู้้�ที่่�อยู่่ใกล้้หรืือมีีการพููดคุุยกัับผู้้�ป่่วยในระยะ 1 เมตร เป็็นเวลานานกว่า่ 5 นาทีีหรืือถููกไอจามรดจากผู้้�ป่่วย 2. ผู้้�ที่่�อยู่่ในบริิเวณที่ ่�ปิิด ไม่่มีีการถ่่ายเทอากาศมากนััก ร่่วมกัับผู้้�ป่่วย โดยอยู่่ห่่างจากผู้้�ป่่วยในระยะ 1 เมตร เป็็นเวลานานกว่่า 15 นาทีี เช่่น ในรถปรัับอากาศ หรืือห้้องปรัับอากาศ การสอบสวนโรค 4 60 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิด แบ่่งออกเป็็น 2 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. ผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิดิเสี่่�ยงสููง หมายถึึง ผู้้�สััมผัสที่ั มีี่� โอกาสสููงในการรัับหรืือแพร่่เชื้้�อกัับผู้้�ป่่วยที่มีี่� โอกาสสััมผัสั สารคัดหลั่่�งจากทางเดิินหายใจของผู้้�ป่่วย โดยไม่่ได้ใ้ส่่เครื่่�องมืือป้้องกัันตััวเอง (Personal Protective Equipment; PPE) ตามมาตรฐาน 2. ผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิดเสี่่�ยงต่ำำ�� หมายถึึง ผู้้�สััมผััสที่ ่�มีีโอกาสต่ำำ��ในการรัับหรืือแพร่่เชื้้�อกัับผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ ผู้้�สััมผััส ใกล้้ชิิดที่่�ไม่่เข้้าเกณฑ์์ผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิดเสี่่�ยงสููง การติิดตามผู้้�สััมผัสั (Contact Tracing) เมื่่�อพบผู้้�ป่่วยยืืนยััน จะติดิตามเพื่่�อหาว่ามีี ่ ผู้้�สััมผัสัซึ่่�งอาจ ได้้รัับเชื้้�อแล้้วเกิดิโรคหรืือไม่่ ทั้้�งนี้้มีีกิ�จิกรรมสำำ�คััญ คืือ 1. หาข้้อมููลจากผู้้�ป่่วย บุุคคล เช่่น ญาติิ และแหล่่งข้้อมููลที่่�เกี่่�ยวข้อง เ้ช่่น ข้้อมููลการเดิินทางฯ 2. หาตััวผู้้�สััมผััส เพื่่�อแจ้้งว่่าเขาอาจได้้รัับเชื้้�อ ช่่วยให้้เข้้าถึึงการวิินิิจฉััยและรัักษา แนะนำำ�การกัักกััน (Quarantine) ทั้้�งนี้้�ต้้องระมััดระวัังผลกระทบในลัักษณะที่่�อาจเกิิดการรัังเกีียจกีีดกััน บางกรณีีจะไม่่แจ้้งว่่าผู้้�ป่่วย เป็็นใคร การติดิตามผู้้�สััมผััสถืือเป็็นหน้้าที่่�ในการควบคุุมโรค บางประเทศมีีกฎหมายรองรัับชััดเจน และดำำ�เนิินการ โดยสอดคล้้องกัับหลัักจริิยธรรม ตาม พ.ร.บ.โรคติดต่ิ ่อ พ.ศ. 2558 ระบุุเรื่่�องการกัักกััน (Quarantine) ผู้้�สััมผัสัไว้้ เช่่นกััน เมื่่�อพบผู้้�ป่่วยยืืนยััน จะสอบถามเพื่่�อค้้นหาว่่าในช่่วง 1 ระยะฟัักตััวที่่�ยาวที่สุ ่�ุดก่่อนป่่วย ผู้้�ป่่วยได้ไ้ปสััมผััส ใกล้้ชิิดกัับบุุคคลใดซึ่่�งอาจเป็็นผู้้�ป่่วยหรืือไม่่ โดยอาจเป็็นผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยอยู่่เดิิม หรืือเป็็นผู้้�ที่ ่� ยัังไม่่เคยได้้ รัับการวินิิจฉััย ซึ่่�งควรส่่งตรวจ เพื่่�อวินิิจฉััยด้้วย หากเป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อไม่มีี่อาการ ให้้ถืือวัันที่่�เก็็บสิ่่�งส่่งตรวจเสมืือนเป็็นวัันเริ่่�มป่่วย การค้้นหาเชิิงรุุก (Active Case Finding) เมื่่�อพบผู้้�ป่่วยยืืนยัันที่่�ไม่่สามารถหาแหล่่งโรคที่่�มาจากพื้้�นที่่�ระบาดได้้อย่่างชััดเจน มีีความเป็็นไปได้้สููง ที่่�ผู้้�ป่่วยจะได้้รัับเชื้้�อมาจากภายในชุุมชนที่่�ใช้้ชีีวิิตหรืืออาศััยอยู่่ ซึ่่�งในชุุมชนนั้้�นอาจจะมีีผู้้�ป่่วยรายอื่่�น หรืือมีีการ ระบาดเกิดขึ้้ ิ �นอยู่่ในพื้้�นที่่� ดัังนั้้�น จึึงมีีความจำำ�เป็็นที่จ ่� ะต้้องค้้นหาเชิิงรุุกภายในชุุมชนนั้้�น ๆ เพื่่�อค้้นหา และดำำ�เนิินการ แยกผู้้�ป่่วยโดยเร็็ว โดยการค้้นหาเชิิงรุุกจะขยายวงให้้ครอบคลุุมชุุมชนที่่�ผู้้�ป่่วยใช้้ชีีวิิต หรืืออาศััยอยู่่ โดยไม่่จำำ�กััด อยู่่เพีียง ผู้้�ที่่�มาสััมผััสใกล้้ชิิดกัับผู้้�ป่่วย ขอบเขตการค้้นหาเชิิงรุุกจะกว้้างเท่่าใดนั้้�น ให้้พิิจารณาโดยใช้้หลัักที่ ่� ว่่า จะค้้นหาผู้้�ป่่วยรายอื่่�น ๆ ซึ่่�งมีีโอกาสไปสััมผััสกัับแหล่่งโรคเดีียวกััน (Common Exposure) กัับผู้้�ป่่วยยืืนยััน เช่่น หากมีีนัักเรีียน ป.6 เป็็นผู้้�ป่่วยยืืนยััน ในการค้้นหาผู้้�สััมผัสัมัักจะจำำ�กัดัวงเพื่่�อนสนิิท หรืือเพื่่�อนในห้้องเรีียนเดีียวกััน แต่่หากเป็็น การค้้นหาเชิิงรุุกจะต้้องขยายวงการค้้นหา เช่่น ให้้ครอบคลุุมทั้้�งโรงเรีียน เนื่่�องจากผู้้�ป่่วยรายนั้้�น อาจได้้รัับเชื้้�อมาจากการใช้้สาธารณููปโภคส่่วนรวม เช่่น ลิิฟต์์ โรงอาหาร โรงยิิม ห้้องสมุุด ห้้องคอมพิิวเตอร์์ จึึงอาจ มีีนัักเรีียน หรืือบุุคลากรคนอื่่�นที่่�ได้้รัับเชื้้�อจากบริิเวณเดีียวกัันนี้้�ด้วย ก้ ารค้้นหาเชิิงรุุก ให้้ดำำ�เนิินในประชากร 2 กลุ่่ม ดัังต่่อไปนี้้� 1. กลุ่่มผู้้�ป่่วยสงสััย (Suspected Case) คืือ ผู้้�ที่มีีอุ่� ุณหภููมิิกาย (Body Temperature) ≥ 37.5 องศาเซลเซีียส หรืือให้้ประวััติิว่่ามีีไข้้และอาการอย่่างน้้อย 1 อาการ ได้้แก่่ ไอ มีีน้ำำ��มููก เจ็็บคอ หอบเหนื่่�อย จมููกไม่่ได้้กลิ่่�น หรืือลิ้้�นไม่่ได้ร้ส ในช่่วงตั้้�งแต่่ 14 วัันก่่อนวัันเริ่่�มป่่วยของผู้้�ป่่วยยืืนยัันที่่�ได้้รัับรายงานรายแรก จนถึึง 28 วัันหลัังจาก พบผู้้�ป่่วยยืืนยัันรายสุุดท้้าย การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 61 2. กลุ่่มเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อ 2.1 กลุ่่มผู้้�สััมผััสใกล้้ชิิดเสี่่�ยงต่ำำ�� (Low Risk Close Contact) ของผู้้�ป่่วยยืืนยััน ซึ่่�งเป็็นกลุ่่มผู้้�สััมผััส ใกล้้ชิิดนอกเหนืือจากผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิิดเสี่่�ยงสููง 2.2 กลุ่่มที่่�อยู่่ในสถานที่่�เดีียวกัันกัับผู้้�ป่่วย ได้แ้ก่่ ผู้้�ที่่�อาศััย/ทำำ�งาน/เรีียน หรืือใช้้ชีีวิิตประจำำ�วัันอยู่่ในชุุมชน หรืือในบริิเวณเดีียวกัันกัับผู้้�ป่่วย เช่่น แผนก/ชั้้�นที่ ่� ทำำ�งาน โรงเรีียน ที่พั ่� ัก (ค่่ายทหาร เรืือนจำำ�) ตึึกคอนโดมิิเนีียม แนวทางการค้้นหาเชิิงรุุก 1. ผู้้�ป่่วยที่ ่� ยัังมีีอาการ ณ วัันสอบสวนโรค ให้้ตรวจหาเชื้้�อไวรััสโคโรนา (SARS-CoV-2) ทำำ�การเก็็บตััวอย่่าง ตามแนวทางเก็็บตััวอย่า่ งผู้้�ป่่วยเข้้าเกณฑ์์สอบสวนโรค (PUI) ส่่วนผู้้�ป่่วยที่่�ไม่มีี่อาการแล้้วไม่่จำำ�เป็็นต้้องเก็็บตััวอย่า่ง 2. ให้้แยกกัักผู้้�ป่่วยที่่�ได้้จากการค้้นหาเชิิงรุุกทุุกราย (ให้้หยุุดงาน/หยุุดเรีียน) อย่่างน้้อย 14 วััน นัับจาก วัันเริ่่�มมีีอาการ (หากเป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการให้้นัับจากวัันที่่�เก็็บสิ่่�งส่่งตรวจ) แม้้ว่่าอาการจะหายแล้้ว หรืือมีีผล ตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเป็็นลบ หากมีีผู้้�ป่่วยจำำ�นวนมากอาจพิิจารณาจััดอยู่่หอผู้้�ป่่วยโรคโควิิด ในโรงพยาบาล หรืือกำำ�หนดพื้้�นที่่�รองรัับ เช่่น โรงพยาบาลสนาม โดยรายงานผู้้�ว่่าราชการจัังหวัดั และประสานงานกัับหน่่วยงาน สนัับสนุุน เช่่น ค่่ายทหาร องค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่่�น 3. ให้้สถานที่ ่� ที่่�พบการระบาด งดกิิจกรรมที่ ่�มีีการชุุมนุุม รวมคน ประชุุมหรืือเคลื่่�อนย้้ายคนจำำ�นวนมาก จนถึึง 28 วัันหลัังจากพบผู้้�ป่่วยยืืนยัันรายสุุดท้้าย 4. ทำำ�ความสะอาดสถานที่ ่� ที่่�พบการระบาด หรืือเกี่่�ยวข้้องกัับการระบาดตามคำำ�แนะนำำ�ของกระทรวง สาธารณสุุข 5. พิิจารณาปิิดสถานที่่�ตามความเหมาะสม หากมีีการระบาดต่่อเนื่่�องเกิินกว่่า 14 วััน นัับจากวัันที่่�พบผู้้�ป่่วย ยืืนยัันที่่�ได้้รัับการรายงานรายแรก (Index case) 6. ให้้เฝ้้าระวัังไปข้้างหน้้าจนถึึง 28 วัันหลัังจากพบผู้้�ป่่วยยืืนยัันรายสุดท้้าุย ระหว่า่งนั้้�นหากมีีผู้้�ป่่วยเข้้าได้้กัับ นิิยามผู้้�ป่่วยสงสััยให้้เก็็บตััวอย่่างส่่งตรวจหาเชื้้�อไวรััสโคโรน่่าทุุกราย 7. หากพบการระบาดของโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ในกลุ่่มก้้อนผู้้�มีีอาการติิดเชื้้�อระบบ ทางเดิินหายใจ ให้้ใช้้แนวทางการตรวจจัับและสอบสวนการระบาดของโรคติดิเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 เป็็นกลุ่่มก้้อน การค้้นหาผู้้ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการในชุุมชน (Asymptomatic Infection Finding) การค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการในชุุมชน เป็็นการค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการ ในผู้้�ที่่�อาศััยอยู่่ในพื้้�นที่่� (สถานที่่� ชุุมชน/หมู่่บ้้าน) ที่่�พบผู้้�ป่่วยต่่อเนื่่�องในระยะเวลาอย่า่งน้้อย 28 วััน ขึ้้�นอยู่่กัับความถี่่� ความหนาแน่่น ของประชากร และตามสถานการณ์ข์องพื้้�นที่่� ทั้้�งนี้้�ให้้คำำ�นึึงถึึงประสิิทธิิภาพและประสิิทธิผลิ ในการทำำ�ด้วย กร้ ณีีที่่�พบผู้้�ป่่วยต่่อเนื่่�อง ในระยะเวลาอย่่างน้้อย 28 วััน ทีีมสอบสวนโรคจะต้้องดำำ�เนิินการค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อ ไม่่มีีอาการ (Asymptomatic Infection Finding) ซึ่่�งอาศััยอยู่่ในพื้้�นที่่� (สถานที่่�/ชุุมชน/หมู่่บ้้าน) โดยขนาด การค้้นหาขึ้้�นอยู่่กัับความถี่ ่� ที่่�พบ ผู้้�ป่่วย ความหนาแน่่นของประชากร และสถานการณ์ข์องพื้้�นที่่� ซึ่่�งจะต้้อง คำำ�นึึงถึึงประสิิทธิิภาพและประสิิทธิิผล ร่่วมกัับการใช้้มาตรการเว้้นระยะห่่างทางสัังคม (Social Distancing) ในการควบคุุมโรค การดำำ�เนิินงานตามลำำ�ดัับในกระบวนการสอบสวนโรค กรณีีพบผู้้�ป่่วยโรคติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 ในการ สอบสวนโรคตามกระบวนการ ให้้ดำำ�เนิินการตามลำำ�ดัับ ดัังนี้้� การสอบสวนโรค 4 62 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) กระบวนการสอบสวนโรค กรณีี(เรีียงตามลำำดัับการตรวจ คััดกรองและสอบสวนโรค) วิิธีีการสอบสวนโรค การควบคุุมโรค 1. พบผู้้�ป่่วยรายแรกในพื้้�นที่่� ทราบ สาเหตุุ หรืือปััจจััยเสี่่�ยง ชััดเจน หาความเชื่่�อมโยงกัับผู้้�ป่่วยอื่่�นได้้ - ระบุุกลุ่่มผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิดิเสี่่�ยงสููง ให้้ครบถ้้วน และตรวจหาเชื้้�อ ทุุกราย - ระบุุกลุ่่มผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิดิเสี่่�ยงต่ำำ�� ให้้ครบถ้้วน และตรวจหาเชื้้�อ เมื่่�อมีีอาการ - ผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิิดเสี่่�ยงสููงทุุกราย ต้้อง ได้้รัับการกัักกััน อย่่างน้้อย 14 วััน - ผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิดิเสี่่�ยงต่ำำ��ทุุกราย ต้้อง คุุมไว้้สัังเกต อย่่างน้้อย 14 วััน 2. พ บ ผู้้� ป่่ ว ย ที่่� ร ะ บุุสาเ หตุุ / ปััจจััย เสี่่�ยงไม่่ได้้หรืือ - ไม่่พบ ความเชื่่�อมโยงกัับผู้้�ป่่วย อื่่�น หรืือ - พบผู้้�ป่่วยมากกว่า่ 1 ราย เกิิดการระบาดต่่อเนื่่�องในพื้้�นที่่� แต่่ ไม่่เกิิน 28 วััน ค้้นหาเชิิงรุุก (Active Case Finding) ดัังนี้้� - กำำ�หนดนิิยามตามการเฝ้้าระวััง ตามนิิยามผู้้�สงสััยติิดเชื้้�อไวรััส โคโรนา 2019 ที่่�เข้้าเกณฑ์์ สอบสวนโรค (Patient Under Investigation; PUI) โดยค้้นหา ใน กลุ่่มผู้้�สงสััยป่่วยฯ ก่่อน หน้้าที่่�ผู้้�ป่่วยเริ่่�มป่่วย แล้้ว ทำำ�การตรวจหาเชื้้�อ - ตรวจหาเชื้้�อในกลุ่่มผู้้�สััมผััส ใกล้้ชิิด เสี่่�ยงต่ำำ�� หรืืออยู่่ใน สถานที่่�เดีียวกััน - ผู้้�ป่่วยสงสััย ต้้องได้้รัับการกัักกััน / แยกกัักอย่่างน้้อย 14 วััน - ผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิดิเสี่่�ยงต่ำำ��ทุุกราย ต้้อง คุุมไว้้สัังเกต อย่่างน้้อย 14 วััน - หามาตรการควบคุุมในกลุ่่มเสี่่�ยง 3. พบผู้้�ป่่วยในพื้้�นที่่�เดีียวกััน ต่่อเนื่่�อง เป็็นระยะเวลา 28 วััน ขึ้้�นไ ป (ขึ้้�นอยู่่กัับควา ม ถี่่� ความหนาแน่่นของประชากร และสถานการณ์์ของพื้้�นที่่�) - หากติดิตามผู้้�สััมผัสัได้ครบ้ ถ้้วน และ ทำำ�การค้้นหาเชิิงรุุก (Active Case finding) รวมทั้้�ง ดำำ� เ นิินการควบ คุุ ม โ ร ค อย่่างเต็็มที่่�แล้้ว ยัังเกิิดการ ระบาดต่่อเนื่่�อง ให้้ทำำ�การ ค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการ ในชุุมชน (Asymptomatic Infection Finding) โดย กำำ�หนดเป็็นพื้้�นที่่� เช่่น หมู่่บ้้าน สถานที่ ่� ที่ ่�มีีผู้้�ป่่วยต่่อเนื่่�อง โดยคำำ�นึึงถึึง ประสิิทธิิภาพ และประสิิทธิผลิด้้วย - ควรเน้้นย้ำำ��ให้้มีีการคุุมไว้้สัังเกต ก รณีี เ ป็็ น ผู้้�สงสัั ยติิดเชื้้� อ ฯ อย่่างน้้อย 14 วััน - จััดทำำ�มาตรการทางสัังคมแบบ เข้มข้้น เ้ช่่น ปิดสิถานที่่� เว้้นระยะห่า่ง (Social Distancing) การสอบสวนโรค 4 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 63 บทสรุุป การสอบสวนการระบาดของโรค เป็็นการค้้นหาข้้อเท็็จจริิงของเหตุุการณ์์การระบาด โดยการรวบรวมข้้อมููล ต่่าง ๆ อธิิบายรายละเอีียดของปััญหา ค้้นหาสาเหตุุ เพื่่�อนำำ�ไปสู่่การควบคุุม ป้้องกัันปััญหาการระบาดครั้้�งนั้้�น และครั้้�งต่่อไป เพื่่�อตอบคำำ�ถามว่า่ เกิดิอะไรขึ้้�น เกิดกัิ ับใคร เกิดที่ิ ่�ไหน เกิดิเมื่่�อไหร่่ และเกิดิอย่่างไร ขั้้�นตอนการ สอบสวนโรค ประกอบด้วย 10 ้ ขั้้�นตอน ได้แ้ก่่ 1) เตรีียมการปฏิิบัติัิงานภาคสนาม 2) ตรวจสอบยืืนยัันการวินิจิฉััยโรค
ถ้้าจำำ�เป็็น เช่่น ศึึกษาสิ่่�งแวดล้้อม 9) ควบคุุมและป้้องกัันโรค 10) นำำ�เสนอผลการสอบสวน บทบาทนัักเวชระเบีียน มีีส่่วนช่่วยในการสอบสวนโรค โดยการเก็็บรวบรวมข้้อมููลที่่�อยู่่ เบอร์์โทรศััพท์์ ที่่�เป็็นปััจจุุบััน ของผู้้�ป่่วยทุุกคน ที่่�มารัับบริิการในโรงพยาบาล จะเป็็นประโยชน์์ช่่วยนัักระบาดวิิทยาในการลงไปดำำ�เนิินการติิดตามผู้้�ป่่วย ลงพื้้�นที่่�เพื่่�อเก็็บรวบรวมข้้อมููล หาสาเหตุุแหล่่งรัังโรค หาสาเหตุุการเกิิดโรค ช่่วยให้้การสอบสวนโรคได้้อย่่าง มีีประสิิทธิิภาพมากขึ้้�น การสอบสวนโรค 4 64 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 65 บทที่ 5 การปองกันควบคุมโรค 66 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 67 การป้องกันควบคุมโรค บทบาทสำำ�คััญอย่่างหนึ่่�งของนัักระบาดวิิทยา คืือการป้้องกัันและควบคุุมโรค เพื่่�อให้้ประชาชนมีีสุุขภาพดีีลด ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค ทำำ�ได้้ตั้้�งแต่่ก่่อนเกิิดโรค ระยะเกิดิโรค และหลัังเกิดิโรค วิิธีีการป้้องกัันโรคนั้้�น ต้้องอาศััย ความรู้้�ทางการแพทย์์ ธรรมชาติิการเกิิดโรค จะช่่วยป้้องกัันโรคได้ตรง้จุุดตรงประเด็็น วิิธีีการป้้องกัันโรค (Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006; Centers for Disease Control and Prevention, 2012) การป้้องกัันโรค แบ่่งได้ 3 ระ ้ดัับ คืือ ระดัับที่่� 1 (ระดัับปฐมภููมิิ) การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า โดยการกำำ�จััดปััจจััยเสี่่�ยง ก่่อนการเกิดิโรค เช่่น ให้้วััคซีีน สุุขศึึกษา ระดัับที่่� 2 (ระดัับทุุติิยภููมิิ) การป้้องกัันในระยะเกิดิโรคแล้้ว ระยะนี้้�เกิิดโรคแล้้ว แต่ยั่ ังไม่่มีีอาการ ควรตรวจ คััดกรองให้้รู้้�ก่่อนการวินิิจฉััยปกติิ เช่่น การคััดกรองมะเร็็งปากมดลููก (Pap Smear) ระดัับที่่� 3 (ระดัับตติิยภููมิิ) การป้้องกัันความพิิการและการฟื้้�นฟููสมรรถภาพ โดยให้้การรัักษา ฟื้้�นฟููสภาพ เช่่น การให้้ยารัักษา เป็็นต้้น ระดัับที่่ 1 การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า หรืือการป้้องกัันก่่อนเกิิดโรค การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า ป้้องกัันโรคก่่อนระยะที่่�โรคเกิดิ เป็็นวิธีีที่ิ ่�มีีประสิิทธิิภาพมากที่ ่� สุุด ประหยััดที่ ่� สุุด ได้้ ผลมากที่สุ ่� ดุ โดยการใช้้มาตรการและวิธีีิการต่า่งๆ เพื่่�อส่่งเสริิมสุขุภาพอนามััยของประชาชนให้้สมบููรณ์ทั้้ ์ �งร่า่งกาย และจิิตใจ มีีภููมิิทานต่่อโรค ปรัับปรุุงสุุขาภิิบาลสิ่่�งแวดล้้อมให้้ถููกสุุขลัักษณะ ป้้องกัันมิิให้้มีีพาหนะและสื่่�อนำำ�โรค เช่่น สุุขาภิิบาลอาหารและน้ำำ�� สุุขาภิิบาลสิ่่�งแวดล้้อม การกำำ�จััดขยะและสิ่่�งปฏิิกููล กำำ�จััดและควบคุุมสััตว์์ แมลงนำำ� โรค เพื่่�อลดการแพร่่กระจายของเชื้้�อที่่�เป็็นสาเหตุทีุ่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้าในระยะก่่อนเกิดิโรค ดัังนี้้� การป้้องกัันโรคทั่่�วไป การส่่งเสริิมสุขุภาพอนามััยให้้สมบููรณ์์ทั้้�งร่่างกายและจิิตใจ - ให้้สุุขศึึกษา เกี่่�ยวกัับความรู้้�ทั่่�วไปในการป้้องกัันโรค การเปลี่่�ยนแปลงทััศนคติิ สุุขอนามััย ส่่วนบุุคคลและชุุมชน บทที่ 5 68 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) - จััดโภชนาการให้้ถููกต้้องตามมาตรฐาน เหมาะกัับกลุ่่มอายุุ ความต้้องการของบุุคคล เช่่น ทารก เด็็กเล็็ก วััยรุ่่น วััยชรา หญิิงมีีครรภ์์ แม่่ระยะให้้นมลููก หรืือผู้้�ป่่วยด้วยโรคบ ้ างชนิิดที่ ่�มีีความต้้องการ อาหารและเกลืือแร่่บางประเภทมากหรืือน้้อยเป็็นพิิเศษ เช่่น ผู้้�ป่่วยโรคเบาหวาน ผู้้�ป่่วยโรคไขมััน ในเลืือดสููง โรคภููมิิแพ้้ต่่อสารอาหารบางประเภท เป็็นต้้น - ส่่งเสริิมการเลี้้�ยงดููเด็็กเล็็กที่ถูู ่� กต้้อง สนใจสัังเกตการเจริิญเติิบโตของเด็็กทั้้�งทางด้้านร่า่งกายและจิิตใจ เพื่่�อจะให้้เด็็กได้้เจริิญเติิบโตเป็็นผู้้�ใหญ่ที่่ ่�มีีสุุขภาพอนามััยสมบููรณ์์ทั้้�งร่่างกายและจิิตใจ - จัดที่ั ่�อยู่่อาศััยที่ ่� ถููกสุขุภาพลัักษณะ จััดหาสถานพัักผ่่อนหย่่อนใจในชุุมชนได้เ้พีียงพอ สถานที่่�เพื่่�อการ นัันทนาการ สนามกีีฬา สนามเด็็กเล่่น สถานที่ ่� สำำ�หรัับประกอบอาชีีพที่ ่�ปลอดภััยและเหมาะสม - จััดให้้มีีบริิการด้้านการตรวจสุุขภาพอนามััย โดยเฉพาะเด็็กเล็็ก เด็็กนัักเรีียนซึ่่�งกำำ�ลัังเจริิญเติิบโต เพื่่�อให้้มีีสุุขภาพสมบููรณ์์แข็็งแรงอยู่่เสมอ - จััดให้้มีีบริิการด้้านให้้คำำ�ปรึึกษาและแนะนำำ�เกี่่�ยวกัับเพศศึึกษา การสมรส ส่่งเสริิมสุุขภาพจิิตความรู้้� เกี่่�ยวกัับพัันธุุกรรม การป้้องกัันโรค และโภชนาการ การป้้องกัันเฉพาะอย่่าง ส่่งเสริิมให้้ร่่างกายมีีความต้้านทานต่่อโรค ปรัับปรุุงสิ่่�งแวดล้้อมไม่่ให้้เป็็นแหล่่ง แพร่่โรค สื่่�อนำำ�โรคให้้แพร่่ออกไปในชุุมชน อาจจะเป็็นผลให้้โรคเกิิดขึ้้�นได้้ - ให้้ภููมิิคุ้้�มกัันโรคเพื่่�อป้้องกัันโรคติดต่ิ ่อที่ ่� สามารถป้้องกัันได้ด้้ ้วยวััคซีีน การให้้ภููมิิคุ้้�มกัันโรคขั้้�นพื้้�นฐาน สำำ�หรัับเด็็กที่่�จำำ�เป็็น เช่่นวััคซีีนโรคคอตีีบ ไอกรน บาดทะยััก ไข้้ไขสัันหลัังอัักเสบหรืือโรคโปลิิโอ และวััณโรค โรคตัับอัักเสบบีี เป็็นต้้น การให้้ภููมิคุ้้ิ�มกัันโรคขั้้�นเสริิม ได้แ้ก่่ การให้้ภููมิคุ้้ิ�มกัันแก่่บุุคคล เฉพาะกลุ่่มตามความจำำ�เป็็น ลดโอกาสเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค เช่่น การให้้ภููมิิคุ้้�มกัันบาดทะยัักในหญิิง มีีครรภ์์ เพื่่�อให้้เด็็กเกิดิใหม่มีีภููมิ ่คุ้้ิ�มกัันบาดทะยััก การให้้ภููมิคุ้้ิ�มกัันโรคหััดเยอรมัันแก่่เด็็กนัักเรีียนหญิิง เพื่่�อป้้องกัันภาวะการพิิการในเด็็ก การให้้ภููมิคุ้้ิ�มกัันไข้้หััดในเด็็ก เป็็นต้้น - จััดหรืือปรัับปรุุงการสุุขาภิิบาลสิ่่�งแวดล้้อม เพื่่�อประโยชน์์เฉพาะอย่่าง เช่่น การกำำ�จััดหรืือควบคุุม มลภาวะ เพื่่�อป้้องกัันสารพิิษที่ ่� จะมีีผลต่่อร่า่งกาย การกำำ�จััดหรืือควบคุุมสััตว์์ แมลงนำำ�โรค - จััดบริิการให้้ความปลอดภััยในด้้านการป้้องกัันอุุบััติิเหตุุ ภััยจากการประกอบอาชีีพ การจราจร การเดิินทางท่่องเที่่�ยว ฯลฯ - ป้้องกัันและให้้คำำ�แนะนำำ�เกี่่�ยวกัับการบริิโภค การสััมผัสกัับสารเคมีีหรืือวััตถุตุ่า่ง ๆ ที่่�อาจจะเป็็นสาเหตุุ ของการเกิิดพิิษ เช่่น สารพวกยาฆ่่าแมลง สารที่่�อาจจะทำำ�ให้้เกิิดมะเร็็ง โรคภููมิิแพ้้พิิษจากโลหะหนััก เช่่น ตะกั่่�ว ปรอท เป็็นต้้น การป้องกันควบคุมโรค 5 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 69 ระดัับที่่ 2 การป้้องกัันในระยะเกิิดโรคแล้้ว การป้้องกัันในระยะที่ ่�มีีโรคเกิิดขึ้้�น กรณีีที่่�การดำำ�เนิินงานป้้องกัันโรคล่่วงหน้้าไม่่ได้้ผล หรืือมีีโรคเกิิดขึ้้�น การดำำ�เนิินการโดยการป้้องกัันการแพร่่เชื้้�อและการระบาดของโรคไปยัังบุุคคลอื่่�นในชุุมชน ลดการเจ็็บป่่วย ที่่�เกิิดขึ้้�นในชุุมชนให้้น้้อยลงและหายไปให้้เร็็วที่ ่� สุุด การค้้นหาผู้้ป่่วยให้้ได้้ในระยะเริ่่�มแรก (Early Detection) เป็็นการป้้องกัันและควบคุุมโรคที่ ่�ดีีและมีีประสิิทธิิภาพมากที่ ่� สุุด กรณีีโรคที่่�เกิิดขึ้้�นเป็็นโรคติิดต่่อที่ ่�ร้้ายแรง และสามารถแพร่่โรคไปยัังบุุคคลอื่่�นๆในชุุมชนได้้ง่า่ยและรวดเร็็ว เช่่น ไข้้หวัดัใหญ่่ อหิิวาตกโรค ไข้้หััด โรคคอตีีบ ไขสัันหลัังอัักเสบ (โปลิิโอ) และไข้ร้ากสาดน้้อย เป็็นต้้น การค้้นหาผู้้�ป่่วยตั้้�งแต่่ในระยะเริ่่�มแรกที่ ่�มีีอาการ และโรค ไม่่แพร่่กระจายไปยัังบุุคคลอื่่�น สามารถระงัับการดำำ�เนิินของโรคได้้ ด้วยก้ ารรัักษาที่ถูู ่� กต้้อง ป้้องกัันมิิให้้โรคติิดต่่อ ไปยัังผู้้�อื่่�น สามารถป้้องกัันโรคแทรกซ้้อน และผลเสีียที่่�อาจเกิิดตามมา เป็็นผลให้้เกิิดการไร้้สมรรถภาพ และความพิิการลดน้้อยลง การวิินิิจฉััยโรค และให้้การรัักษาได้้ทัันทีี(Prompt Treatment) โรคต่่าง ๆ ที่่�เกิิดขึ้้�นหากได้้รัับการวิินิิจฉััยได้้ถููกต้้องและรวดเร็็ว ให้้การรัักษาโรคถููกต้้องและมีีประสิิทธิิภาพ มีีผลทำำ�ให้้ความเจ็็บป่่วยหายได้รว้ดเร็็ว ลดโรคแทรกซ้้อนที่่�เกิดิตามมา ในบางโรคการรัักษายัังมีีผลในด้้านการกำำ�จัดั แหล่่งแพร่่โรคหรืือบ่่อเกิิดโรค โดยการใช้้ยาปฏิิชีีวนะหรืือการผ่่าตััด เช่่น การตััดต่่อมทอนซิิล ซึ่่�งเป็็นบ่่อเกิิดโรค และแพร่่โรคคอตีีบ หรืือการให้้ยารัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรค เพื่่�อฆ่่าเชื้้�อในเสมหะให้้หมดไปได้้ โรคจึึงจะไม่่แพร่่ต่่อไปยััง บุุคคลใกล้้เคีียง หรืือการรัับผู้้�ป่่วยไว้้รัักษาในโรงพยาบาล หรืือสถานที่่� ห้้องแยกสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยโรคติิดต่่อ เช่่น หอผู้้�ป่่วยเฉพาะโรคติดิเชื้้�อ ช่่วยแยกหรืือกำำ�จัดบุัุคคลที่มีี่� เชื้้�อโรคอยู่่ในร่า่งกายให้้ออกไปจากชุุมชน เป็็นการป้้องกััน ไม่่ให้้เชื้้�อแพร่่ออกมาสู่่บุุคคลอื่่�นๆ การป้้องกัันการแพร่่เชื้้�อ มีีความจำำ�เป็็นมากสำำ�หรัับโรคติิดต่่อที่่�อาจจะแพร่่กระจายไปสู่่บุุคคลอื่่�นในชุุมชน เชื้้�ออาจปะปนไปกัับอาหาร น้ำำ�� แมลงนำำ�โรค การดำำ�เนิินการด้วยก้ ารกำำ�จัดัเชื้้�อที่่�อยู่่ในน้ำำ�� อาหาร สิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นสื่่�อนำำ�โรค เช่่น การควบคุุม สััตว์์และแมลงนำำ�โรค การทำำ�น้ำำ��ให้้สะอาดปราศจากเชื้้�อ โดยเติิมสารฆ่่าเชื้้�อ เช่่น คลอรีีน ตลอดจนสุขาภิุิบาลอาหาร และสุุขาภิิบาลสิ่่�งแวดล้้อม เป็็นสิ่่�งจำำ�เป็็นในการป้้องกัันการแพร่่เชื้้�อโรค การเพิ่่�มภููมิิต้้านทานหรืือป้้องกัันโรคให้้แก่่บุุคคลหรืือชุุมชน เพื่่�อให้้บุุคคลในชุุมชนมีีภููมิิต้้านทานต่่อโรคที่่�เกิิดขึ้้�น โดยเฉพาะโรคที่ ่� สามารถจะป้้องกัันได้้ด้้วยวััคซีีน เช่่น การฉีีดวััคซีีนป้้องกัันหััดเยอรมััน วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ไทฟอยด์์ วััคซีีนป้้องกัันโรคคอตีีบ ตั้้�งแต่่ระยะก่่อนเกิิดโรค ควบคู่่ไปกัับให้้สุุขศึึกษาแก่่ชุุมชน การปฏิิบััติิตนเกี่่�ยวกัับการป้้องกัันมิิให้้เกิิดโรคขึ้้�น ระมััดระวัังในเรื่่�องการ รัับประทานอาหาร น้ำำ�� หลีีกเลี่่�ยงการติิดต่่อหรืือสััมผััสกัับผู้้�ป่่วย การป้องกันควบคุมโรค 5 70 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การใช้้กฎหมายสาธารณสุุข กรณีีที่่�มีีโรคติิดต่่อร้้ายแรงเกิิดขึ้้�น แม้้ว่่าจะใช้้มาตรการป้้องกัันและควบคุุมโรคโดยวิิธีีการต่่าง ๆ แล้้วแต่่ ไม่่ได้้ผล เนื่่�องจากไม่่ได้้รัับความร่่วมมืือจากชุุมชน จึึงต้้องใช้้มาตรการทางกฎหมายเข้้ามาช่่วยสนัับสนุุน เพื่่�อให้้ การดำำ�เนิินงานควบคุุมโรคสามารถดำำ�เนิินการได้้รวดเร็็วมีีประสิิทธิิภาพ จะทำำ�ให้้โรคสงบลงเร็็วที่ ่� สุุด ระดัับที่่ 3 การป้้องกัันการเกิิดความพิิการ ไร้้สมรรถภาพ การบำำบััด ความพิิการและฟื้้�นฟููสมรรถภาพร่่างกาย การป้้องกัันการเกิิดความพิิการ หรืือไร้้สมรรถภาพ ได้้แก่่ การรัักษาผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีอาการให้้หายโดยเร็็ว ลดโรคแทรกซ้้อนที่ ่� จะเกิิดขึ้้�นตามมาภายหลัังการเกิิดโรค เช่่น กรณีีเกิิดมีีการระบาดของโรคไข้้หวััดใหญ่่ในชุุมชน ปกติิไข้้หวััดใหญ่่ไม่่เป็็นโรคที่ ่�ร้้ายแรง แต่่เมื่่�อป่่วยมีีอาการเกิิดขึ้้�น ทำำ�ให้้ร่่างกายอ่่อนเพลีีย ไม่่สามารถประกอบ การงานตามปกติิ สิ่่�งที่ ่� สำำ�คััญมัักจะเกิิดเป็็นโรคปอดบวม ซึ่่�งเป็็นโรคแทรกซ้้อนที่ ่� สำำ�คััญอัันอาจทำำ�ให้้ตายได้้ หากผู้้�ป่่วยได้้รัับการรัักษาและปฏิิบัติัิตนไม่ถูู่กต้้อง หรืือโรคมาลาเรีีย เมื่่�อป่่วยมีีอาการ จำำ�เป็็นจะต้้องได้้รัับการรัักษา ที่ ่� ถููกต้้องให้้หายโดยเร็็ว มิิฉะนั้้�นอาจจะกลายเป็็นโรคเรื้้�อรััง เกิิดโรคแทรกซ้้อนได้้ง่่าย ยัังเป็็นผลให้้เกิิดการ ไร้้สมรรถภาพ ไม่สา่มารถทำำ�งานได้เ้ป็็นระยะเวลานาน การป้้องกัันโรคระดัับที่่� 3 ครอบคลุุมไปถึึงการติิดตามสัังเกตและป้้องกัันโรคต่่อเนื่่�องไปอีีกหลัังจาก หายป่่วยแล้้ว เช่่น ผู้้�ป่่วยโรคไข้้รููห์์มาติิก เมื่่�อได้้รัับการรัักษาหายแล้้วผู้้�ป่่วยด้วยโรค ้ นี้้�จำำ�เป็็นจะต้้องได้้รัับการติดิตาม ดููแล รัักษาต่่อเนื่่�อง เพื่่�อป้้องกัันมิิให้้เกิิดโรคซ้ำำ�� อาจจะเป็็นผลเสีียหรืือเกิิดความพิิการของหััวใจ หรืือโรคไตอัักเสบ อย่่างเฉีียบพลััน เมื่่�อได้้รัับการรัักษาให้้หายแล้้ว ต้้องให้้การป้้องกัันและรัักษาต่่อเนื่่�อง เพื่่�อป้้องกัันการเกิิด เป็็นซ้ำำ��อีีก จนกลายเป็็นโรคไตอัักเสบเรื้้�อรััง และไตล้้มเหลวได้้ในที่ ่� สุุด ปััจจััยสำำ�คััญที่ ่� จะสนัับสนุุนในการป้้องกัันโรคระดัับ 3 นี้้� 1. มีีวิิธีีการรัักษาโรคที่ดีี่� และมีีประสิิทธิิภาพ 2. บริิการทางการแพทย์์และสาธารณสุุขกระจายทั่่�วถึึงมากพอที่ ่�ประชาชนจะมาใช้้บริิการได้้สะดวก 3. ประชาชนมีีความเข้้าใจ รู้้�จัักใช้้บริิการทางการแพทย์์และสาธารณสุุขที่ ่�มีีอยู่่ให้้ถููกต้้อง 4. ศึึกษาวิิจััย ค้้นคว้้าถึึงวิิธีีการใหม่่ๆ ที่่�ใช้้รัักษาโรคให้้หายโดยรวดเร็็ว และรัักษาต่่อเนื่่�องเพื่่�อป้้องกััน การเกิิดโรคซ้ำำ�� ลดความพิิการ ไร้้สมรรถภาพที่่�อาจจะเกิดิตามมาให้้น้้อยลง โรคบางชนิิดเมื่่�อเกิิดขึ้้�นแล้้ว หากการป้้องกัันโรคระดัับต่่าง ๆ ไม่่สามารถจะยัับยั้้�งการดำำ�เนิินไปของโรคได้้ จะก่่อให้้เกิิดความพิิการหรืือไร้้สมรรถภาพขึ้้�นได้้ทั้้�งร่่างกาย สมอง และจิิตใจ เช่่น ไข้ไ้ขสัันหลัังอัับเสบ (โปลิิโอ) มีีผลทำำ�ให้้เป็็นอััมพาตของแขนและขา ไข้้สมองอัักเสบจากเชื้้�อไวรััส ส่่วนใหญ่่จะมีีผลให้้เกิิดความพิิการทางระบบ ประสาท เช่่น ปััญญาอ่่อน มีีอาการชััก หรืือรุุนแรงก็็อาจหมดสติิ ไม่่รู้้�สึึกตััว หรืือโรคพิิษจากสารตะกั่่�ว อาจจะ ทำำ�ให้้เกิิดผลเสีียหาย เกิิดความพิิการทั้้�งร่่างกาย สมอง และจิิตใจ เมื่่�อเกิิดความพิิการต่่าง ๆ จำำ�เป็็นจะต้้องให้้ การบำำ�บััดรัักษาและฟื้้�นฟููสภาพร่่างกาย การรัักษาทางยา การผ่าตั่ ัด กายภาพบำำ�บัดั หรืือทางจิิตเวช เพื่่�อที่จ ่� ะให้้ ผู้้�ป่่วยได้้มีีชีีวิิตเป็็นปกติสุิุข สามารถประกอบการงานได้้เป็็นปกติิให้้มากที่สุ ่�ุดเท่่าที่ ่� จะทำำ�ได้้ การป้องกันควบคุมโรค 5 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 71 ปััจจุุบัันการแพทย์์และสาธารณสุุขเจริิญมากขึ้้�น ปััญหาโรคติิดต่่อร้้ายแรงที่ ่� จะก่่อให้้เกิิดความพิิการและการ ไร้้สมรรถภาพลดน้้อยลง การป้้องกัันและควบคุุมมีีประสิิทธิิภาพ แต่่ปััญหาเกี่่�ยวกัับการเสื่่�อมสภาพของร่่างกาย ความพิิการอัันเกิิดจากโรคเรื้้�อรััง อุุบััติิเหตุุ โรคและสาเหตุตุ่่างๆ ที่ ่� ทำำ�ให้้อวััยวะบางอย่่างเสื่่�อมสภาพเริ่่�มมีีมากขึ้้�น ดัังนั้้�นการป้้องกัันระดัับที่่� 3 การบำำ�บััดความพิิการ การฟื้้�นฟููสมรรถภาพของร่่างกาย การผ่่าตััดเปลี่่�ยนอวััยวะ ต่่าง ๆ ที่ ่� สำำ�คััญ เช่่น นััยน์์ตา หลอดเลืือดหััวใจ ไต เป็็นต้้น รวมทั้้�งการใช้้อวััยวะเทีียม เช่่น แขน ขา หรืือลิ้้�นหััวใจ เป็็นต้้น เป็็นผลให้้การให้้บริิการด้้านการรัักษา และดููแลผู้้�ป่่วยในด้้านนี้้�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงมากเมื่่�อพิิจารณาในแง่่ การลงทุุนและผลที่่�ได้้รัับ กระทรวงสาธารณสุขุ เล็็งเห็็นว่า่ควรสร้้างเสริิมสุขุภาพ ด้วยอ้ าหาร ออกกำำ�ลัังกาย อารมณ์์ ไม่่ดื่่�มสุุรา และไม่่สููบบุุหรี่่� (3 อ. 2 ส.) เช่่น รัับประทานอาหารครบ 5 หมู่่ลดอาหารหวาน มััน เค็็ม ควรออกกำำ�ลััง กายเป็็นประจำำ� อย่่างน้้อยครั้้�งละ 30 นาทีี 3 วัันต่่อสััปดาห์์ มีีอารมณ์์เบิิกบาน ไม่่เครีียด การไม่่ดื่่�มสุุรา ไม่่สููบบุุหรี่่� จะช่่วยลดปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรคได้้มากมาย และป้้องกัันโรคได้้ดีี บทสรุุป บุุคลากรทางการแพทย์์ทุุกคน ควรมีีความรู้้�ในเรื่่�องการป้้องกััน และควบคุุมโรค เพื่่�อช่่วยในการให้้ความรู้้� กัับผู้้�ป่่วย และญาติิที่่�มารัับบริิการในโรงพยาบาล ลดการแพร่่กระจายเชื้้�อ และการระบาดของโรค องค์์ความรู้้� ทางระบาดวิิทยาในเรื่่�องการป้้องกัันโรค แบ่่งเป็็น 3 ระดัับคืือ 1) ระดัับปฐมภููมิิ การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า โดยการ กำำ�จััดปััจจััยเสี่่�ยง ก่่อนการเกิิดโรค เช่่น ให้้วััคซีีน สุุขศึึกษา 2) ระดัับทุุติิยภููมิิ การป้้องกัันในระยะเกิิดโรคแล้้ว ระยะนี้้�เกิิดโรคแล้้ว แต่่ยัังไม่่มีีอาการ ควรตรวจคััดกรองให้้รู้้�ก่่อนการวิินิิจฉััยปกติิ เช่่น การตรวจคััดกรองมะเร็็ง ปากมดลููก (Pap Smear) และ 3) ระดัับตติิยภููมิิ การป้้องกัันความพิิการและการฟื้้�นฟููสมรรถภาพ โดยให้้ การรัักษา ฟื้้�นฟููสภาพ เช่่น การให้้ยารัักษา เป็็นต้้น อย่่างไรก็็ตาม นัักเวชระเบีียน ซึ่่�งเป็็นบุุคลากรทางการแพทย์์ และสาธารณสุขุทำำ�งานคลุุกคลีีกัับผู้้�ป่่วยและผู้้�มารัับบริิการทางการแพทย์์ ควรมีีความรู้้�และตระหนัักถึึงความสำำ�คััญ ในการป้้องกัันโรค เช่่น การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า เพื่่�อป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดโรค หรืือลดปััจจััยเสี่่�ยง โดยบุุคลากร ทางการพทย์ทุ์ ุกคน ควรไปรัับการฉีีดวััคซีีนป้้องกัันโควิดิ 19 ให้้ครบตามเกณฑ์์มาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขุ เป็็นต้้น การป้องกันควบคุมโรค 5 72 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 73 บทที่ 6 การวัดทางระบาดว�ทยา 74 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 75 การวัดทางระบาดวิทยา ระบาดวิิทยา เป็็นการศึึกษาการกระจายโรค การหาความสััมพัันธ์์เชิิงเหตุุผล ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค มีีวิิธีีการวััดหลายลัักษณะ เช่่น นัับจำำ�นวน (Count) ผู้้�ป่่วย เหตุุการณ์์สุุขภาพ อธิิบายตามเวลา สถานที่่� บุุคคล หรืือการหาอััตรา (Rate) หรืือศึึกษาเปรีียบเทีียบ (Compare) อััตราในกลุ่่มประชากรที่ ่� ต่่างกััน ชนิิดของการวััดทางระบาดวิิทยา 1. การวััดการเกิิดโรคในชุุมชน (Measures of Disease Frequency) การวัดัความมากน้้อย หรืือวัดขันาดของโรคหรืือปััญหาสุขุภาพในกลุ่่มประชากรที่ส ่� นใจ รวมทั้้�งความพิิการ หรืือการเสีียชีีวิิต ซึ่่�งเป็็นผลที่่�เกิดขึ้้ ิ �นจากการเป็็นโรค เช่่น อััตราอุุบััติิการณ์์ ความชุุก 2. การวััดเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์(Measures of Association) การวััดความสััมพัันธ์์ระหว่่างการได้้รัับปััจจััยที่่�อาจเป็็นสาเหตุุหรืือปััจจััยเสี่่�ยง (Risk Factors) กัับการ เกิิดโรค (Disease) ระหว่่างกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษา หรืือวััดความสััมพัันธ์์ระหว่่างปััจจััยเชิิงป้้องกััน (Preventive Factors) เช่่น การได้้รัับวััคซีีนกัับการเกิิดโรคระหว่า่งกลุ่่มประชากร การสููบบุุหรี่ ่�มีีความเกี่่�ยวข้อง้กัับการเกิดิโรค มะเร็็งปอดหรืือไม่่ วัดัความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio หรืือ Odds Ratio) 3. การวััดผลการกระทบที่่�เกิิดขึ้้�นกัับชุุมชน (Measures of Potential Impact) การวััดขนาดของผลกระทบที่่�เกิิดจากโครงการรณรงค์์ที่ ่� ดำำ�เนิินการให้้การป้้องกััน หรืือกำำ�จััดปััจจััยเสี่่�ยง ในชุุมชน ภายหลัังจากที่่�ได้้ดำำ�เนิินมาตรการควบคุุมป้้องกัันไปแล้้ว เช่่น วััดประสิิทธิิภาพวััคซีีนหััดต่่อการป้้องกััน โรคหััด วิิธีีการวััดการเกิิดโรค 1. การวััดปริิมาณของโรค (Quantitative Measurement) - ขนาด (Size) ของโรค มีีมากหรืือน้้อย - ความรุุนแรง (Severity) ของโรค เป็็นโรคแล้้ว ทำำ�ให้้ตาย หรืือความพิิการมากน้้อยเพีียงใด บทที่ 6 76 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 2. การวััดลัักษณะของการเกิดิโรค (Qualitative Measurement) - สาเหตุุของโรค (Determinant of Disease) มีีโรคอะไรบ้้างที่่�เกิดขึ้้ ิ �น - ลัักษณะการเกิิดโรค (Patterns of Disease Occurrence) ตามบุุคคล (Person) สถานที่่� (Place) และเวลา (Time) โรคนั้้�นเกิิดขึ้้�นกัับใคร (Who) ที่่�ไหน (Where) และเมื่่�อไร (When) การวััดทางระบาดวิิทยา เน้้นการวััดในระดัับชุุมชนมากกว่่าการวััดรายบุุคคล เป็็นการวััดสภาวะอนามััย ของชุุมชน เพื่่�อประโยชน์ต่์ ่อการจัดสัถานบริิการสาธารณสุขุให้้เพีียงพอต่่อความต้้องการของชุุมชน เพื่่�อเป็็นแนวทาง ในการหามาตรการควบคุุมและป้้องกัันโรคที่ ่� กำำ�ลัังเป็็นปััญหา เครื่่องมืือพื้้�นฐานที่่ใช้้ในการวััด (Basic Tools for Measurement) (สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช, 2529; ไพบููลย์์ โล่่ห์์สุุนทร, 2540; องอาจ วิิพุุธศิิริิ และคณะ, 2541; Timmreck, 1994; Centers for Disease Control and Prevention, 2012) 1. การนัับ (Count) หรืือ จำำนวน (Number) วิิธีีที่่� ง่่ายที่ ่� สุุดในการวััดเชิิงปริิมาณ นัับจำำ�นวนเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษา หรืือมีีลัักษณะ บางสิ่่�งบางอย่า่งร่่วมกััน ณ พื้้�นที่ ่� ที่ ่� กำำ�หนด และในระยะเวลาที่ ่�ศึึกษา เช่่น มีีผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งตัับ 16 ราย มารัับ การรัักษา ณ โรงพยาบาลศิิริิราชในปีี พ.ศ. 2535 2. อััตราส่ว่น (Ratio) การเปรีียบเทีียบเลขตััวตั้้�ง จำำ�นวนเหตุุการณ์ที่์ ่�เกิดขึ้้ ิ �นในกลุ่่มประชากรที่ศึึ่� กษากัับเลขตััวหารซึ่่�งเป็็นคนที่ ่� มิิได้้ประสบกัับเหตุุการณ์์นั้้�น ๆ หรืือเป็็นการเปรีียบเทีียบระหว่่างเลขตััวตั้้�งซึ่่�งเป็็นประชากรกลุ่่มหนึ่่�ง กัับเลข ตััวหารซึ่่�งเป็็นประชากรอีีกกลุ่่มหนึ่่�ง โดยที่่�เลขตััวตั้้�งไม่่ได้เ้ป็็นสมาชิิกของเลขตััวหาร \= A (x 100) หรืือ a : b B อััตราส่่วนเมื่่�อแรกเกิิดของเพศชาย : เพศหญิิง (Sex Ratio at Birth) \= จำำ�นวนเด็็กเกิิดมีีชีีพเพศชาย (x 100) จำำ�นวนเด็็กเกิิดมีีชีีพเพศหญิิง อััตราส่่วนการพึ่่�งพิิง (Dependency Ratio) \= จำำ�นวนประชากรอายุุน้้อยกว่่า 15 ปีี + จำำ�นวนประชากรอายุุ 65 ปีีขึ้้�นไป (x 100) จำำ�นวนประชากรอายุุ 15 – 64 ปีี คุุณสมบััติิของอััตราส่่วน 1. มีีหน่่วยในการวััด - จำำ�นวนประชากรต่่อพื้้�นที่่� (คน/ตร.กม.) - จำำ�นวนวััว/ควายต่่อประชากร (ตััว/คน) การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 77 สััดส่่วน = a ( x 100) a + b + c + … (Total) คุุณสมบััติิของสััดส่่วน - ไม่่มีีหน่่วย - มีีค่่าอยู่่ระหว่า่ ง 0-1 (หรืือ 0-100 ถ้้าคููณด้้วย 100) สััดส่่วนการตายเฉพาะสาเหตุุ (Proportional Mortality for Specific Cause) \= จำำ�นวนของคนตายทั้้�งหมดด้วย้สาเหตุุที่ ่� สนใจในปีีที่ ่� กำำ�หนด x 100 จำำ�นวนของคนตายทั้้�งหมดในทุุกสาเหตุุในปีีเดีียวกััน สััดส่่วนการตายเฉพาะกลุ่่มเพศ (Proportional Mortality for Sex) \= จำำ�นวนของคนตายทั้้�งหมดที่่�เป็็นเพศชาย (หรืือหญิิง)ในปีีที่ ่� กำำ�หนด x 100 จำำ�นวนของคนตายทั้้�งหมดในทุุกสาเหตุุในปีีเดีียวกััน สััดส่่วนการตายเฉพาะกลุ่่มอายุุ (Proportional Mortality for Age) \= จำำ�นวนของคนตาย ณ กลุ่่มอายุุใดอายุุหนึ่่�งในปีีที่ ่�ศึึกษา x 100 จำำ�นวนของคนตายทั้้�งหมดในปีีเดีียวกััน อััตรา = a (ในช่่วงเวลาหนึ่่�ง) a + b a = เลขตััวตั้้�ง (Numerator) เป็็นเหตุุการณ์ที่์ ่�เกิิดขึ้้�นในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษาในระยะเวลา ที่ ่� กำำ�หนด และเป็็นสมาชิิกส่่วนหนึ่่�งของเลขตััวหาร a + b = เลขตััวหาร (Denominator) เป็็นกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษา ที่ ่�มีีคุุณลัักษณะคล้้ายคลึึงกัับ กลุ่่มประชากรในเลขตััวตั้้�ง แต่่ไม่่ได้้ประสบกัับเหตุุการณ์์นั้้�น ๆ ในช่่วงระยะเวลาเดีียวกััน 2. ไม่่มีีหน่่วยในการวััด - อััตราส่่วนเพศชาย : เพศหญิิง - อััตราส่่วนของผลการรัักษาหาย : รัักษาไม่หา่ย 3. สััดส่่วน (Proportion) หรืือ อััตราสััดส่่วน (Proportional Rate) การเปรีียบเทีียบระหว่า่งเลขตััวตั้้�ง ประชากรกลุ่่มย่่อยกลุ่่มหนึ่่�ง กัับเลขตััวหารซึ่่�งเป็็นผลรวมของประชากร ทุุกกลุ่่มที่ ่� ร่่วมอยู่่ในเหตุุการณ์์เดีียวกััน 4. อััตรา (Rate) ความน่่าจะเป็็นของการเกิิดเหตุุการณ์์ใดเหตุุการณ์์หนึ่่�งในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษา ณ ช่่วงเวลาที่ ่� กำำ�หนด หรืือเป็็นการเปลี่่�ยนแปลงของเหตุุการณ์์ใดเหตุุการณ์์หนึ่่�ง ต่่อหนึ่่�งหน่่วยระยะเวลา เช่่น อััตราความเร็็วของรถ 120 กิิโลเมตร/ชั่่�วโมง เป็็นต้้น การวัดทางระบาดวิทยา 6 78 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) อััตราเด็็กนัักเรีียนป่่วยไข้้หวัดั = จำำ�นวนเด็็กนัักเรีียนที่่�ป่่วยไข้้หวัดั โรงเรีียนแห่่งหนึ่่�งในเดืือน ม.ค. 2537 จำำ�นวนนัักเรีียนทั้้�งหมดของโรงเรีียนเดีียวกััน เดืือน ม.ค. 2537 K = ค่่าคงที่่� (Constant) = 1, 10, 100, 1,000 … ขึ้้�นกัับจำำ�นวนกลุ่่มประชากร ซึ่่�งเป็็นตััวหาร อััตราการได้้รัับวััคซีีน = จำำ�นวนเด็็กที่่�ได้้รัับวััคซีีน / จำำ�นวนประชากรเด็็กทั้้�งหมด \= 180 / 200 = 0.9 (โอกาสที่่�เด็็กจะได้้รัับวััคซีีน = 0.9) \= 0.9 x 100 = 90 % หรืือ 90 คนต่่อประชากรเด็็ก 100 คน 5. อััตราส่ว่นความเสี่่�ยง (Risk Ratio) การเปรีียบเทีียบความเสี่่�ยงของการเป็็นโรคระหว่า่งกลุ่่มประชากรที่มีีปั่� จจัั ัยเสี่่�ยง กัับกลุ่่มที่่�ไม่มีีปั่จจัั ัยเสี่่�ยง โดยเริ่่�มต้้นจากการศึึกษาในคน 2 กลุ่่ม ซึ่่�งปราศจากโรคเหมืือนกััน แต่ต่่า่งกัันที่่�กลุ่่มหนึ่่�งได้้รัับหรืือมีีปัจจัั ัยที่่�คาดว่า่ เป็็นสาเหตุุของการเกิิดโรค แล้้วติิดตามผลไปจนกระทั่่�งโรคได้้เกิิดขึ้้�นในคนทั้้�ง 2 กลุ่่ม ทำำ�การเปรีียบเทีียบอััตรา ป่่วยระหว่่างกลุ่่มดัังกล่่าว 6. ประชากรกลุ่่มเสี่่�ยง (Population at Risk) ค่่าเฉลี่่�ยของกลุ่่มประชากรที่ ่� สััมผััสกัับปััจจััยเสี่่�ยงและมีีโอกาสที่ ่� จะป่่วยหรืือตายจากโรคนั้้�นในช่่วงระยะ เวลาที่ ่� ทำำ�การศึึกษา ถ้้าทำำ�การศึึกษาในช่่วงระยะเวลา 1 ปีี ใช้้จำำ�นวนประชากรกลางปีี (Mid-Year Population) มาเป็็นตััวหาร การคำำนวณประชากรกลางปี มีี ี3 วิิธีี 1. จำำ�นวนประชากรกลางปีี (1 กรกฎาคม) ของปีีที่ ่� กำำ�หนด (สำำ�มะโน) 2. จำำ�นวนประชากรกลางปีี (1 กรกฎาคม) ของปีีที่ ่� กำำ�หนด \= จำำ�นวนประชากร เมื่่�อ 1 มกราคมปีี นั้้�น +1/2 (จำำ�นวนคนเกิดิในปีนั้้ี�น – จำำ�นวนคนตายในปีนั้้ี�น + จำำ�นวนคนที่ย้้า่� ยเข้้าในปีีนั้้�น – จำำ�นวนคนที่ ่�ย้้ายออกในปีีนั้้�น) 3. จำำ�นวนประชากรกลางปีี (1 กรกฎาคม) ของปีีที่ ่� กำำ�หนด \= 1/2 (จำำ�นวนประชากรเมื่่�อ 31 ธัันวาคมปีก่ี่อนนั้้�น +จำำ�นวนประชากรเมื่่�อ 31 ธัันวาคมของปีี ที่กำ ่� ำ�หนด) 7. คน-เวลา (Person-Time) กรณีีไม่่สามารถหาจำำ�นวนของกลุ่่มประชากรเสี่่�ยงที่่�แน่่ชััดมาเป็็นตััวหารได้้โดยตรง เนื่่�องจากระยะเวลา ในการสััมผัสกัับปัจจัั ัยเสี่่�ยงหรืือการติดิเชื้้�อไม่่เท่ากั่ ัน รวมทั้้�งมีีการถอนตััว (Withdrawn) จากการศึึกษา การสููญหาย (Lost to follow up) การเสีียชีีวิิตไปด้้วยสาเหตุุอื่่�นที่่�ไม่่ใช่่สาเหตุุกำำ�ลัังศึึกษา หรืือสิ้้�นสุุดระยะเวลาในการศึึกษา ดัังนั้้�นเพื่่�อให้้เกิิดความชัดัเจนในการคำำ�นวณอััตราป่่วย การคำำ�นวณประชากรกลุ่่มเสี่่�ยง จะอาศััยหลัักของคน-เวลา (Person-Time) มาคิดิ Risk Ratio = อััตราป่่วยในกลุ่่มที่่�ได้้รัับปััจจััยเสี่่�ยง อััตราป่่วยในกลุ่่มที่่�ไม่่ได้้รัับปััจจััยเสี่่�ยง การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 79 คน-เวลาที่่�เสี่่�ยง (Person-Time at Risk)= จำำ�นวนผู้้�ที่่�เสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค x ระยะเวลาที่ ่� สััมผััสต่่อปััจจััยเสี่่�ยง ตััวอย่่าง มีีคนงาน 10 คน ทำำ�งานอยู่่ในโรงงานผลิิตแบตเตอรี่่� โดยมีีระยะเวลาการทำำ�งานต่่างกัันดัังนี้้� คนงาน 8 คน ทำำ�งานมานาน 10 ปีี = 8 x 10 = 80 คน-ปีี (Person – Years) คนงาน 25 คน ทำำ�งานมานาน 5 ปีี = 25 x 5 = 125 คน-ปีี (Person – Years) คนงาน 6 คน ทำำ�งานมานาน 2 ปีี = 6 x 2 = 12 คน-ปีี (Person – Years) คนงาน 1 คน ทำำ�งานมานาน 6 เดืือน = 1 x 0.5 = 0.5 คน-ปีี (Person – Years) รวม คนปีีที่่�เสี่่�ยง (Person – Years at Risk) = 80 + 125 + 12 + 0.5 \= 217.5 คน-ปีี (Person – Years) ถ้้าสมมติิว่่าในช่่วงเวลาที่ ่� ทำำ�การศึึกษา 10 ปีี มีีคนงานป่่วยด้วยโรคท ้ างระบบประสาท 6 ราย อััตราอุุบััติิการณ์์ (Incidence Density) = (6/217.5) x 1000= 27.6/1,000 คน-ปีี (Person – Years) การวััดการเกิิดโรคในชุุมชน (Measures of Disease Frequency) การวััดการป่่วย (Measures of Morbidity) วััดความมากน้้อยของความเจ็็บป่่วยที่่�เกิิดขึ้้�นในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษาในช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด 1. อััตราอุุบััติิการณ์์(Incidence Rate) สััดส่่วนของการป่่วยในกลุ่่มประชากรที่ศึึ่� กษา ณ ช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด เลขตััวตั้้�ง = จำำ�นวนผู้้�ที่ ่�ปราศจากโรคเมื่่�อเริ่่�มต้้นการศึึกษา แล้้วเกิิดการป่่วยขึ้้�นใน ระหว่่างที่ ่� ทำำ�การศึึกษา หรืือเมื่่�อสิ้้�นสุุดการศึึกษา เลขตััวหาร = จำำ�นวนประชากรทั้้�งหมดที่ ่�ปราศจากโรคเมื่่�อเริ่่�มต้้นการศึึกษาและมีี โอกาสเสี่่�ยงที่จ ่� ะป่่วยขึ้้�นในระยะเวลาที่ศึึ่� กษา อััตราอุุบััติิการณ์์= จำำ�นวนของผู้้�ป่่วยใหม่่ที่่�เกิิดขึ้้�นในระยะเวลาที่ทำ ่� ำ�การศึึกษา x K ประชากรทั้้�งหมดที่่�เสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรคในระยะเวลาเดีียวกััน โรคบางโรคสามารถเกิดิการป่่วยใหม่่ได้้หลายครั้้�งในคน ๆ เดีียวกััน เมื่่�อต้้องการดููขนาดหรืือความรุุนแรง ของปััญหาที่่�แท้้จริิง เพื่่�อประโยชน์์ในการประเมิินผลหรืือวางแผนโครงการควบคุุมและป้้องกััน จำำ�เป็็นที่ ่� จะต้้อง นำำ�เสนอทั้้�งในแง่่ของ รายป่่วย (Persons) และ จำำ�นวนครั้้�ง (Episodes) ที่่�ป่่วย อััตราอุุบััติิการณ์์ (ราย) = จำำ�นวนผู้้�ที่่�ป่่วยขึ้้�นใหม่่ในช่่วงเวลาที่ ่� ทำำ�การศึึกษา x k จำำ�นวนประชากรเสี่่�ยงในระยะเวลาเดีียวกััน อััตราอุุบััติิการณ์์ (ครั้้�ง) = จำำ�นวนครั้้�งที่่�ป่่วยขึ้้�นใหม่่ในช่่วงเวลาที่ ่� ทำำ�การศึึกษา x k จำำ�นวนประชากรเสี่่�ยงในระยะเวลาเดีียวกััน คุุณสมบััติิของอััตราอุุบััติิการณ์์ - เป็็นตััวชี้้�วััดถึึงความรวดเร็็วของการเกิิดเหตุุการณ์์หรืือโรคที่่�เกิิดขึ้้�นในช่่วงระยะเวลา ที่ ่� ทำำ�การศึึกษา (ผัันแปรตามระยะเวลา) - ระบุุถึึงศัักยภาพหรืือความรุุนแรงรวดเร็็วของแพร่่กระจายของโรค การวัดทางระบาดวิทยา 6 80 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) - ช่่วยในการตััดสิินใจของหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องในการออกไปสืืบสวนโรค หรืือกำำ�หนด นิิยามต่่าง ๆ ในทางปฏิิบััติิ เพื่่�อการป้้องกัันและควบคุุมโรค สำำ�หรัับโรคติิดต่่อเฉีียบพลัันหรืือโรคที่่�เกิิดการระบาดในระยะเวลาอัันสั้้�น เช่่น โรคอาหารเป็็นพิิษ อหิิวาตกโรค เป็็นต้้น นิิยมเรีียกอััตราอุบัุัติิการณ์์ว่่า “อััตราโจมจัับ” (Attack Rate) - อััตราโจมจัับปฐมภููมิิ (Primary Attack Rate) \= จำำ�นวนผู้้�ป่่วยรายแรกที่่�เกิดขึ้้ ิ �นในช่่วงเวลาที่ ่�ศึึกษา x 100 จำำ�นวนประชากรที่่�เสี่่�ยงในระยะเวลาเดีียวกััน - อััตราโจมจัับทุุติิยภููมิิ (Secondary Attack Rate) \= จำำ�นวนผู้้�ที่ ่� สััมผััสเชื้้�อผู้้�ป่่วยรายแรกแล้้วเกิดิป่่วยขึ้้�นในช่่วงระยะฟัักตััวที่่�ยาวนานที่สุ ่�ุดของโรค x 100 จำำ�นวนผู้้�ที่ ่�มีีภููมิิไวรัับที่สั ่� ัมผััสกัับผู้้�ป่่วยรายแรก* * ไม่่นัับผู้้�ป่่วยรายแรก และรายที่ ่�มีีภููมิิต้้านทานต่่อโรคนี้้�อยู่่แล้้ว ประโยชน์์ของอััตราโจมจัับทุุติิยภููมิิ 1. บอกความรุุนแรง และพยาธิิสภาพของโรค 2. ใช้้ประเมิินประสิิทธิผลขิ องโครงการควบคุุมและป้้องกัันโรค 2. อััตราความชุุก (Prevalence Rate) สััดส่่วนของคนที่่�เป็็นโรคทั้้�งหมดที่ ่�มีีอยู่่ในกลุ่่มประชากรที่ศึึ่� กษา ณ ช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด อััตราความชุุก = จำำ�นวนผู้้�ป่่วยทั้้�งหมดที่มีี่� อยู่่ (เก่่า + ใหม่่) ณ ช่่วงเวลาที่ทำ ่� ำ�การศึึกษา x k จำำ�นวนประชากรทั้้�งหมดในช่่วงเวลาเดีียวกััน อััตราความชุุก ตััวเลขที่่�แสดงถึึง สััดส่่วนของประชากรที่ ่�มีีความเจ็็บป่่วยในชุุมชน ณ เวลาใดเวลาหนึ่่�ง เป็็นข้้อมููลที่่�ได้้จากการสำำ�รวจภาพตัดขัวาง (Cross-Sectional Survey) คุุณสมบััติิของอััตราความชุุก - ตััวชี้้�วััดที่ ่� ง่่ายที่ ่� สุุดในการชี้้�วััดปััญหาความเจ็็บป่่วยทั้้�งหมดที่ ่�มีีอยู่่ของชุุมชน สะดวกเมื่่�อทำำ�การ ศึึกษาเชิิงสำำ�รวจ - บอกปััญหาความเจ็็บป่่วยต่่อการประชากรทั้้�งหมด ใช้้เป็็นข้อ้มููลสนัับสนุุนการวางแผนมาตรการ จััดสรรการให้้บริิการสาธารณสุุข ประเมิินค่่าใช้้จ่่ายที่ ่�ต้้องสููญเสีียไปในการรัักษาพยาบาล - ไม่่เป็็นตััวชี้้�วััดที่ ่�ดีีในการวััดการเกิิดโรคที่ ่� ผัันแปรไปตามระยะเวลา - มีีความสััมพัันธ์กั์ ับอััตราอุบัุติัิการณ์์ ระยะเวลาของโรค (Prevalence = Incidence x Duration) การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 81 เปรีียบเทีียบคุุณลัักษณะระหว่่างอุุบััติิการณ์์(Incidence) และความชุุก (Prevalence) คุุณลัักษณะ อุุบััติิการณ์์(Incidence) ความชุุก (Prevalence) รููปแบบ มีีการผัันแปรตามระยะเวลา คงที่ ่� เลขตััวตั้้�ง จำำ�นวนผู้้�ป่่วยใหม่่ในช่่วงระยะ เวลาที่ ่�ศึึกษา จำำ�นวนผู้้�ป่่วยทั้้�งหมดที่ ่�มีีอยู่่ทั้้�งเก่่า และใหม่่ในช่่วงระยะเวลาที่ ่�ศึึกษา เลขตััวหาร จำำ�นวนประชากรที่่�เสี่่�ยงต่่อการ เป็็นโรคนั้้�นในช่่วงเวลาที่ ่�ศึึกษา จำำ�นวนประชากรทั้้�งหมดที่ ่�มีีอยู่่ ใน ช่่วงเวลาศึึกษา หน่่วย จำำ�นวนผู้้�ป่่วย/ประชากร/เวลา จำำ�นวนผู้้�ป่่วย/ประชากร การนำำ�ไปใช้้ โรคติิดต่่อเฉีียบพลััน โรคเรื้้�อรััง โรคบางโรคอาจมีีอุุบััติิการณ์์ (Incidence) สููง แต่่ความชุุก (Prevalence) ต่ำำ�� ในโรคที่่�เป็็นเร็็ว หายเร็็ว หรืือ เป็็นเร็็ว ตายเร็็ว (มีีอุุบััติิการณ์์ (Incidence) สููง ในช่่วง 1 ปีี) ถ้้าลงไปสำำ�รวจในพื้้�นที่่�แต่่ละวััน แต่ล่ะเดืือน จะพบจำำ�นวนผู้้�ป่่วยน้้อย (Prevalence ต่ำำ��) เช่่น โรคอุุจจาระร่่วงเป็็นโรคเฉีียบพลััน เป็็นต้้น บางโรคอาจมีีอุุบััติิการณ์์ (Incidence) ต่ำำ�� แต่่ความชุุก (Prevalence) สููง ในโรคเรื้้�อรััง เช่่น วััณโรคปอด เป็็นโรคเรื้้�อรััง เมื่่�อเป็็นแล้้วจะหายช้้า อััตราผู้้�ป่่วยใหม่่แต่ล่ะปีีมีีน้้อย (Incidence ต่ำำ��) ถ้้าลงไปสำำ�รวจพื้้�นที่จ ่� ะพบ ผู้้�ป่่วยวััณโรคจำำ�นวนมาก (Prevalence สููง) เพราะผู้้�ป่่วยที่่�ป่่วยมานานตั้้�งแต่่ 3 ปีีขึ้้�นไป หากไม่่ได้้รัับการรัักษา หรืือกิินยาให้้ครบก็็จะไม่่หายขาดเป็็นผู้้�ป่่วยสะสมมาเรื่่�อยๆ การใช้้ประโยชน์์จาก อุุบััติิการณ์์ (Incidence) และ ความชุุก (Prevalence) ใช้้ประกอบในการวางแผนการให้้บริิการสาธารณสุุข - โรคที่ ่�มีีอุุบััติิการณ์์ (Incidence) สููง ต้้องหาวิิธีีป้้องกััน - โรคที่ ่�มีีอุุบััติิการณ์์ (Incidence) ต่ำำ�� แต่่ ความชุุก (Prevalence) สููง ต้้องคำำ�นึึงถึึงการให้้บริิการ ให้้การรัักษา ทั้้�ง อุุบััติิการณ์์ (Incidence) และ ความชุุก (Prevalence) ประกอบกัันในการวางแผนทางการแพทย์์ และสาธารณสุุข ควรจะจััดสรรทรััพยากรที่ ่�มีีอยู่่อย่่างจำำ�กััดในด้้านใดเพื่่�อให้้เหมาะสมกัับสภาพความเป็็นจริิง การวััดการตาย (Measures of Mortality) วััดความมากน้้อยของการตายที่่�เกิิดขึ้้�นในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษาในช่่วงระยะเวลาที่กำ ่� ำ�หนด 1. อััตราตายอย่่างหยาบ (Crude Death Rate or Crude Mortality Rate, CDR) การตายรวมจากทุุกสาเหตุุ ทุุกกลุ่่มอายุุ ทุุกเพศในกลุ่่มประชากรที่ ่�ศึึกษา ณ ช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด อััตราตายอย่่างหยาบ = จำำ�นวนตายทั้้�งหมดในช่่วงเวลาที่ ่� กำำ�หนด x 1000 ประชากรกลางปีีเดีียวกััน การวัดทางระบาดวิทยา 6 82 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) คุุณสมบััติิของอััตราตายอย่่างหยาบ - ค่าที่่ ่�บอกถึึงความมากน้้อยของการตายในชุุมชนอย่่างคร่่าวๆ - ไม่่สามารถจะบุถึึุงสาเหตุุการตายหรืือกลุ่่มเสี่่�ยงได้้ 2. อััตราตายเฉพาะ (Specific Death Rate) การตายที่่�เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุุหรืือกลุ่่มเสี่่�ยง 2.1 อััตราตายเฉพาะสาเหตุุ(Cause Specific Death Rate) \= จำำ�นวนตายทั้้�งหมดด้้วยสาเหตุุที่ ่� สนใจศึึกษาในช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด x 1000 ประชากรกลางปีีเดีียวกััน 2.2 อััตราตายเฉพาะกลุ่่มเพศ/อายุุ(Sex-Age Specific Death Rate) \= จำำ�นวนตายทั้้�งหมดในกลุ่่มเพศ (อายุุ) ที่ ่� สนใจศึึกษาในช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด x 1000 ประชากรกลางปีีในกลุ่่มเพศ (อายุุ) เดีียวกััน คุุณสมบััติิ - ดัชนีีที่ ั ่�ดีีกว่่าอััตราตายอย่่างหยาบ ระบุุถึึงสาเหตุุการตาย กลุ่่มเสี่่�ยงที่ ่�มีีการตายสููง - ใช้้ในการประเมิินผลการให้้บริิการสาธารณสุุข 2.3 อััตราตายในทารกอายุนุ้้อยกว่่า 1 ปีี(Infant Mortality Rate, IMR) \= จำำ�นวนตายในทารกอายุุ <1 ปีีทั้้�งหมดในปีีที่ ่� กำำ�หนด x 1000 จำำ�นวนเด็็กเกิดมีี ิชีีพปีีเดีียวกััน 3. อััตราผู้้ป่ว่ยตาย (Case Fatality Rate or Death to Case Ratio, CFR.) \= จำำ�นวนตายด้้วยสาเหตุุที่ ่� สนใจในช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนด x 1000 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยด้วย้สาเหตุุเดีียวกัันในช่่วงเวลาเดีียวกััน \= นิิยมคููณด้้วย 100 เสมอเพื่่�อนำำ�เสนอในรููปของร้้อยละ คุุณสมบััติิ - ใช้้ในการประเมิินโครงการการควบคุุมและป้้องกัันโรค ของหน่่วยงานสาธารณสุขุ - บอกถึึงความรุุนแรงของโรค เป็็นโรคแล้้วตายมากน้้อยเท่่าใด เช่่น โรคพิิษสุุนััขบ้้า มีีอััตรา ผู้้�ป่่วยตายเท่่ากัับ 100% การวััดความสััมพัันธ์์ การวััดค่่าความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค โดยการเปรีียบเทีียบอััตราอุุบััติิการณ์์ของการเกิิดโรคในกลุ่่มคนที่ ่� สััมผััส กัับปัจจัั ัยเสี่่�ยงเปรีียบเทีียบกัับอััตราอุบัุัติิการณ์ข์องการเกิดิโรคในกลุ่่มคนที่่�ไม่่ได้้สััมผัสกัับปัจจัั ัยเสี่่�ยงนั้้�น ๆ ค่่าที่่�ได้้ เรีียกว่่า ค่่าความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Relative Risk) การวััดค่่าความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Relative Risk) วััดได้้หลายลัักษณะ ขึ้้�นกัับรููปแบบการศึึกษา (Design) ลัักษณะข้้อมููล (Data) เช่่น วััดความเสี่่�ยง (Risk Ratio หรืือ Odds Ratio) การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 83 วััดความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR) การหาอััตราส่่วนอุุบััติิการณ์์ของการสััมผััสกัับปััจจััยเสี่่�ยง หารอุุบััติิการณ์์การไม่่ได้้สััมผััสกัับปััจจััยเสี่่�ยง จะใช้้ในรููปแบบการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) ที่ ่�มีีลัักษณะ ข้้อมููลเป็็นจำำ�นวนนัับ (Count Data) ป่่วย ไม่่ป่่วย ทั้้�งหมด สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) A B A+B ไม่่ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง Unexposed C D C+D ความเสี่่�ยง (Risk) ของกลุ่่มที่่�ได้้รัับสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) = A / A+B ความเสี่่�ยง (Risk) ของกลุ่่มที่่�ไม่่ได้้รัับสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) = C / C+D ความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio) = A/A+B C / C+D ความแตกต่่างของความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Difference หรืือ Attributable Risk) เป็็นการหาความแตกต่า่ง ของ สััดส่่วนอุุบััติิการณ์์ (Incidence Proportion) ของกลุ่่มที่ ่� สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยงกัับกลุ่่มที่่�ไม่่ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง ตััวอย่า่งความสััมพัันธ์์การเกิดิโรคอุจจาุระร่่วงกัับการรัับประทานอาหารทะเลในงานเลี้้�ยงแห่่งหนึ่่�ง (Cohort Study) ป่่วย ไม่่ป่่วย รวม รัับประทานอาหารทะเล 120 40 160 ไม่่รัับประทานอาหารทะเล 10 80 90 รวม 130 120 250 สัดส่ั ่วนอุบัุติัิการณ์์ (Incidence Proportion) ในกลุ่่มที่รั ่� ับประทานยำำ�ทะเล = 120 / 160 = 0.75 สัดส่ั ่วนอุบัุติัิการณ์์ (Incidence Proportion) ในกลุ่่มที่่�ไม่รั่ ับประทานยำำ�ทะเล = 10 / 90 = 0.11 ความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR) = 6.8 ความแตกต่า่งของความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Difference) = 0.64 หรืือ 64% การวัดทางระบาดวิทยา 6 84 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) วััดความเสี่่�ยงหรืืออััตราส่่วนออด (Odds Ratio; OR) ) การหาอััตราส่่วนความเสี่่�ยงของการมีีปััจจััยเสี่่�ยงในกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และความเสี่่�ยงของการมีีปััจจััยเสี่่�ยง ในกลุ่่มควบคุุม (Control) จะใช้้ในรููปแบบการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) หรืือการศึึกษาภาคตัดขัวาง (Cross-Sectional Study) หรืือการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) ที่ลั ่� ักษณะข้อ้มููลเป็็นการนัับ (Count Data) การคำำ�นวณความเสี่่�ยง (Odds Ratio) ด้วยต้ าราง 2x2 ป่่วย ไม่่ป่่วย สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) A B ไม่่ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง Unexposed C D รวม A+C B+D ออด (Odds) กลุ่่มที่่�ได้้รัับสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) ในกลุ่่มที่่�ป่่วย= (A / A+C) / (C/ A+C) = A/C ออด (Odds) กลุ่่มที่่�ได้้รัับสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) ในกลุ่่มที่่�ไม่่ป่่วย = (B / B+D) / (D/B+D) = B/D ความเสี่่�ยงหรืืออััตราส่่วนออด (Odds Ratio) = AD /BC ตััวอย่่างความสััมพัันธ์์การเกิดิโรคอาหารเป็็นพิิษกัับการรัับประทานส้้มตำำ�ปููในโรงเรีียนแห่่งหนึ่่�ง ป่่วยเป็็นโรคอาหารเป็็นพิิษ ไม่่ป่่วย รัับประทานส้้มตำำ�ปูู 30 12 ไม่่รัับประทานส้้มตำำ�ปูู 10 30 รวม 40 42 ออด (Odds) ของการรัับประทานลอดช่่องในกลุ่่มผู้้�ป่่วย = (30/40) / (10/40) = 3.0 ออด (Odds) ของการรัับประทานลอดช่่องในผู้้�ไม่่ป่่วย = (12/42) / (30/42) = 0.41 อััตราส่่วนออด (Odds Ratio; OR) = 3.0 / 0.41 = 7.32 การคำำ�นวณหาสาเหตุุที่่�เป็็นปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคด้้วยค่่าความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR หรืือ Odds Ratio; OR) - ค่า่ความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR หรืือ Odds Ratio; OR) มากกว่่า 1 แสดงว่่าสาเหตุุนั้้�น เป็็นปััจจััยเสี่่�ยงที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิิดโรค (Causal Risk Factor) - ค่า่ความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR หรืือ Odds Ratio; OR) น้้อยกว่่า 1 แสดงว่่าสาเหตุุนั้้�น เป็็นปััจจััยป้้องกัันการเกิิดโรค (Protective Risk Factor) การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 85 การวััดผลกระทบที่่เกิิดขึ้้�นกัับชุุมชน การวััดความสััมพัันธ์์ระหว่่างการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) กัับการเกิิดโรค (Disease) ซึ่่�งมีีผลกระทบ ต่่อประชาชน และใช้้ตััดสิินใจทางสาธารณสุุขในการป้้องกััน และควบคุุมโรค การวัดผลักระทบทางสาธารณสุขุ การวัดค่ัา่ความเสี่่�ยงของการเกิดิโรค จะเป็็นตััวที่่�บอกให้้ทราบว่า่ การเกิดิโรคนั้้�น ๆ มีีความสััมพัันธ์์กัับปัจจัั ัยใดบ้้าง ถ้้าพบว่่ากลุ่่มที่่�ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed Group) จะเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคได้้มากกว่่ากลุ่่มที่่�ไม่่สััมผััส ปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed Group) ทำำ�ให้้การเกิิดโรคแตกต่่างกััน บอกถึึงผลของการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง ดัังนั้้�น ถ้้าลดการสััมผัสกัับปััจจััยเสี่่�ยงลง จะสามารถลดการเกิดิโรคลงได้ โ้ดยการหาสัดส่ั ่วน (Attributable Proportion) ถ้้าจัดัโครงการรณรงค์์ เพื่่�อกำำ�จัดปัจจัั ัยนั้้�นๆออกไปจากชุุมชน จะลดปริิมาณการป่่วยได้เ้ท่า่ ไร ส่่วนปริิมาณการป่่วย ที่ ่� ลดลง จะมากหรืือน้้อย ขึ้้�นอยู่่กัับสาเหตุุ 4 ประการคืือ 1) อััตราการป่่วยเดิิม มีีอยู่่มากน้้อยเพีียงใด 2) ปััจจััย ที่ ่� ทำำ�การรณรงค์์นั้้�น มีีความสััมพัันธ์์มากน้้อยเพีียงใดกัับการเกิิดโรค 3) ปััจจััยที่ ่� ทำำ�การรณรงค์์นั้้�น มีีอยู่่มากน้้อย เพีียงใดในชุุมชน 4) โครงการรณรงค์นั้้์ �น จะสามารถกำำ�จััดปััจจััยนั้้�น ๆ ได้้มากน้้อยเพีียงใด การหาสััดส่่วน (Attributable Proportion) กลุ่่มที่่�ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed Group) - กลุ่่มที่่�ไม่่สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed Group) / กลุ่่มที่ ่� ได้้สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed Group) x100% การหาประสิิทธิิภาพของวััคซีีน (Vaccine Efficacy) กลุ่่มเสี่่�ยงที่่�ไม่่ได้้รัับวััคซีีน (Unvaccinated Group) - กลุ่่มเสี่่�ยงที่่�ได้้รัับวััคซีีน (Unvaccinated Group) / กลุ่่มเสี่่�ยงที่่�ไม่่ได้้รัับวััคซีีน (Unvaccinated Group) ตััวอย่่างประสิิทธิิภาพของวััคซีีน (Vaccine Efficacy) ของวััคซีีนอีีสุุกอีีใส กลุ่่มเด็็กนัักเรีียนโรงเรีียนแห่่งหนึ่่�ง ป่่วยเป็็นอีีสุุกอีีใส ไม่่ป่่วย ทั้้�งหมด ได้้รัับวััคซีีน 20 150 170 ไม่่ได้้รัับวััคซีีน 5 7 12 ทั้้�งหมด 25 157 182 ความเสี่่�ยง (Risk) ของ การป่่วยเป็็นอีีสุุกอีีใส ในกลุ่่มเด็็กที่่�ได้้รัับวััคซีีน = 20/170 = 0.118 x 100 = 11.76% ความเสี่่�ยง (Risk) ของ การป่่วยเป็็นอีีสุุกอีีใส ในกลุ่่มเด็็กที่่�ไม่่ได้้รัับวััคซีีน = 5/12 = 0.417 x 100 = 41.67% ความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio) = 0.118/0.417 = 0.28 (RR< 1 การได้้รัับวััคซีีนเป็็นปััจจััยป้้องกััน การเกิิดโรค (Protective Risk Factor) ประสืืทธิิภาพของวััคซีีน (Vaccine Efficacy) = (41.67-11.76) / 41.67 \= (29.91/41.67) x 100 = 71.78% การวัดทางระบาดวิทยา 6 86 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) บทสรุุป ชนิิดของการวัดัทางระบาดวิิทยา ได้้แก่่ การวััดการเกิิดโรคในชุุมชน (อััตราอุุบััติิการณ์์ และ อััตราความชุุก) การวัดัเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์ (ปัจจัั ัยเสี่่�ยง) และการวัดผลัการกระทบที่่�เกิดขึ้้ ิ �นกัับชุุมชน การวัดขันาดของผลกระทบ ที่่�เกิิดขึ้้�นจากโครงการรณรงค์์ที่ ่� ดำำ�เนิินการให้้การป้้องกััน หรืือกำำ�จััดปััจจััยเสี่่�ยงในชุุมชนว่่าภายหลัังจากที่่�ได้้ ดำำ�เนิินมาตรการควบคุุมป้้องกัันไปแล้้ว จะทำำ�ให้้อััตราการเกิดิโรคเปลี่่�ยนแปลงไป หรืือไม่่ นัักเวชระเบีียน มีีบทบาท หน้้าที่่� รัับผิิดชอบการจััดเก็็บข้้อมููล รวบรวมข้้อมููลอย่่างต่่อเนื่่�องและเป็็นระบบ โดยการจััดทำำ�ฐานข้้อมููล ในโรงพยาบาล ให้้สามารถดึึงข้้อมููลมาวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ข้้อมููล สรุุปออกมาเป็็นรายงานสถิิติิที่ ่� สำำ�คััญ นำำ�เสนอข้้อมููล เพื่่�อประกอบการตััดสิินใจของผู้้�บริิหารในโรงพยาบาล ซึ่่�งปััจจุุบัันนัักเวชระเบีียนส่่วนใหญ่่ มีีความสามารถในการดึึงข้้อมููล ทำำ�สถิิติิรายงานพื้้�นฐาน และนำำ�เสนอข้้อมููลได้้เป็็นอย่่างดีี แต่่ยัังขาดมุุมมองทาง ระบาดวิิทยา ที่ ่�ต้้องเชื่่�อมโยงการกระจายโรคตามเวลา (Time) สถานที่่� (Place) และบุุคคล (Person) ซึ่่�งจะทำำ�ให้้ เห็็นปััญหาการเกิิดโรคที่่�แตกต่่างกัันได้้ชัดัเจนมากขึ้้�น นอกจากนี้้� ถ้้านัักเวชระเบีียน ที่ ่�มีีความรู้้�ความเข้้าใจการวััด ทางระบาดวิิทยา เชิิงวิิเคราะห์หาสา์เหตุุ และปัจจัั ัยเสี่่�ยง ก็จ็ะเป็็นประโยชน์์ในการศึึกษาวิิเคราะห์หา์ความสััมพัันธ์์ และวิิจััยเชิิงลึึกต่่อไปได้้ การวัดทางระบาดวิทยา 6 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 87 บทที่ 7 รูปแบบ การศึกษาทางระบาดว�ทยา 88 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 89 ร ู ปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา มีีความสำำ�คััญในการศึึกษาวิจัิัยทางการแพทย์์และสาธารณสุขุ ซึ่่�งส่่วนใหญ่่ เป็็นศึึกษาเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์เชิิงเหตุุและผล การศึึกษาปััจจััยเสี่่�ยงหรืือปััจจััยที่ ่�มีีผลต่่อการเกิิดโรค โดยใช้้วิิธีีการ ทางระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา (Descriptive) ระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytical) หรืือการศึึกษาเชิิงทดลอง (Intervention) อาจแบ่่งเป็็น 2 กลุ่่มใหญ่่ ได้แ้ก่่ การศึึกษาแบบสัังเกตการณ์์ (Observational) และการศึึกษา แบบทดลอง (Experimental) (Timmreck, 1994; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006; Centers for Disease Control and Prevention, 2012; Bouter, Zeegers & Li, 2023) 1. การศึึกษาแบบสัังเกตการณ์์ (Observational) ผู้้�ศึึกษาเพีียงบัันทึึกหรืือวัดปััจจััยต่่างๆ ที่ ่�ศึึกษา โดยไม่่ได้ใ้ห้้สิ่่�งทดลองใด ๆ อาจมีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) แบ่่งได้้เป็็น การศึึกษาเชิิงพรรณนา (Descriptive) และการศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytical) การศึึกษาเชิิงพรรณนา (Descriptive) ได้แ้ก่่ การศึึกษาผู้้�ป่่วยเป็็นรายแล้้วรายงาน (Case Report) หรืือ ศึึกษา ผู้้�ป่่วยหลายราย ๆ พร้้อมกััน (Case Series) หรืือ ศึึกษาจากข้้อมููลการเฝ้้าระวััง (Surveillance Data) การศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytical) ได้้แก่่ การศึึกษาแบบมีีกลุ่่มศึึกษากัับกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Case-Control Study) การศึึกษารุ่่นประชากรเดีียวกััน (Cohort Study) การศึึกษาแบบภาคตัดขัวาง (Cross-Sectional Study) การศึึกษาแบบทดลอง (Experimental หรืือ Intervention) เป็็นการศึึกษาที่ ่�มีีการกำำ�หนดปัจจัั ัยหรืือสาเหตุุ ที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค มีีการให้้สิ่่�งทดลอง เช่่น ชนิิดการรัักษา การให้้ยา หรืือการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม เป็็นต้้น การออกแบบกลุ่่มตััวอย่่างที่ ่�ศึึกษา โดยวิิธีีการสุ่่มให้้กลุ่่มทดลองและกลุ่่มควบคุุมมีีโอกาสถููกเลืือกเท่่าเทีียมกััน (Randomized Controlled Trial; RCT) ถ้้ากลุ่่มตััวอย่่างที่ ่�ศึึกษาทดลอง ไม่่ได้้ใช้้วิิธีีสุ่่ม แต่่เป็็นการกำำ�หนด กลุ่่มทดลอง และกลุ่่มควบคุุมโดยผู้้�วิิจััย (Quasi-Experiment) ทั้้�งนี้้�การศึึกษาที่ ่� ทำำ�ในมนุุษย์์ ต้้องคำำ�นึึงถึึง เรื่่�องจริิยธรรม (Ethics) เข้้ามาเกี่่�ยวข้้อง บทที่ 7 90 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 2. รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา (สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช, 2529; ไพบููลย์์ โล่่ห์์สุุนทร, 2540; ชยัันตร์์ธร ปทุุมานนท์์, 2541; องอาจ วิิพุุธศิิริิ และคณะ, 2541; Hulley & Cummings,1988; Timmreck, 1994; Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006; Bouter, Zeegers & Li, 2023) - การศึึกษาเชิิงพรรณนา (Descriptive) การศึึกษาเพื่่�ออธิิบายการเกิิดโรคในประชากรว่่าเกิิดโรคอะไรขึ้้�น (What) เกิดกัิ ับใคร (Who) ที่่�ไหน (Where) เมื่่�อไร (When) และมากน้้อยเพีียงใด เป็็นข้อ้ มููลพื้้�นฐานในการศึึกษา เชิิงวิิเคราะห์์ เช่่น ข้อ้มููลทางสาธารณสุขปุระเภทสถิติิการป่่วย การตาย และสถิติิชีพีอื่่�น ๆ ที่บั ่� ันทึึกไว้้ในแบบบัันทึึก อาจใช้้เป็็นข้้อมููลเพื่่�ออธิิบายถึึงสภาวะสุุขภาพอนามััยในชุุมชนได้้ โดยอธิิบายถึึงลัักษณะการเกิิดโรคในกลุ่่ม อายุุ เพศ และสถานที่ที่ ่� ่� ต่่างกััน โดยทั่่�ว ๆ ไป การศึึกษาชนิิดนี้้�เพื่่�ออธิิบายถึึงการกระจาย (distribution) ของโรค ว่่าเกิิดขึ้้�นเวลา (Time) สถานที่่� (Place) บุุคคล (Person) ใด - การศึึกษารายงานผู้้�ป่่วย (Case Report หรืือ Case Series) เป็็นการศึึกษาเพื่่�ออธิิบายลัักษณะต่า่ง ๆ ของ ผู้้�ป่่วยด้้วยโรคบางโรค โรคที่่�ไม่่เคยเกิดิมาก่่อน การศึึกษาชนิิดนี้้�จะเป็็นข้้อมููลเบื้้�องต้้นเกี่่�ยวกัับโรค และเป็็นศึึกษา นำำ�ที่จ ่� ะทำำ�ให้้เกิดิการศึึกษาชนิดอื่ิ ่�น ๆ ตามมา เช่่น การรายงานผู้้�ป่่วยหญิิงวััยหมดประจำำ�เดืือน อายุุ 40 ปีี รายหนึ่่�ง ที่่�ป่่วยด้้วยโรคภาวะลิ่่�มเลืือดอุุดตัันในปอด (Pulmonary Embolism) จากรายงานการบัันทึึกประวััติิ การเจ็็บป่่วย พบว่่าผู้้�ป่่วยดัังกล่่าวมีีประวััติิการใช้้ยาคุุมกำำ�หนดชนิิดกิิน (Oral Contraceptive) ที่่�ใช้้ในการ รัักษาโรค ภาวะเยื่่�อบุุโพรงมดลููดเจริิญผิิดที่่�เข้้าไปในกล้้ามเนื้้�อมดลููก (Endometriosis) ซึ่่�งเป็็นจุุดเริ่่�มต้้นในการ การศึึกษาเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์ระหว่า่งการใช้้ยาคุุมกำำ�เนิิดกัับการเกิิดโรคดัังกล่่าว - การศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ (Analytical) การศึึกษาวิิเคราะห์์เพื่่�อหาความสััมพัันธ์์ระหว่า่ งโรค (Outcome or Disease) และปัจจัั ัยที่ส ่� งสััยว่าจ่ะทำำ�ให้้เกิดิโรค (Exposure) ค้้นหาปััญหาว่า่ โรคนั้้�นเกิดขึ้้ ิ �นเพราะสาเหตุุอะไร (Why) และเกิดขึ้้ ิ �นได้้อย่่างไร (How) การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort study) ชนิิดของการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) 1. การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Prospective Cohort Study) เริ่่�มต้้นศึึกษาจากกลุ่่มคนที่ ่� สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) และไม่่สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) โดยที่ ่� ขณะนั้้�นยัังไม่่เกิิดโรค (Outcome) ขึ้้�น เป็็นการศึึกษาที่ ่� ติิดตามไปในอนาคต จนเกิดิโรคขึ้้�น สามารถวิิเคราะห์์ข้อ้มููลหาอุุบััติิการณ์์ (Incidence) และความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Relative Risk) ได้โ้ดยตรง 2. การศึึกษาย้้อนหลัังและติิดตามไปข้้างหน้้า (Retrospective Cohort Study) กลุ่่มที่ ่�ศึึกษา (Cohort) มีีอยู่่แล้้วในอดีีต โดยขณะที่ ่� ทำำ�การศึึกษานั้้�นโรค (Outcome) ได้้เกิิดขึ้้�นแล้้วในอดีีต การติิดตาม (Follow–Up) ติิดตามคนกลุ่่มนี้้�ไปถึึงปััจจุุบััน เป็็นการศึึกษาประวััติิย้้อนกลัับมาในปััจจุุบััน เพื่่�อดููว่่า เกิิดโรค (Outcome) ขึ้้�นหรืือไม่่ คล้้ายๆ กัับการติิดตามกลุ่่มคนที่ ่�มีีปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) เพื่่�อดูู การเกิิดโรค (Outcome) ที่ ่� จะเกิิดขึ้้�น เพีียงแต่่ไม่่ได้้มีีการติิดตามจริิง ๆ เท่านั้้ ่ �น รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 91 ข้้อดีีและข้้อเสีีย 1. การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Prospective Cohort Study) ข้้อมููลครบถ้้วนและถููกต้้องมากกว่่า การศึึกษา ย้้อนหลัังและติิดตามไปข้้างหน้้า (Retrospective Cohort Study 2. การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Prospective Cohort Study) ค่่าใช้้จ่่ายมากกว่า่ การศึึกษาย้้อนหลัังและติิดตาม ไปข้้างหน้้า (Retrospective Cohort Study 3. การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Prospective Cohort Study) เวลาในการศึึกษานานกว่่า การศึึกษาย้้อนหลััง และติิดตามไปข้้างหน้้า (Retrospective Cohort Study การศึึกษาแต่่ละเรื่่�องควรจะใช้้รููปแบบใดให้้พิิจารณาถึึงเวลา ความเป็็นไปได้้ และความครบถ้้วนของข้้อมููล การศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) มีีวิิธีีการเลืือกกลุ่่มคนที่สั ่� ัมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) และไม่สั่ ัมผััส ปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) ดัังนี้้� 1. การเลืือกกลุ่่มที่่�ไม่่สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) ที่่�มาจากประชากรแหล่่งเดีียวกัับกลุ่่มสััมผััส ปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) หรืือถ้้ามาจากแหล่่งต่่างกัันต้้องสามารถเปรีียบเทีียบกัันได้้ 2. เมื่่�อเริ่่�มการศึึกษาทั้้�งกลุ่่มสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) และ ไม่่สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) ต้้องไม่่มีีโรค (Outcome) ที่ ่�ต้้องการศึึกษา และต้้องมีีโอกาสที่ ่� จะเกิิดโรค (Outcome) เท่่าเทีียมกััน 3. ลัักษณะพื้้�นฐาน (Baseline Characteristics) ของผู้้�กลุ่่มสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) ต้้องไม่่แตกต่่าง จากกลุ่่มผู้้�ที่่�ไม่่สััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) 4. ปริิมาณและคุุณภาพของข้้อมููลที่ ่� สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) และการเกิิดโรค (Outcome) ต้้องเปรีียบเทีียบกัันได้้กัับในกลุ่่มสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) และ ไม่่สััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) ต้้องสามารถติดิตามกลุ่่มสััมผัสปัจจัั ัยเสี่่�ยง (Exposed) และ ไม่สั่ ัมผัสปัจจัั ัยเสี่่�ยง (Unexposed) ได้เ้หมืือนกััน การเลืือกกลุ่่มไม่สั่ ัมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Unexposed) จากแหล่่งต่า่ง ๆ กััน จะช่่วยยืืนยัันผลของการศึึกษาได้้ดีี มากยิ่่�งขึ้้�น ถ้้าได้้ผลการศึึกษาออกมาในทิิศทางเดีียวกััน ข้้อดีีและข้้อเสีียของการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) ข้้อดีีข้้อเสีีย • วััดอุบัุัติิการณ์์ (Incidence) ของการเกิิดโรคได้้ • ใช้้เวลาในการศึึกษานาน • แน่่ใจได้้ว่่ากลุ่่มสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) เกิิดขึ้้�นก่่อนการเกิิดโรค (Outcome) • ต้้องการขนาดตััวอย่า่ งในการศึึกษาจำำ�นวนมาก • ศึึกษากลุ่่มสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposed) ที่ ่� เปลี่่�ยนแปลงไปตามเวลาได้้ • ค่่าใช้้จ่่ายสููง • ศึึกษาการเกิิดโรคหลายอย่่าง (Multiple Outcomes) ที่่�เกิิดจากสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) อย่่างเดีียว • ไม่่เหมาะกัับการศึึกษาโรคที่่�พบได้้น้้อยมากๆ รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 92 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ข้้อดีีข้้อเสีีย • มีีอคติิ (Bias) น้้อยกว่่าการศึึกษาแบบอื่่�น • การสููญหายของตััวอย่่าง ทำำ�ให้้ความแม่่นยำำ� ของการศึึกษาลดลง • เป็็นการออกแบบสัังเกต (Observational Design) ที่ ่�ดีีที่่� สุุดในการพิิสููจน์์ความสััมพัันธ์์ เชิิงเหตุุและผล • เวลาที่ ่� ผ่่านไปอาจทำำ�ให้้วิิธีีการวิินิิจฉััยโรค เปลี่่�ยนแปลงไปด้้วย ทำำ�ให้้ผลการศึึกษาผิิดไป จากที่่�ควรจะเป็็น ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) เช่่น การศึึกษาของ จิิรวุุฒิิ กุุจะพัันธ์์ และคณะ (2556) ศึึกษาความสััมพัันธ์์ระหว่า่งการดื่่�มกาแฟหรืือชากัับการตายด้้วยโรคเบาหวาน ออกแบบการวิจัิัย โดยกลุ่่ม ตััวอย่่างที่ศึึ่� กษาอายุุระหว่่าง 30 ถึึง 69 ปีี มีีสุุขภาพดีี เก็็บรวบรวมข้อ้ มููลตั้้�งแต่่ปีี พ.ศ. 2533 จนถึึงปีี พ.ศ. 2544 และติิดตามสถานะสุุดท้้ายของการมีีชีีวิิตจนถึึง 16 มีีนาคม พ.ศ. 2555 ข้้อมููลการตายมาจากฐานข้้อมููลของ สำำ�นัักนโยบายและยุุทธศาสตร์์ กระทรวงมหาดไทย ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาย้้อนหลัังและติิดตามไปข้้างหน้้า (Retrospective Cohort Study) เช่่น การศึึกษาของ สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์ (2545) ศึึกษาการรอดชีีพของผู้้�ป่่วยมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่ในประเทศไทย ออกแบบการวิิจััย โดยกลุ่่มตััวอย่่างที่ ่�ศึึกษาเก็็บรวบรวมข้้อมููลผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็นมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่ ย้้อนหลััง ตั้้�งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม พ.ศ. 2535 ถึึงวัันที่่� 31 ธัันวาคม พ.ศ. 2539 และติดิตามสถานะสุุดท้้ายของการ มีีชีีวิิตจนถึึงปััจจุุบััน วัันที่่� 31 มีีนาคม พ.ศ. 2546 ข้้อมููลการตายมาจากฐานข้้อมููลของสำำ�นัักทะเบีียนราษฎร์์ กระทรวงมหาดไทย การศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) การศึึกษาและทดสอบความสััมพัันธ์์ระหว่่างปััจจััยที่่�คาดว่่าจะเป็็นสาเหตุุของโรค (Exposure) และการ เกิิดโรค (Outcome) โดยจุุดเริ่่�มต้้นการศึึกษาประกอบด้้วยกลุ่่มคนที่่�เป็็นโรคที่ ่�ต้้องการศึึกษา (Case) และกลุ่่ม ควบคุุม (Control) ที่ ่� จะมาเป็็นกลุ่่มอ้้างอิิง (Referent) ศึึกษาปััจจััยเสี่่�ยง (Risk Factor) ในอดีีต เพื่่�อดููปัจจัั ัยเสี่่�ยง ต่่อการเกิิดโรค การเลืือกกลุ่่มผู้้ป่่วย (Selection of Cases) การเลืือกคนที่่�เป็็นโรคที่ ่�ต้้องการศึึกษาหรืือผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�เลืือกเข้้ามาในการศึึกษา ควรกำำ�หนดคำำ�นิิยาม หรืือเกณฑ์์ที่ ่� ชััดเจน กลุ่่มผู้้�ป่่วยที่ ่�ต้้องการศึึกษา (Case) จะเลืือกจากการสุ่่มตััวอย่่าง (Sampling) ของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�มาจากประชากรทั้้�งหมด หรืือกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�มารัับการรัักษาในโรงพยาบาลแห่่งใดแห่่งหนึ่่�ง โดยทั่่�วไปกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�ใช้้ศึึกษาจะเป็็นผู้้�ป่่วยใหม่่ (Incident Case) หรืือได้้รัับการวิินิิจฉััยใหม่่ มากกว่่า กลุ่่มผู้้�ป่่วยที่่�พบในขณะนั้้�นหรืือผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นโรคมานานแล้้ว เนื่่�องจากการสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ของกลุ่่ม ผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�เป็็นโรคมานานแล้้ว อาจแตกต่า่งกัับการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�เพิ่่�งเกิิดขึ้้�นใหม่่ ซึ่่�งมีีอิิทธิิพลต่่อการพยากรณ์์โรค หรืือระยะเวลาการเกิดิโรค รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 93 การเลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Selection of Controls) การเลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) เพื่่�อให้้ได้้กลุ่่มอ้้างอิิง ที่ ่� จะนำำ�มาเปรีียบเทีียบกัับกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) กลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จะถููกสุ่่มตััวอย่่าง (sampling) มาจากประชากรซึ่่�งเป็็นที่่�มาของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) โดยมีีข้้อกำำ�หนดว่่าการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ที่ ่�ศึึกษา ต้้องไม่่มีีอิิทธิิพลต่่อการถููกเลืือก เพื่่�อให้้เป็็นกลุ่่ม ผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) มีีการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ที่ ่� สามารถเปรีียบเทีียบกัันได้้ การกำำหนดและวััดตััวปััจจััย (Determination and Ascertainment of Exposure) เพื่่�อให้้ได้ข้้อ้มููลเกี่่�ยวกัับการสััมผัสปัจจัั ัย (Exposure) ของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ที่ถูู ่� กต้้องและแม่่นยำำ�ที่สุ ่� ดุ โดยอาจจะใช้้วิธีีิการสััมภาษณ์์ (Interview) หรืือแบบสอบถาม (Questionnaire) สอบถาม ประวััติิการมีีปัจจัั ัย โดยวิิธีีการวัดัการสััมผััสปััจจััย (Exposure) ของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และ และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ต้้องเป็็นวิิธีีเดีียวกััน กรณีีที่่�การสััมผััสปััจจััย (Exposure) ที่ ่�ศึึกษาเป็็นข้้อมููลทางการแพทย์์ เช่่น ความดัันโลหิิต อาจต้้องใช้้ข้้อมููลที่่�เก็็บไว้้ในแฟ้้มเวชระเบีียนผู้้�ป่่วย (Medical Record) ในทางปฏิิบัติัิการเลืือกตััวอย่า่งกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จากประชากรแหล่่งเดีียวกััน (Population Based) ทำำ�ได้้ยาก โดยเฉพาะในการศึึกษาโรคที่่�พบน้้อย จึึงใช้้วิิธีีเลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จากกลุ่่มผู้้�ป่่วยโรคอื่่�น ๆ ที่่�มารัักษาที่่�โรงพยาบาลแห่่งเดีียวกัับกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Hospital Based) ข้้อแนะนำำ�ในการเลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ที่่�เป็็นกลุ่่มผู้้�ป่่วยโรคอื่่�น ๆ ที่่�มารัักษาที่่�โรงพยาบาล แห่่งเดีียวกัับกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Hospital Based) 1. เลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จากกลุ่่มผู้้�ป่่วยโรคต่่างๆ กัันโดยไม่่จำำ�เพาะเจาะจง เพื่่�อการสััมผัสั ปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ของโรคใดโรคหนึ่่�งจะได้้ไม่่มากหรืือน้้อยเกิินไปจนทำำ�ให้้ผลการศึึกษา ผิิดไปจากความเป็็นจริิง 2. เลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จากผู้้�ป่่วยที่่�เพิ่่�งเริ่่�มป่่วย เพื่่�อที่่�การสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) จะได้้ไม่่ถููกเปลี่่�ยนไปจากเดิิม 3. อย่่าเลืือกผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีโรคหลายอย่่างพร้้อมๆ กััน 4. อย่่าเลืือกผู้้�ป่่วยที่่�ป่่วยเป็็นโรคที่มีี่� ความสััมพัันธ์์กัับการสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ที่กำ ่� ำ�ลัังศึึกษา กลุ่่มประชากรแหล่่งเดีียวกััน (Population Based) 1. สามารถกำำ�หนดแหล่่งประชากรได้้แน่่นอน 2. แน่่ใจได้้ว่่ากลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) มาจากแหล่่งประชากรเดีียวกััน 3. ประวััติิการสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ในกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) จะเป็็นตััวแทนคนที่่�ไม่่ได้้ เป็็นโรคได้้ดีีกว่า่ กลุ่่มผู้้�ป่่วยที่่�มารัักษาที่่�โรงพยาบาล (Hospital – Based) 1. เก็็บได้้สะดวก 2. ได้้รัับความร่่วมมืือดีี 3. พื้้�นฐานลัักษณะโดยทั่่�วไปจะคล้้ายกัับของกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) 4. ค้้นหาการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ได้้สะดวก ถ้้าการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) นั้้�น เป็็นเรื่่�องที่่�เก็็บอยู่่ในแฟ้้มเวชระเบีียน หรืือผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 94 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) เช่่น การศึึกษาของ ถวิิล กลิ่่�นวิิมล และคณะ (2553) ศึึกษาปััจจััยเสี่่�ยงของการประกอบอาชีพีกัับการเกิดิมะเร็็งโพรงจมููก ออกแบบการวิจัิัย โดยเก็็บ ข้อ้มููลที่ศูู ่� นย์์มะเร็็งแห่่งหนึ่่�ง ในระหว่า่งเดืือนตุลาุคม พ.ศ. 2550-ตุลาุ คม พ.ศ. 2552 ในผู้้�ป่่วยรายใหม่ที่่ มีีผลยืื ่� นยััน ทางพยาธิิ จานวน 72 ราย และกลุ่่มควบคุุม จานวน 96 ราย เก็็บข้อ้มููลด้้วยวิิธีีการสััมภาษณ์์ เกี่่�ยวกัับปัจจัั ัยเสี่่�ยง ต่่าง ๆ ได้้แก่่ การสููบบุุหรี่่� การดื่่�มสุุรา การรัับประทานอาหาร การเจ็็บป่่วยในอดีีต การมีีประวััติิโรคมะเร็็ง ในครอบครััว และประวััติิการทำำ�งาน ที่ ่� ทำำ�มากกว่่า 1 ปีีขึ้้�นไป ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) เช่่น การศึึกษาของ วิิไลพร พุุทธวงศ์์ และคณะ (2557) ศึึกษาปััจจััยเสี่่�ยงต่่อโรคหลอดเลืือดสมองในผู้้�ป่่วยความดัันโลหิิตสููง จัังหวััดแห่่งหนึ่่�ง ออกแบบวิิจััย โดยเก็็บรวบรวใข้อ้มููลจาก กลุ่่มตััวอย่่างเป็็นผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตสููงที่่�เป็็นโรคหลอดเลืือดสมอง ร่่วมด้้วย 100 คน กลุ่่มเปรีียบเทีียบเป็็นผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตที่่�ไม่่เป็็นโรคหลอดเลืือดสมอง 200 คน การเก็็บข้้อมููลโดยใช้้การสััมภาษณ์์ และแบบสอบถาม ได้้แก่่ ข้้อมููลทางด้้านชีีวสัังคม ประวััติิการเจ็็บป่่วย พฤติิกรรมสุุขภาพ และผลตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ การศึึกษาย้้อนหลััง (Nested Case-Control Study) เป็็นอีีกรููปแบบหนึ่่�งในการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) เป็็นศึึกษาและทดสอบความสััมพัันธ์์ระหว่า่ง ปััจจััยที่่�คาดว่าจ่ะเป็็นสาเหตุขุ องโรค (Exposure) และการเกิดิโรค (Outcome) จุุดเริ่่�มต้้นการศึึกษาประกอบด้วย้ กลุ่่มคนที่่�เป็็นโรคที่ ่�ต้้องการศึึกษา (Case) และกลุ่่มควบคุุม (Control) ที่ ่� จะมาเป็็นกลุ่่มอ้้างอิิง (Referent) ศึึกษาปัจจัั ัยเสี่่�ยง (Risk Factor) ในอดีีต เพื่่�อดููปัจจัั ัยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค ซึ่่�งต่า่งจากการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control) คืือกลุ่่มที่ ่�ต้้องการศึึกษา (Study Cohort) นั้้�นมีีทั้้�งกลุ่่มที่่�เป็็นโรค (Case) และกลุ่่มที่่�ไม่่เป็็นโรค (Control) ส่่วนใหญ่่เป็็นการศึึกษาวิิจััยโดยใช้้ข้้อมููลทุุติิยภููมิิ (Secondary Data) ซึ่่�งเป็็นที่ ่� นิิยมในการวิิจััยทางการแพทย์์ และสาธารณสุุข ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาย้้อนหลััง (Nested Case-Control Study) เช่่น การศึึกษาของ สุุนิิสา ชายเกลี้้�ยง และรัชติั ิญา นิิธิิธรรมธาดา (2559) ศึึกษาปััจจััยที่ ่� สััมพัันธ์์กัับการปวดคอ ไหล่่ หลััง ของทัันตบุุคลากร ในโรงพยาบาลของรััฐ จัังหวััดแห่่งหนึ่่�ง ออกแบบวิิจััย โดยเก็็บรวบรวมข้้อมููลกลุ่่มตััวอย่่างทัันตบุุคลากร จำำ�นวน 282 คน คนกลุ่่มนี้้�ก็็จะมีีคนที่ ่�มีีอาการปวดคอ ไหล่่ หลััง และกลุ่่มที่่�ไม่มีี่อาการปวดคอ ไหล่่ หลััง โดยสััมภาษณ์์ ประวััติิการปัจจัั ัยเสี่่�ยงย้้อนหลัังที่ ่� ส่่งผลต่่อการปวดคอ ไหล่่ หลััง นอกจากนี้้� การศึึกษาย้้อนหลััง (Case – Control Study) สามารถออกแบบได้ 2 ้ลัักษณะคืือ จัับคู่่ (Matched) และไม่่จัับคู่่(Unmatched) ลัักษณะไม่่จัับคู่่ (Unmatched) คืือทั้้�งกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ต่่างถููกเลืือกเข้้ามาในการศึึกษา โดยไม่่คำำ�นึึงถึึงตััวแปรอื่่�น ๆ อาจมีีผลต่่อการเกิิดโรคทำำ�ให้้มองไม่่เห็็น ได้้ชัดัเจนว่า่ผลของการเกิดิโรคที่ต่ ่� า่งกัันนั้้�นเกิดจาิกความแตกต่า่งจากการสััมผัสปัจจัั ัยเสี่่�ยง (Exposure) หรืือของ ตััวแปรตััวอื่่�น วิิธีีแก้้ไขไม่่ให้้อิิทธิิพลของตััวแปรอื่่�นเข้้ามาเกี่่�ยวข้อง้กัับความสััมพัันธ์์ที่ ่� กำำ�ลัังศึึกษาคืือ การเลืือกกลุ่่ม เปรีียบเทีียบ (Control) แบบจัับเป็็นคู่่ๆ (Matching) โดยให้้กลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) มีีลัักษณะอย่่างอื่่�นเหมืือนกัันตั้้�งแต่่ต้้น เช่่น ในการศึึกษาเรื่่�องมะเร็็งปอดกัับการสููบบุุหรี่่� ถ้้ากลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) อายุุ 60 ปีี ก็็จะเลืือก กลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ที่่�อายุุ 60 ปีีด้้วย การจัับคู่่ (Matching) อาจเลืือกตััวแปรที่ ่� จะ รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 95 การจัับคู่่ (Matching) มากเท่า่ ใดก็็ได้ เ้ช่่น จัับคู่่อายุุ ที่่�อยู่่ อาชีีพ การศึึกษา หรืือตััวแปรอื่่�นๆ แต่่มีีข้้อจำำ�กััดว่่า การ จัับคู่่ (Matching) มากเกิินไป จะทำำ�ให้้เลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ได้้ยาก อาจเกิิดปััญหาการที่่�กลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) มีีลัักษณะที่่�เหมืือนกัันมากเกิิดไปจนไม่่พบข้้อแตกต่่างที่ ่� กำำ�ลัังศึึกษา (Over-Matching) ข้้อดีีและข้้อเสีียของการจัับคู่่ (Matching) ข้้อดีี - เพิ่่�มความแม่่นยำำ�ในการเปรีียบเทีียบกลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) และกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) - ใช้้ขนาดตััวอย่่างน้้อยกว่่า - การเลืือกกลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) ทำำ�ให้้เข้้าใจและอธิิบายได้้ง่่าย ข้้อเสีีย - เสีียเวลาและค่า่ ใช้้จ่่ายเพิ่่�มขึ้้�น - ถ้้าไม่สา่มารถหากลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) มาจัับคู่่ (Match) ได้้จะต้้องตัดักลุ่่มผู้้�ป่่วย (Case) ที่่�ไม่มีีคู่่นี้้ ่ �ออกไปจากการศึึกษา - ไม่่สามารถจะหาความสััมพัันธ์์ระหว่่างการเกิิดโรคกัับตััวแปรที่่�ใช้้จัับคู่่ (Match) ได้้ ข้้อดีีและข้้อเสีียของการศึึกษาย้้อนหลััง (Case – Control study) ข้้อดีี - ใช้้ศึึกษาโรคที่่�พบได้้น้้อย - ใช้้ศึึกษาโรคที่ ่�มีีระยะฟัักตััวยาวนาน (Latent Period) - ต้้องการขนาดตััวอย่่างน้้อยกว่่ารููปแบบการศึึกษาแบบอื่่�น - ค่า่ ใช้้จ่่ายน้้อยกว่่ารููปแบบการศึึกษาแบบอื่่�น - ทำำ�ได้ในระยะเว ้ ลาน้้อยกว่่ารููปแบบการศึึกษาแบบอื่่�น ข้้อเสีีย - ไม่่สามารถวััดความเสี่่�ยง (Risk) ได้โ้ดยตรง - ไม่่เหมาะสำำ�หรัับใช้้ศึึกษาการสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) ที่่�พบได้้น้้อย - มีีโอกาสเกิิดอคติิจากการเลืือกกลุ่่มที่่�เข้้ามาศึึกษา (Selection Bias) มากกว่่ารููปแบบ การศึึกษาแบบอื่่�น - ข้้อมููลการสััมผััสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) อาจผิดิพลาดได้้ง่า่ยกว่่ารููปแบบการศึึกษาแบบอื่่�น การศึึกษาภาคตััดขวาง (Cross-Sectional Study) การศึึกษาที่ ่� จุุดเวลาหรืือช่่วงเวลาใดเวลาหนึ่่�งเป็็นการศึึกษาสถานการณ์์โดยที่่�ไม่่มีีการติิดตามไปข้้างหน้้า หรืือย้้อนกลัับไปดููช่่วงเวลาในอดีีต ซึ่่�งต่่างจากการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) และการศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) ซึ่่�งมีีลัักษณะเป็็นการศึึกษาระยะยาว (Longitudinal Studies) เป็็นการศึึกษา เพื่่�อดููความชุุก (Prevalence Study) การศึึกษาภาคตััดขวาง (Cross-Sectional Study) เป็็นการวััดการสััมผััส ปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) และการเกิดิโรค (Outcome) ไปพร้้อม ๆ กััน ทำำ�ให้้เกิิดปััญหาในแง่่ของเวลาว่่าการสััมผััส ปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) กัับการเกิดิโรค (Outcome) อย่่างใดเกิิดขึ้้�นก่่อน รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 96 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การศึึกษาชนิิดนี้้�ทำำ�ได้้ง่่ายและรวดเร็็ว สามารถใช้้เป็็นเครื่่�องมืือขั้้�นต้้นในการหาความสััมพัันธ์์ระหว่่าง การสััมผัสปััจจััยเสี่่�ยง (Exposure) กัับการเกิิดโรค (Outcome) ที่ ่�ศึึกษา หรืือหาความสััมพัันธ์์ระหว่่างการเกิดิโรค กัับสาเหตุตุ่า่งๆ เพื่่�อเป็็นแนวทางเบื้้�องต้้นในกรณีีของการระบาดของโรค อาจใช้้กลุ่่มศึึกษาที่่�เป็็นประชากรทั้้�งหมด หรืือใช้้วิิธีีการเลืือกสุ่่มตััวอย่่าง (Sampling) มีีหลายวิิธีี ได้้แก่่ 1. การสุ่่มตััวอย่่างแบบง่่าย (Simple Random Sampling) เป็็นวิิธีีการที่ ่� ทุุก ๆ คนในประชากรที่ ่� จะทำำ� การศึึกษา มีีโอกาสจะถููกคััดเลืือกเข้้ามาในการศึึกษาเท่่าเทีียมกััน 2. การสุ่่มตััวอย่่างแบบแบ่่งเป็็นชั้้�น (Stratified Random Sampling) เป็็นการเลืือกเพื่่�อให้้ได้้กลุ่่มศึึกษาที่ ่�มีี ลัักษณะต่่าง ๆ ในภาพรวม คล้้ายคลึึงกัับสภาพความเป็็นจริิง โดยแบ่่งประชากรออกเป็็นชั้้�นตามลัักษณะ สำำ�คััญ ๆ ก่่อน แล้้วจึึงเลืือกออกมาจากชั้้�นอีีกทีีหนึ่่�ง 3. การสุ่่มตััวอย่่างแบบกลุ่่ม (Cluster Sampling) เป็็นการเลืือกโดยแบ่่งประชากรออกเป็็นกลุ่่มที่มีีลั่� ักษณะ รวมที่่�เหมืือนกััน แล้้วจึึงเลืือกกลุ่่ม (Cluster) แต่่ละกลุ่่มนั้้�นแบบสุ่่ม (Random) จากนั้้�นจึึงเลืือกคน ออกมาจากกลุ่่มที่่�เลืือกมาได้้นั้้�นแบบสุ่่ม (Random) อีีกทีีหนึ่่�ง หรืือจะใช้้วิิธีีเลืือกทั้้�งกลุ่่มก็็ได้้ 4. การสุ่่มตััวอย่่างเป็็นระบบ (Systematic Sampling) เป็็นการคััดเลืือกโดยมีีระบบ เพื่่�อให้้ได้้กลุ่่มศึึกษา ที่ ่�มีีขนาดที่ ่�ต้้องการ 5. การสุ่่มตััวอย่่างเฉพาะ (Specific Method of Sampling) เป็็นการคััดเลืือกตามวิิธีีการเฉพาะเรื่่�อง เช่่น การคััดเลืือกสุ่่มตััวอย่่างเพื่่�อสำำ�รวจความครอบคลุุมของการได้้รัับวััคซีีน (Vaccine) แบ่่งเป็็น 30 กลุ่่ม (Clusters) การเก็็บข้้อมููล (Data Collection) การเก็็บรวบรวมข้อ้มููลที่ ่�ต้้องการศึึกษา ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับโรค อาจได้้จากแฟ้้มเวชระเบีียน (Medical Record) หรืือแบบบัันทึึกของโรงพยาบาล (Hospital Record) บัันทึึกสุุขภาพจากสถานพยาบาล (Health Record) หรืือ จากการตรวจหาโรคที่ ่�ต้้องการศึึกษาโดยตรง ได้้จากการสร้้างแบบสอบถามหรืือเครื่่�องมืือพิิเศษเฉพาะเรื่่�อง เป็็นตััววััด การวิิเคราะห์์ข้้อมููล (Analysis) การวิิเคราะห์์ข้อ้ มููลขึ้้�นกัับลัักษณะการเลืือกตััวอย่่างเข้้ามาในการศึึกษา ถ้้าการเลืือกตััวอย่่างใช้้วิิธีีเลืือกตามตััวแปรที่่�เป็็นสาเหตุุ จะวิิเคราะห์์ในลัักษณะเดีียวกัันกัับการศึึกษา ไปข้้างหน้้า (Cohort Study) คืือวิิเคราะห์์จากเหตุุไปหาผล หาความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์ (Risk Ratio; RR) บอกความมากน้้อยของความสััมพัันธ์์ ถ้้าการเลืือกตััวอย่่างใช้้วิิธีีเลืือกตามตััวแปรที่่�เป็็นผล จะวิิเคราะห์์ใน ลัักษณะเดีียวกัับการศึึกษาย้้อนหลััง (Case–Control Study) คืือ วิิเคราะห์จา์กผลไปหาเหตุุ หาความเสี่่�ยง (Odds Ratio; OR) บอกความมากน้้อยของความสััมพัันธ์์ การแปลผล (Interpretation) ความสััมพัันธ์์ระหว่า่งการสััมผัสปัจจัั ัยเสี่่�ยง (Exposure) และการเกิดิโรค (Outcome) ไม่่ได้ระ้บุถึึุง อุบัุติัิการณ์์ (Incidence) ของการเกิิดโรค (Outcome) นั้้�น ๆ จึึงมีีข้้อจำำ�กััดในกรณีีที่่�การเกิิดโรค (Outcome) ที่ ่�มีีอยู่่นั้้�น อาจไม่่ได้้เป็็นตััวแทนของการเกิิดโรค (Outcome) ที่่�เกิิดขึ้้�นทั้้�งหมด รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 97 ข้้อดีีคืือ เป็็นการศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์ที่ ่� ทำำ�ได้้รวดเร็็ว ค่่าใช้้จ่่ายน้้อย ทำำ�ให้้ได้้สมมติิฐานเบื้้�องต้้นในการศึึกษา เพื่่�อหาสาเหตุุของโรค การศึึกษาแบบนี้้�ช่่วยในการศึึกษาโรคที่่�ไม่่ทราบเวลาเริ่่�มต้้นของการเป็็นโรค เช่่น โรคที่่� เกิิดจากการประกอบอาชีีพ เป็็นต้้น ข้้อเสีียคืือ ไม่่สามารถสรุุปความสััมพัันธ์์เชิิงเหตุุผล เนื่่�องจากปััญหาการเกิิดโรคก่่อนหรืือหลัังมีีปััจจััยเสี่่�ยง ไม่่เหมาะกัับการศึึกษาโรคที่มีีอุ่� บัุติัิการณ์น้้ ์อย ระยะการดำำ�เนิินโรคสั้้�น ซึ่่�งมีีผลทำำ�ให้้ความชุุกของโรค (Prevalence) ต่ำำ�� ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาภาคตััดขวาง (Cross-Sectional Study) เช่่น การศึึกษาของ Hosseini, Whiting & Vatanparast (2019) ศึึกษาสำำ�รวจความชุุกโรคเบาหวาน ชนิิดที่่� 2 ออกแบบวิจัิัย โดยเก็็บรวบรวม ข้้อมููลช่่วงระยะเวลาใดเวลาหนึ่่�ง ด้้วยการสอบถามการรัับประทานอาหารในแต่่ละกลุ่่มตััวอย่่าง ลัักษณะทาง ประชากร และวิิถีีชีีวิิตที่่�เป็็นปัจจัั ัยเสี่่�ยงต่่อการเป็็นเบาหวาน 3. รููปแบบการศึึกษาเชิิงทดลอง (Experimental Design) แบ่่งได้้ 3 รููปแบบ 1. การทดลองแบบมีีการสุ่่มตััวอย่่าง (Randomized Controlled Trials; RCT) เป็็นการศึึกษาเพื่่�อดููผลของวิธีีิการรัักษาหรืือวิธีีิการป้้องกััน กลุ่่มศึึกษาจะถููกจัดัให้้ได้้รัับหรืือไม่่ได้้รัับปัจจัั ัย ด้้วยโอกาสเท่่าเทีียมกััน โดยวิิธีีการสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) กลุ่่มที่่�ได้้รัับปััจจััย จะเรีียกว่่ากลุ่่มทดลอง (Treatment) และกลุ่่มที่่�ไม่่ได้้รัับปััจจััยจะเรีียกกว่่ากลุ่่มเปรีียบเทีียบ (Control) แล้้วเปรีียบเทีียบดููว่า่แต่่ละกลุ่่ม จะเกิิดผลแตกต่่างกัันอย่่างไร 2. การทดลองภาคสนาม (Field Trials) การศึึกษากลุ่่มคนที่ ่�ปกติิแทนที่ ่� จะเป็็นผู้้�ป่่วย เก็็บข้้อมููลนอกสถานพยาบาล อาจเป็็นกลุ่่มคนหรืือ ประชากรทั่่�ว ๆ ไป ศึึกษาวิิธีีการป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดโรค จึึงเป็็นการศึึกษาที่ ่�ต้้องใช้้กลุ่่มศึึกษาขนาดใหญ่่และใช้้ งบประมาณมาก ตััวอย่่างที่่�พบได้้บ่่อย ๆ ได้้แก่่ การทดลองเพื่่�อศึึกษาประสิิทธิิภาพของวััคซีีน (Vaccine) ใหม่่ ๆ 3. การทดลองในชุุมชน (Community Trial หรืือ Community Intervention Study) การศึึกษากลุ่่มศึึกษาในชุุมชน (Community) แทนที่ ่� จะเป็็นบุุคคลแต่่ละคน เป็็นการศึึกษาปััจจััยที่่� ทำำ�ให้้เกิิดโรคที่ ่�มีีสภาพทางสัังคมเป็็นสาเหตุุ หน่่วยของการศึึกษาเป็็นชุุมชน จึึงอาจมีีปััญหาการสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) ว่่าจำำ�นวนหน่่วย (Unit) ที่ ่� จะใช้้ทำำ�การสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) อาจมีีขนาดไม่่มากพอ หรืือในกรณีีที่่� ชุุมชนที่ ่�ศึึกษาอยู่่ไม่่ไกลจากกััน ทำำ�ให้้มีีการปะปนกััน (Contamination) ระหว่่างปััจจััยที่ ่�ศึึกษา หรืือปััญหาที่่�เกิดจาิกการที่ชุ ่� ุมชนได้้รัับอิิทธิิพลจากปัจจัั ัยอื่่�น (Co-Intervention) ที่มีีผลต่� ่อสิ่่�งที่กำ ่� ำ�ลัังศึึกษายัังอาจ มีีปััญหาการแปลผลการศึึกษา เนื่่�องจากการเปลี่่�ยนแปลงที่่�เกิดขึ้้ ิ �นภายหลัังการศึึกษานั้้�น อาจไม่่ได้เ้กิิดจากปััจจััย ที่่�ให้้ในการศึึกษาแต่่เพีียงอย่่างเดีียวเท่่านั้้�น การเลืือกกลุ่่มศึึกษา กลุ่่มศึึกษาควรจะถููกเลืือกออกมาจากกลุ่่มประชากรที่่�คาดว่่าจะนำำ�ผลการศึึกษานั้้�นๆไปใช้้ (Reference Population) จะให้้ผลที่่�ต้้องการศึึกษา (Outcome) มากเพีียงพอที่ ่� จะทำำ�ให้้สามารถสรุุปความแตกต่่างระหว่่าง รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 98 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) กลุ่่มหรืือไม่่ ต้้องคำำ�นึึงกลุ่่มประชากรที่่�เลืือกเข้้ามาศึึกษานั้้�น จะไม่่สููญหายไป (Loss to Follow-Up) ระหว่่าง ที่ ่� ทำำ�การศึึกษา มีีการกำำ�หนดเกณฑ์์การคััดเลืือกตััวอย่่างเข้้ามาศึึกษา เพื่่�อให้้ได้้กลุ่่มศึึกษาที่ ่�มีีลัักษณะต่่าง ๆ (Inclusion และ Exclusion Criteria) ผู้้�ถููกศึึกษายิินดีีเข้้าร่่วมศึึกษา แล้้วแบ่่งกลุ่่มออกเป็็นกลุ่่มที่่�ได้้รัับและไม่่ได้้ รัับสิ่่�งทดลอง การกำำหนดกลุ่่มที่่�ได้้รัับสิ่่�งทดลอง (Group Allocation) การแบ่่งกลุ่่มตััวอย่่างที่ศึึ่� กษาเป็็น 2 กลุ่่มคืือ กลุ่่มทดลอง (ได้้รัับสิ่่�งทดลอง) และกลุ่่มควบคุุม (ไม่่ได้้รัับ สิ่่�งทดลอง) โดยทั่่�วไปจะใช้้วิิธีีสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) โอกาสถููกเลืือกทั้้�ง 2 กลุ่่มเท่่าเทีียมกััน จะได้้ตััวแปร พื้้�นฐานของทั้้�ง 2 กลุ่่มจะมีีการกระจายเท่า่ๆกััน อาจใช้้วิธีีิแบ่่งตามลัักษณะนั้้�น ๆ ก่่อน (Stratified Randomization) ถ้้าขนาดตััวอย่่างมีีน้้อยมาก ๆ การทำำ�การสุ่่มตััวอย่่างแบบง่่าย (Simple Randomization) อาจทำำ�ให้้ ขนาดตััวอย่่างที่่�ตกไปอยู่่ในแต่่ละกลุ่่มไม่่สมดุลย์ุ์กััน อาจใช้้วิิธีีบัังคัับให้้ขนาดของกลุ่่มศึึกษาทั้้�ง 2 กลุ่่มเท่่ากัันพอดีี (Block Randomization) เป็็นการสุ่่มเข้้าไปในบล็็อก (Block) โดยแต่่ละบล็็อก (Block) จะมีีขนาดของแต่่ละ กลุ่่มเท่่ากััน กรณีีที่่�ไม่่อาจใช้้วิิธีีการสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) ในระดัับบุุคคล (Individual) ได้ ก้ ารศึึกษาอาจใช้้ วิิธีีวิิธีีการสุ่่มตััวอย่่าง (Randomization) ในระดัับกลุ่่มหรืือชุุมชน (Community) แทน การกำำ�หนดกลุ่่มที่่�ได้้รัับสิ่่�งทดลองและไม่่รัับสิ่่�งทดลอง มัักใช้้วิิธีีปกปิิด (Blinding) เพื่่�อไม่่ให้้ผู้้�ที่่�อยู่่ ในการศึึกษาทราบว่่าตนได้้รัับสิ่่�งทดลองอย่่างไร ป้้องกัันอคติิ (Bias) ที่่�อาจเกิิดขึ้้�นได้้ (Single Blinded) ถ้้าผู้้� ถููกศึึกษาและผู้้�ศึึกษาไม่่ทราบสถานะที่่�แท้้จริิง (Double Blinded) การเลืือกหรืือกำำหนดสิ่่�งเปรีียบเทีียบ (Comparison Intervention) การศึึกษาเชิิงทดลอง การเปรีียบเทีียบการรัักษาใหม่กั่ ับการรัักษาชนิดดั้้ ิ �งเดิิมที่มีี่� อยู่่ในขณะนั้้�น (Standard Treatment) กรณีีที่่�ไม่มีี่การรัักษาที่่�เป็็นมาตรฐาน (Standard Treatment) ควรจะใช้้การรัักษาเทีียม (Placebo) เป็็นสิ่่�งเปรีียบเทีียบ เพื่่�อป้้องกัันผลที่่�อาจเกิิดอคติขิองผู้้�ที่ ่� ถููกทดลอง (Placebo Effect) การติิดตามผลการศึึกษา การสููญหายไปในระหว่่างที่ ่� ทำำ�การศึึกษา (Loss to Follow-Up) การศึึกษาเชิิงทดลองที่ดีี่� ควรจะมีีมาตรการที่จ ่� ะทำำ�ให้้กลุ่่มประชากรที่่�เลืือกเข้้ามาศึึกษานั้้�นคงอยู่่ตลอดการ ศึึกษา (Adherence) ไม่สูู่ญหายไปในระหว่่างที่ ่� ทำำ�การศึึกษา (Loss to Follow-Up) หรืือสููญหายไปในสััดส่่วนที่ ่� น้้อยที่ ่� สุุด การสููญหายไปของตััวอย่่างจำำ�นวนมากจะทำำ�ให้้ไม่่สามารถสรุุปผลการทดลองได้้ การแก้้ไขปััญหาการสููญหายไปในระหว่่างที่ ่� ทำำ�การศึึกษา (Loss to Follow-Up) คืือการพยายามติิดตาม ตััวอย่า่งที่สูู ่� ญหายไปในระหว่า่งที่ทำ ่� ำ�การศึึกษา (Loss to Follow-Up) โดยใช้้วิธีีสุ่่ ิม เพื่่�อประเมิินดููว่า่การเกิดผลลัิ ัพธ์์ (Outcome) แตกต่า่ งไปจากผู้้�ที่ ่� ยัังคงเหลืืออยู่่ในการศึึกษาหรืือไม่่ ความร่่วมมืือของกลุ่่มศึึกษา (Compliance) ในการได้้รัับหรืือไม่่ได้้รัับสิ่่�งทดลอง วิิธีีที่่� จะทำำ�ให้้มีีความร่่วมมืือของกลุ่่มศึึกษา (Compliance) สููงสุุด โดยการติิดต่่อเป็็นระยะ ๆ หรืือสร้้างสััมพัันธภาพที่ดีี่� ระหว่่างผู้้�ศึึกษากัับกลุ่่มที่่�เป็็นกลุ่่มตััวอย่่าง (Subject) หรืือ การใช้้วิธีีิทดลองศึึกษาติดิตามตััวอย่า่งก่่อนให้้การรัักษาไประยะเวลาหนึ่่�ง เพื่่�อดููแนวโน้้มของความร่่วมมืือในการศึึกษา รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 99 การเก็็บรวบรวมผลการทดลอง (Collection of Outcome) การบัันทึึกหรืือวััดการเกิดิโรค (Outcome) ต้้องใช้้มาตรการเดีียวกััน ผู้้�ทำำ�การศึึกษาไม่่ทราบว่า่เป็็นกลุ่่ม ทดลองหรืือกลุ่่มควบคุุม ผู้้�ที่ ่� ถููกทดลองเองก็็ไม่่ทราบว่่าตนเองได้้รัับสิ่่�งทดลองใด การวิิเคราะห์์ข้้อมููล (Analysis) ลัักษณะเดีียวกัับแบบการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) ขึ้้�นอยู่่กัับลัักษณะของข้อ้มููลที่่�เป็็นตััวแปรตาม หรืือการเกิิดโรค (Outcome) ที่ ่�ต้้องการศึึกษาแบ่่งได้้เป็็น 3 ลัักษณะคืือ 1. ข้้อมููลที่ ่�มีีลัักษณะเป็็นคุุณภาพ (Qualitative) 2. ข้้อมููลที่ ่�มีีลัักษณะเป็็นปริิมาณ (Quantitative) เช่่น ลัักษณะข้้อมููลที่่�เป็็นค่่าต่่อเนื่่�องกระจาย แบบปกติิ หรืือลัักษณะข้้อมููลที่่�เป็็นค่่าไม่่ต่่อเนื่่�อง ไม่่กระจายแบบปกติิ 3. ข้้อมููลที่ ่�มีีลัักษณะเป็็นเวลาที่่�ใช้้ในการเกิิด (Survival Data) ขนาดของกลุ่่มทดลอง (Sample Size Consideration) ขนาดทดลองที่ ่�น้้อยเกิินไป อาจทำำ�ให้้ไม่่สามารถตรวจสอบของความสััมพัันธ์์ที่ ่�มีีอยู่่จริิง (β Error) ขนาดทดลองที่่�มากเกิินไป อาจทำำ�ให้้ความสััมพัันธ์์ที่ ่�มีีเพีียงเล็็กน้้อย แต่่มีีนััยสำำ�คััญทางสถิิติิได้้ (α Error) ในการ ศึึกษาเชิิงทดลอง ต้้องมีีการประมาณจำำ�นวนกลุ่่มตััวอย่่างล่่วงหน้้า เพื่่�อให้้ได้้ขนาดตััวอย่่างที่่�เหมาะสมไม่่น้้อย เกิินไป และไม่่มากเกิินไป สามารถให้้ข้้อสรุุปที่่�เชื่่�อถืือได้้ ข้้อดีีและข้้อเสีียของการศึึกษาทดลอง (Intervention Study) ข้้อดีี - ให้้หลัักฐานที่่�แสดงถึึงความเป็็นเหตุุและผลในการศึึกษาได้้ดีีที่่� สุุด - อาจเป็็นรููปแบบการศึึกษาชนิดิเดีียวที่ทำ ่� ำ�ได้ใน้คำำ�ถามการวิจัิัย (Research Question) บางเรื่่�อง - อาจเป็็นรููปแบบการศึึกษาชนิิดเดีียวที่ ่� สามารถจะตอบปััญหาของคำำ�ถามการวิิจััย (Research Question) บางเรื่่�องได้้รวดเร็็วและใช้้ค่่าใช้้จ่่ายน้้อยที่ ่� สุุด ข้้อเสีีย - ใช้้เวลาและค่่าใช้้จ่่ายสููง - อาจมีีปััญหาเรื่่�องจริิยธรรม - อาจทำำ�ให้้มุุมมองของปััญหาแคบลง ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาเชิิงทดลอง (Intervention Study) เช่่น การศึึกษาของ Chongthawonsatid & Chinjenpradit (2018) ศึึกษาเชิิงทดลองใช้้โปรแกรมออกกำำ�ลัังกายในการควบคุุมโรคความดัันโลหิิตสููง ออกแบบวิิจััย โดยวิิธีีการสุ่่มตััวอย่่างให้้กลุ่่มทดลองและกลุ่่มควบคุุม มีีโอกาสถููกเลืือกเท่่าเทีียมกััน (Randomization) ให้้กลุ่่มทดลอง ได้้รัับโปรแกรมออกกำำ�ลัังกายโดยมีีผู้้�ฝึึกออกกำำ�ลัังกายให้้ ควบคู่่กัับการใช้้ พีีโดมิิเตอร์์ และกลุ่่มควบคุุม ใช้้พีีโดมิิเตอร์์อย่่างเดีียว เปรีียบเทีียบความดัันโลหิิตของทั้้�งสองกลุ่่ม ติิดตามผล การควบคุุมความดัันโลหิิต 3 เดืือน 6 เดืือน ตามลำำ�ดัับ รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 100 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตััวอย่่างการออกแบบการศึึกษาเชิิงทดลอง (Intervention Study) เช่่น การศึึกษาของ Chongthawonsatid & Dutsadeevettakul (2017) ศึึกษาเชิิงทดลองการใช้้เครื่่�องวััดความดัันโลหิิตอััตโนมัติัิ (Oscillometric Blood Pressure) วิิเคราะห์์หาค่่าความผิิดปกติิของโรคหลอดเลืือดส่่วนปลาย (Ankle-Brachial Index; ABI) เปรีียบเทีียบกัับเครื่่�องวััดความผิิดปกติิของโรคหลอดเลืือดส่่วนปลายที่่�ได้้มาตรฐานสากล โดยวิิธีีการสุ่่มตััวอย่่าง ให้้กลุ่่มทดลองและกลุ่่มควบคุุม มีีโอกาสถููกเลืือกเท่่าเทีียมกััน (Randomization) โดยให้้กลุ่่มทดลอง การใช้้ เครื่่�องวััดความดัันโลหิิตอััตโนมััติิ และกลุ่่มควบคุุม ใช้้เครื่่�องวััดความผิิดปกติิของโรคหลอดเลืือดส่่วนปลาย ที่่�ได้ม้าตรฐานสากล เปรีียบเทีียบความถููกต้้อง และความน่่าเชื่่�อถืือของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ บทสรุุป รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา แบ่่งเป็็นสองกลุ่่มใหญ่่คืือ มีีการให้้สิ่่�งทดลองหรืือไม่่มีีการให้้สิ่่�งทดลอง ถ้้ามีีการให้้สิ่่�งทดลอง ก็็แบ่่งเป็็นมีีการสุ่่ม (Randomization) หรืือไม่่มีีการสุ่่ม (Quasi-Experiment) ถ้้าไม่่มีี การให้้สิ่่�งทดลอง เป็็นการสัังเกต (Observation) ก็็จะแบ่่งเป็็นมีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ หรืือไม่่มีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ ถ้้ามีีกลุ่่มเปรีียบเทีียบ แบ่่งเป็็นการศึึกษาไปข้้างหน้้า (Cohort Study) การศึึกษาย้้อนหลััง (Case-Control Study) และ การศึึกษาภาคตัดขัวาง (Cross-Sectional Study) ถ้้าไม่มีี่กลุ่่มเปรีียบเทีียบ เช่่น รายงานผู้้�ป่่วย (Case Report หรืือ Case Series) หรืือการเฝ้้าระวัังข้้อมููล (Surveillance Data) ซึ่่�งการออกแบบการศึึกษาแต่่ละแบบ มีีข้้อดีี ข้้อเสีียแตกต่่างกััน การเลืือกรููปแบบการศึึกษา ขึ้้�นกัับวััตถุุประสงค์์การศึึกษา ความเป็็นไปได้้ของข้อ้มููล การเก็็บ รวบรวมข้้อมููล เป็็นต้้น รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา จะมีีความแตกต่่างจากการศึึกษาทางสัังคมศาสตร์์ ค่่อนข้้างมาก ในมุุมมองและวิธีีิการศึึกษาทางระบาดวิิทยา มัักจะสนใจศึึกษาวิจัิัยเกี่่�ยวกัับการเจ็็บป่่วย การเกิดิโรค การตาย การรอดชีพ ี ปัจจัั ัยเสี่่�ยงต่า่งๆที่ทำ ่� ำ�ให้้เกิดิโรค ส่่วนใหญ่จ่ะเป็็นการศึึกษาเชิิงปริิมาณ มีีตััววัดผลลััพธ์ที่์ชั ่� ดัเจน เช่่น ป่่วย/ไม่่ป่่วย ตาย/ไม่่ตาย หาย/ไม่หา่ย เป็็นต้้น สำำ�หรัับทางสัังคมศาสตร์์ อาจศึึกษาวิิจััยเชิิงคุุณภาพ สนใจ การเกิิดปรากฏการณ์์ และพฤติิกรรมต่่าง ๆ ทางสัังคม ที่ ่� ส่่งผลต่่อสุุขภาพ เป็็นต้้น ในงานเวชระเบีียนและงาน ทางการแพทย์์ สามารถนำำ�รููปแบบการศึึกษาทางระบาดวิิทยา ที่ ่� นิิยมนำำ�มาศึึกษาวิิจััย โดยการใช้้ข้้อมููลย้้อนหลััง ที่่�เก็็บรวบรวมไว้้ในระบบอิิเล็็กทรอนิิกส์์ (Secondary Data) มาศึึกษาวิิเคราะห์์หาสาเหตุุ และปััจจััยเสี่่�ยงได้้ เป็็นอย่่างดีี รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา 7 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 101 บทที่ 8 การประเมิน เคร�่องมือทดสอบคัดกรองโรค 102 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 103 การประเมินเคร ื่องมือทดสอบคัดกรองโรค เครื่่�องมืือที่่�ใช้้คััดกรองโรคทางการแพทย์์และสาธารณสุขุมีีหลายชนิิด เช่่น เครื่่�องมืือตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ เครื่่�องมืือทดสอบต่่างๆ หรืือแบบสอบถาม บางชนิิดให้้ผลถููกต้้องตามความเป็็นจริิงสููงหรืือต่ำำ��ก็็ได้้มีีน้้อยชนิิดที่่� ให้้ผลถููกต้้องตามความเป็็นจริิงอย่่างสมบููรณ์์ การคััดกรองโรค เป็็นการค้้นหาโรคตั้้�งแต่่ระยะเริ่่�มแรก (Early Detection) รีีบให้้การรัักษาแก่่ผู้้�ที่่�ป่่วยทัันทีีจะช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยสามารถหายขาดจากโรค ช่่วยลดอััตราความพิิการ หรืือ การสููญเสีียสมรรถภาพของร่า่งกาย ตลอดจนการเสียชีี ีวิิต ป้้องกัันการแพร่่กระจายของโรคติิดต่่อ จากผู้้�ป่่วย ไปยัังบุุคคลอื่่�น ๆ จะช่่วยลดค่า่ ใช้้จ่า่ ยในการรัักษาพยาบาลถ้้าตรวจพบโรคตั้้�งแต่่ระยะแรกเริ่่�มโดยเฉพาะโรคเรื้้�อรััง เช่่น มะเร็็ง โรคหััวใจและหลอดเลืือด วััณโรค ก็็มีีโอกาสรัักษาให้้บรรเทาหรืืออาจหายขาดได้้ การทดสอบคััดกรอง (Screening Test) การทดสอบวิินิิจฉััยโรค (Diagnostic Test) วิิธีีการตรวจสอบในกลุ่่มคนที่ ่� ยัังไม่่มีีอาการ เพื่่�อการค้้นหาโรค ความผิิดปกติิในระบบต่่าง ๆ ของร่่างกาย ก่่อนที่่�การดำำ�เนิินของโรคจะปราฏอาการ และอาการแสดงให้้เห็็น โดยอาศััยวิิธีีการตรวจร่่างกาย การตรวจทาง ห้้องปฏิิบััติิการ การตรวจเครื่่�องมืือพิิเศษต่่าง ๆ เพื่่�อแยกผู้้�ที่ ่�มีีผลการตรวจผิิดปกติิออกจากคนที่ ่� ผลการตรวจ เป็็นปกติิ แล้้วส่่งต่่อเพื่่�อการตรวจยืืนยัันในการวิินิิจฉััยโรคต่่อไป จะช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับการรัักษาทัันท่่วงทีี และการพยากรณ์์ของโรคดีีขึ้้�น ปััจจุุบัันการคััดกรองโรคมีีความสำำ�คััญ เพราะช่่วยลดระยะเวลาและค่่าใช้้จ่่าย ในการดููแลรัักษา ผลการพยากรณ์์ของโรคดีี และยืืดชีีวิิตของผู้้�ป่่วยให้้ยาวนานขึ้้�น วิิธีีการตรวจเพื่่�อสรุุปผลว่่าผู้้�ที่ ่�มีีผลบวกจากการทดสอบเพื่่�อคััดกรองโรคว่่าป่่วยเป็็นโรคนั้้�น ๆ จริิงหรืือไม่่ การวิินิิจฉััยโรคทำำ�ได้้โดยการซัักประวััติิและตรวจร่่างกาย การตรวจเครื่่�องมืือพิิเศษชนิิดต่่าง ๆ การตรวจทาง ห้้องปฏิิบััติิการ เช่่น การตรวจเสมหะ เลืือด และปัสสาัวะ เป็็นต้้น การทดสอบเพื่่�อการวินิิจฉััยโรคจะมีีราคาแพง และยุ่่งยาก จึึงไม่่เหมาะที่ ่� จะนำำ�ไปใช้้ในกลุ่่มประชากรทั่่�วไป จึึงทำำ�เฉพาะในผู้้�ที่ ่� สงสััยว่่าจะป่่วยด้้วยโรคนั้้�น ๆ ผลที่่�ได้้จากการตรวจวิินิิจฉััย จะถืือเป็็นเกณฑ์์มาตรฐานที่ ่� จะพิิจารณาในการให้้การรัักษากัับผู้้�ป่่วยต่่อไป บทที่ 8 104 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ชนิิดของการทำำ Screening (Bonita, Beaglehole & Kjellstrom, 2006) 1. การคััดกรองปััจจััยเสี่่�ยง (Screen for Risk Factors) การคัดักรองกลุ่่มคนที่ ่�มีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรคในกลุ่่มประชากรทั่่�วไป เพื่่�อให้้คำำ�แนะนำำ�หรืือลดปััจจััย เสี่่�ยงนั้้�น ๆ มิิให้้ดำำ�เนิินไปจนก่่อให้้เกิิดโรค เช่่น การคัดักรองผู้้�ที่ ่�มีีระดัับไขมัันในเลืือดสููง เพื่่�อแนะนำำ�ให้้ปฏิิบััติิตััว ให้้ถููกต้้อง เพื่่�อลดโอกาสในการเป็็นโรคหลอดเลืือดหััวใจอุุดตััน หรืือการคััดกรองหญิิงที่ ่�มีีปััจจััยเสี่่�ยงของการเกิิด มะเร็็งเต้้านม เช่่น ไม่่มีีบุุตร ไม่่ได้้แต่่งงาน มีีประวััติิมารดาหรืือพี่ ่�น้้องเป็็นมะเร็็งเต้้านม เพื่่�อให้้คำำ�แนะนำำ�ตรวจ เต้้านมด้้วยตนเอง เพื่่�อตรวจค้้นหามะเร็็งระยะเริ่่�มแรก 2. การคััดกรองโรค (Screen for Disease) การคัดักรองโรคในกลุ่่มคนที่มีีปั่� จจัั ัยเสี่่�ยง ถ้้าสงสััยว่าจ่ะมีีโรคจะทำำ�การส่่งตรวจวินิจิฉััยต่่อไป ถ้้าการตรวจ ยืืนยัันพบว่่าเป็็นโรคนั้้�นจริิงจะได้้ให้้การรัักษาทัันทีี เช่่น พบว่่ามีีระดัับไขมัันในเลืือดสููง มีีระดัับความดัันโลหิิตสููง ควรจะได้้รัับการตรวจร่า่งกายปีลีะครั้้�ง หรืือพบว่ามีี ่อาการของการเป็็นโรคหััวใจจะส่่งต่่อเพื่่�อการวินิจิฉััยต่่อไป หรืือ เมื่่�อตรวจคลำำ�พบก้้อนในเต้้านมด้้วยตนเอง ก็็ควรจะมาพบแพทย์์ เพื่่�อให้้การวิินิิจฉััยว่่าเป็็นมะเร็็งหรืือไม่่ เป็็นต้้น การคััดกรองโรค ทำำ�ได้้ใน 2 ลัักษณะ 1. การคัดักรองโรคเฉพาะกลุ่่ม (Selective Screening) การคััดกรองโรค ตรวจค้้นหาโรคในกลุ่่มคนที่ ่�มีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อโรคนั้้�น เช่่น การตรวจโรคมะเร็็ง ปากมดลููกในหญิิงที่่�เคยมีีการติิดเชื้้�อในช่่องคลอด หรืือ การตรวจหามะเร็็งเต้้านมในหญิิงที่มีี่� อายุุ 35 ปีีขึ้้�นไปที่่�ไม่่ แต่่งงานหรืือไม่่เคยมีีบุุตร การตรวจสมรรถภาพของปอดในจราจรที่ ่�ต้้องปฏิิบััติิหน้้าที่่�ในเขตที่ ่�มีีมลพิิษเป็็นประจำำ� เป็็นต้้น 2. การคััดกรองโรคในกลุ่่มประชากรทั่่�ว ๆ ไป (Mass Screening) การคััดกรองโรคบางโรคในประชากรทั่่�ว ๆ ไป ไม่่ต้้องคำำ�นึึงถึึงปััจจััยเสี่่�ยงที่่�แต่่ละคน เช่่น การออก คลิินิิกเคลื่่�อนที่่� (Mobile Clinic) เพื่่�อเอ็็กซเรย์์ (X-Ray) ปอด ประชากรทุุกคนของชุุมชน การตรวจ หามะเร็็งปากมดลููกโดยการทำำ�คัดักรองมะเร็็งปากมดลููก (Pap Smear) ผู้้�หญิิงทุุกรายที่มีี่� อายุุ 35 ปีขึ้้ี�นไป การตรวจ หาไข่่พยาธิิใบไม้้ตัับให้้กัับประชากรในหมู่่บ้้าน การคััดกรองโรค โดยการตรวจร่่างกาย การใช้้เครื่่�องมืือพิิเศษตรวจ หรืือการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการก็็ได้้ ข้้อควรพิิจารณาในการคัดักรองโรค 1. เป็็นโรคที่่�เป็็นปััญหาสาธารณสุุขในปััจจุุบััน ได้้แก่่ - เป็็นโรคที่ ่� รุุนแรง ถ้้าปล่่อยทิ้้�งไว้้โดยที่่�ไม่่มีีการตรวจหรืือให้้การรัักษา ทำำ�ให้้มีีอััตราตาย (Case Fatality Rate) สููง หรืือโรคที่่�เมื่่�อเป็็นแล้้วมีีความเจ็็บป่่วยเรื้้�อรััง รัักษาให้้หายขาดได้ย้าก - เป็็นโรคที่ ่� สามารถตรวจพบได้้ก่่อนที่ ่�ปรากฏอาการ (Detectable Preclinical Phase) - เป็็นโรคที่ถ้้า่� ได้้รัับการตรวจพบตั้้�งแต่่ระยะแรกเริ่่�ม ก่่อนที่่�อาการและอาการแสดงจะปรากฏ ให้้เห็็นและรีีบให้้การรัักษาทัันทีีแล้้ว จะทำำ�ให้้ผลการพยากรณ์ข์องโรคดีี เสียีค่า่ ใช้้จ่า่ยน้้อยกว่า่ การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 105 ตััวอย่่างของโรคที่ ่�ร้้ายแรง แต่่สามารถรัักษาให้้หายได้้ถ้้าตรวจวิินิิจฉััยพบตั้้�งแต่่แรกเริ่่�ม เช่่น - มะเร็็งเต้้านม - มะเร็็งปากมดลููกระยะเริ่่�มแรก (Stage 0 : Carcinoma in Situ; CIS) - อััตราความชุุก (Prevalence Rate) ของโรคสููง สามารถคััดกรองผู้้�มีีความผิิดปกติิจากกลุ่่ม ประชากรที่่�ได้้รัับการตรวจได้เ้ป็็นจำำ�นวนมาก มีีความคุ้้�มทุุนในการดำำ�เนิินการตรวจคัดักรองโรค 2. มีีวิธีีิการคัดักรองที่่�เหมาะสม มีีประสิิทธิิภาพดีี ไม่ยุ่่ ่งยาก ไม่ต้้ ่ องใช้้ผู้้�ชำำ�นาญการเฉพาะทางราคา ไม่่แพง และใช้้เวลาน้้อยในการทดสอบ วิิธีีประเมิินผลเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ (Bouter, Zeegers & Li, 2023) 1. ความถููกต้้อง (Validity) ของเครื่่�องมืือ หรืือเครื่่�องทดสอบต่า่ง ๆ เช่่น การคัดักรอง (Screening) คนที่่�เป็็นโรคและไม่่เป็็นโรคออกจากกััน หรืือหาความถููกต้้องของการให้้รหััสโรค เป็็นต้้น 2. ความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability หรืือ Repeatability หรืือ Precision) ของเครื่่�องมืือที่ ่� จะให้้ ค่่าคงที่ ่�หรืือสอดคล้้องกัันไม่่ว่่าจะทำำ�การทดสอบซ้ำำ��ๆกัันกี่่�ครั้้�งก็็ตาม เช่่น หาความสอดคล้้อง ของรหััสโรคของนัักให้้รหััสโรคแต่ล่ะคน เป็็นต้้น วิิธีีการคัดักรองที่่�ดีีคุุณลัักษณะดัังนี้้� 1. ให้้ผลการตรวจตรงกัับความเป็็นจริิงหรืือมีีความถููกต้้อง (Validity) สููง ถ้้าผลการตรวจเป็็นบวก แสดงถึึงคนคนนั้้�นน่าจ่ ะป่่วยด้วยโรค ้ นั้้�นจริิง 2. มีีความเที่่�ยงหรืือความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) สููง ไม่่ว่่าจะทำำ�การทดสอบในคนคนหนึ่่�ง ในเวลาหนึ่่�งกี่่�ครั้้�งก็็ตาม ผลที่่�ได้้จะต้้องตรงกัันทุุกครั้้�ง 3. ให้้ค่่าคาดทำำ�นาย หรืือค่่าพยากรณ์์ (Predictive Value) สููง 4. ราคาถููก เนื่่�องจากการทดสอบคััดกรอง (Screening Test) เป็็นการทดสอบที่ ่�ต้้องใช้้กัับ คนจำำ�นวนมาก หากมีีราคาแพงจะต้้องใช้้งบประมาณมาก 5. มีีความเป็็นไปได้ในก ้ ารปฏิิบัติัสููิง (Feasibility) ไม่ยุ่่ ่งยาก ให้้ผลเร็็ว ไม่ต้้ ่ องใช้้เครื่่�องมืือที่ยุ่่� งยาก หรืือใช้้ผู้้�ชำำ�นาญการเฉพาะทาง 6. ไม่่ส่่งผลข้้างเคีียงหรืือเป็็นอัันตรายผู้้�ถููกทดสอบ 7. วิิธีีการตรวจเป็็นที่่�ยอมรัับของประชาชน 8. หลัังจากที่ผ่ ่� า่นการคัดักรองโรคมาแล้้วในรายที่่�ให้้ผลบวก ต้้องมีีวิธีีิการอื่่�นที่่�ใช้้ตรวจเพื่่�อวินิจิฉััย แยกโรคให้้ชัดัเจนอีีกครั้้�งหนึ่่�ง ความถููกต้้อง (Validity) ความถููกต้้อง (Validity) ประเมิินจาก 1. ความไว (Sensitivity) ความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบในการให้้ผลบวกในคนที่่� เป็็นโรคได้้อย่่างถููกต้้อง 2. ความจำำเพาะ (Specificity) ความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ ในการให้้ผลลบในคนที่่� ไม่่ป่่วยด้้วยโรคนั้้�น ๆ 3. ความถููกต้้องแม่่นยำำ (Accuracy) ความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ ในการให้้ผลการตรวจ ที่ถูู ่� กต้้องตามความเป็็นจริิง ทั้้�งการให้้ผลบวกในคนที่่�เป็็นโรค และให้้ผลลบในคนที่ป่� กติิ จากการตรวจในประชากร ทั้้�งหมด การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 106 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การทดสอบเครื่่�องมืือที่่�ใช้้คััดกรองโรค Screening Test Disease Total + - + a (True Positive) b (False Positive) a + b (Total Test Positive) - c (False Negative) d (True Negative) c + d (Total Test Negative) Total a + c (Total Disease) b + d (Total Non-Disease) a + b + c + d (Grand Total) ที่่�มา: ภิิรมย์์ กมลรััตนกุลุ . (2541). การประเมิินเครื่่�องมืือเพื่่�อการวิินิิจฉััยโรค. ใน การวิิจััยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทัสสนีี ั นุุชประยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิิชาเวชศาสตร์์ป้้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. ตััวอย่่างการคำำ�นวณหาค่่าความถููกต้้อง (Validity) ของการตรวจคััดกรองแมมโมแกรม (Mammogram) Mammogram Surgical Biopsy Total Cancer Non Cancer Positive 13 7 20 Negative 1 90 91 Total 14 97 111 True Positive (TP) = a จำำ�นวนของคนที่่�ป่่วยเป็็นโรค และเมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วผลบวก False Positive (FP) = b จำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลบวก False Negative (FN) = c จำำ�นวนของคนที่่�ป่่วยเป็็นโรค แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ True Negative (TN) = d จำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ ความไว (Sensitivity) = a a + c ความจำำ�เพาะ (Specificity) = d b + d ความแม่่นตรง (Accuracy) = a + d a + b + c + d การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 107 ความไว (Sensitivity) = 13 x 100 = 92.9% 13 + 1 ความจำำ�เพาะ (Specificity) = 90 x 100 = 92.8% 90 + 7 ความแม่่นตรง (Accuracy of Test) = 13 + 90 x 100 = 92.8% 111 เช่่น การตรวจหาการติิดเชื้้�อโคโรนาไวรััส 2019 ก็็สามารถเปรีียบเทีียบผลการตรวจคััดกรองเบื้้�องต้้นด้้วย เอ ทีี เค (ATK) กัับการตรวจพิิเศษทางห้้องปฏิิบัติัิการ (Polymerase Chain Reaction; RT-PCR) ด้วยก้ ารวิิเคราะห์์ ความไว (Sensitivity) และ ความจำำ�เพาะ (Specificity) ถ้้าความไว (Sensitivity) สููง เหมาะสำำ�หรัับการ คััดกรองโรค (Screening Test) โรคที่ ่� สงสััยเมื่่�อผลตรวจเป็็นลบ เนื่่�องจากเมื่่�อความไว (Sensitivity) สููง จะทำำ�ให้้ ค่่าจำำ�นวนของคนที่่�ป่่วยเป็็นโรค แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ (False Negative) ต่ำำ�� เมื่่�อผลทดสอบออกมา เป็็นลบก็็มัักจะเป็็นลบจริิง หรื่่�อโอกาสเป็็นโรคต่ำำ��มากจริิง ถ้้าความจำำ�เพาะ (Specificity) สููง เหมาะสำำ�หรัับ การวิินิิจฉััยโรค (Diagnostic Test) โรคที่ส ่� งสััยเมื่่�อผลตรวจเป็็นบวก เนื่่�องจากเมื่่�อความจำำ�เพาะ (Specificity) สููง จะทำำ�ให้้ค่า่ จำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลบวก (False Positive) ต่ำำ�� เมื่่�อผลทดสอบ ออกมาเป็็นบวกก็มั็ ักจะเป็็นบวกจริิง หรื่่�อโอกาสเป็็นโรคจริิงสููงมาก ข้้อพิิจารณาในการเลืือกใช้้การทดสอบที่่�มีีความไว (Sensitivity) สููง 1. โรคที่ ่�ร้้ายแรง ถ้้าพลาดจากการตรวจพบตั้้�งแต่่แรกเริ่่�ม จะก่่อผลเสีียให้้กัับผู้้�ป่่วยมาก อัันตรายถึึงแก่่ชีีวิิต แต่่มีีวิิธีีการรัักษาให้้หายขาดได้้ถ้้าตรวจพบในระยะแรก เช่่น มะเร็็งเต้้านม มะเร็็งปากมดลููก เป็็นต้้น 2. โรคที่ ่�ร้้ายแรงแต่่รัักษาให้้หายได้้ถ้้าไม่่รีีบรัักษาสามารถที่ ่� จะติิดต่่อแพร่่หลายไปยัังคน จำำ�นวนมากได้้ เช่่น หนองใน ซิิฟิิลิิส วััณโรค เป็็นต้้น 3. ผลจำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลบวก (False Positive) จะไม่่ก่่อ ให้้เกิดผลิเสียีต่่อผู้้�ถููกทดสอบหรืือจิิตใจมาก 4. หลัังการทดสอบแล้้วในกลุ่่มที่ ่� ผิิดปกติิ สามารถตรวจวิินิิจฉััย เพื่่�อยืืนยัันด้้วยวิิธีีอื่่�นได้้ง่่าย การทดสอบยืืนยัันมีีราคาถููก สะดวก และไม่่เป็็นอัันตรายต่่อผู้้�ถููกทดสอบ ข้้อพิิจารณาในการเลืือกใช้้การทดสอบที่่�มีีความจำำเพาะ (Specificity) สููง 1. โรคที่่�เมื่่�อการทดสอบให้้ผลบวก จะมีีผลเสีียต่่อตััวผู้้�ป่่วยมาก ทั้้�งในด้้านร่่างกาย จิิตใจ และอารมณ์์หรืือมีีผลต่่อผู้้�ใกล้้ชิิดกัับผู้้�ป่่วย เช่่น โรคเอดส์์ ถ้้าตรวจแล้้วให้้ผลบวก โดยที่ ่� ตามความเป็็นจริิงแล้้วผู้้�ถููกทดสอบไม่่ได้้ป่่วย อาจมีีผลเสีียต่่อจิิตใจของผู้้�ป่่วย ครอบครััว อาจทำำ�ให้้คิดิฆ่่าตััวตายเพื่่�อหนีีปััญหา 2. โรคที่่�ไม่่ติิดต่่อไปยัังผู้้�อื่่�น ไม่มีี่ความเสีียหายต่่อตััวผู้้�ป่่วย หากผลการตรวจเป็็น จำำ�นวนของคน ที่่�ป่่วยเป็็นโรค แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ (False Negative) 3. โรคที่่�ไม่่สามารถทำำ�การตรวจวิินิิจฉััยเพื่่�อยืืนยัันโดยวิิธีีอื่่�น หรืือทำำ�ได้้ยาก เมื่่�อกระทำำ�แล้้ว อาจเป็็นอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย เช่่น การตััดชิ้้�นเนื้้�อที่ ่� ตัับ (Liver Biopsy) รายที่ ่� สงสััยว่่า เป็็นมะเร็็งตัับ หรืือการดููดเอาน้ำำ��คร่ำำ��ในครรภ์์ออกมาตรวจ เพื่่�อหาความผิิดปกติิของโครโมโซม การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 108 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ค่่าคาดทำำนาย หรืือค่่าพยากรณ์์(Predictive Values) การคาดทำำ�นายผลของการเป็็นโรคที่ ่� น่่าจะเกิิดขึ้้�น ตามผลการทดสอบที่่�ได้้ - ค่า่คาดทำำ�นายบวก (Positive Predictive Value) ค่่าที่่�แสดงถึึงโอกาสของบุุคคลซึ่่�งผลการทดสอบเป็็นบวก จะป่่วยเป็็นโรคจริิงมีีเท่่าใด - ค่าทำ่ ำ�นายลบ (Negative Predictive Value) ค่่าที่่�แสดงถึึงโอกาสของบุุคคลซึ่่�งผลการทดสอบเป็็นลบ จะปราศจากโรคจริิงมีีเท่่าใด สามารถคำำ�นวณค่่าทำำ�นายบวก (Positive Predictive Value; PPV) และ ค่่าทำำ�นายลบ (Negative Predictive Value; NPV) ดัังนี้้� ค่่าทำำ�นายบวก (Positive Predictive Value; PPV) = a a + b ค่่าทำำ�นายลบ (Negative Predictive Value; NPV) = d c + d ค่่าทำำ�นายบวก (Positive Predictive Value; PPV) = 13 x100 = 59.1% 13 + 9 ค่่าทำำ�นายลบ (Negative Predictive Value; NPV) = 90 x100 = 98.9% 90 + 1 การทำำ�การคััดกรอง (Screening) ในประชากรที่ ่�มีีความชุุกของโรคต่ำำ�� เราจะสามารถคััดแยกคนที่่�เป็็น โรคจริิง ๆ ออกมาได้้เป็็นจำำ�นวนน้้อย คนที่่�ให้้ผลบวกส่่วนใหญ่่เป็็นผู้้�ที่่�ไม่่เป็็นโรค ซึ่่�งจะต้้องส่่งไปทำำ�การตรวจ เพื่่�อวิินิิจฉััยโรคเป็็นจำำ�นวนมาก เป็็นการเสีียเวลาและค่่าใช้้จ่่ายโดยไม่่จำำ�เป็็น ดัังนั้้�นในการคััดกรอง (Screen) จึึงควรเลืือกโรคที่ ่�มีีความชุุกค่่อนข้้างสููง หรืือ ทำำ�การคััดกรอง (Screen) ในกลุ่่มประชากรที่่�เสี่่�ยงเพราะจะมีี ความชุุกของโรคสููงกว่่าประชากรทั่่�วไป ส่่วนใหญ่่การทดสอบที่ ่�มีีความไว (Sensitivity) สููง จะมีีค่่าความจำำ�เพาะ (Specificity) ต่ำำ�� หรืือ ความจำำ�เพาะ (Specificity) สููง แต่่ ความไว (Sensitivity) ต่ำำ�� วิิธีีการหาค่่าจุุดตััด (Cut off Point) จะใช้้แบ่่งแยก คนที่่�เป็็นโรคออกจากคนปกติิ จุุดตััดจะให้้ค่า่ ความไว (Sensitivity) และความจำำ�เพาะ (Specificity) ต่า่งกััน ความน่่าเชื่่อถืือ (Reliability) การประเมิินความน่่าเชื่่�อถืือของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ โดยการทดสอบซ้ำำ�� (Retest Method) คืือใช้้เครื่่�องมืือเดีียวกััน วััดหรืือทดสอบซ้ำำ��กัับตััวอย่่างเดิิม หลัังจากเวลาผ่่านไปอีีกระยะหนึ่่�ง พิิจารณาว่่าได้้ผลเท่่าเดิิมหรืือสอดคล้้องกัับ ผลเดิิมหรืือไม่่ ค่่าที่ ่� วััดได้้ในต่่างเวลาจะสััมพัันธ์์กััน กรณีีที่่� ค่่าที่ ่� วััดจากกลุ่่มตััวอย่่างเป็็นค่่าต่่อเนื่่�อง (Continuous Data) ความน่่าเชื่่�อถืือของเครื่่�องมืือคำำ�นวณ ได้้จาก ค่่าสหสััมพัันธ์์ (Correlation) ถ้้าการวััด 2 ครั้้�งได้้ผลตรงกัันทุุกครั้้�งในกลุ่่มตััวอย่่าง ค่่าสหสััมพัันธ์จ์ะมีีค่่า เท่่ากัับ 1 การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 109 กรณีีที่่�ข้อ้ มููลมีีค่่าเป็็น 1 หรืือ 0 เช่่น การวิินิิจฉััยโรคว่่า “มีีโรค ไม่่มีีโรค” “หาย ไม่่หาย” ความน่่าเชื่่�อถืือ ของเครื่่�องมืือคำำ�นวณได้้จากร้้อยละของความตรงกััน (Percent agreement) และคำำ�นวณค่่าสถิิติิ Kappa (K) เป็็นตััววััดร้้อยละของความตรงกัันที่ ่� กำำ�จััดความบัังเอิิญออกไป การหาค่่าความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) ด้้วย ตาราง 2x2 การวััดครั้้�งที่่�2 การวััดครั้้�งที่่�1 + - Total + a b m1 - c d m2 Total n1 n2 N ที่่�มา: จิรุิุตม์์ ศรีีรััตนบัลล์ั ์. (2541). การทดสอบความน่า่เชื่่�อถืือ และความถููกต้้องของเครื่่�องมืือวิจัิัย. ใน การวิจัิัยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทัสสนีี ันุชปุระยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิชาิเวชศาสตร์ป้์ ้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. สััดส่่วนของการให้้ผลสอดคล้้องกััน (Proportion of Agreement) : P0 = (a + d)/ N สััดส่่วนที่่�คาดหวัังได้้ว่า่การวััดจะให้้ผลตรงกััน : Pe \= (n1 m1 + n2 m2 )/ N2 Kappa : K = (P0 + Pe ) /(1 - Pe ) การคำำ�นวณค่่า Percent Agreement จะมีีค่า่อยู่่ระหว่่าง 0 ถึึง 100% ค่่า Kappa มีีค่่าอยู่่ระหว่่าง -1 ถึึง 1 โดยค่่ายิ่่�งใกล้้เคีียง 1 มากเท่า่ ไร แสดงว่่าเครื่่�องมืือมีีความน่า่เชื่่�อถืือสููง การแปลผลค่่า Kappa K การแปลผล <0 ผลไม่่ตรงกััน 0 - 0.19 ผลตรงกัันเพีียงเล็็กน้้อย 0.20 - 0.39 ผลตรงกัันพอใช้้ 0.40 - 0.59 ผลตรงกัันปานกลาง 0.60 - 0.79 ผลตรงกัันเป็็นส่่วนมาก 0.80 - 1.00 ผลตรงกัันเกืือบสมบููรณ์์ ความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) ของเครื่่�องมืือ จะขึ้้�นกัับ 1. ความผัันแปรทางชีีวภาพ (Biological Variation) ของผู้้�ถููกทดสอบ เช่่น การวัดัความดัันโลหิิตในตอนเช้้า หลัังตื่่�นนอน ก็็จะไม่่เท่่ากัับวััดตอนเย็็น หรืือหลัังจากทำำ�งานมาแล้้วทั้้�งวััน 2. ความผัันแปรในชนิิดของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้วััด หรืือ วิิธีีการวััด (Measurement or Method Variation) การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 110 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 3. ความผัันแปรที่่�เกิดจาิ กผู้้�ทดสอบที่่�เป็็นคนเดีียวกััน แต่่ทดสอบให้้ผลต่า่งกัันเมื่่�อทำำ�การทดสอบหาย ๆ ครั้้�ง (Intra-Observer Variation) 4. ความผัันแปรที่่�เกิิดจากผู้้�ทดสอบหลาย ๆ คนที่่�ทดสอบแล้้วให้้ผลต่า่งกััน (Inter-Observer Variation) การแก้้ไขโดยให้้การทดสอบมีีมาตรฐานเดีียวกััน การตรวจสอบผลที่่�ได้้ซ้ำำ��หลาย ๆ ครั้้�งอย่่างสม่ำำ��เสมอ มีีการฝึึกอบรมผู้้�ทดสอบทุุก ๆ คนให้้มีีความรู้้� ความเข้้าใจ และมาตรฐานในการทดสอบที่่�ไปในแนวเดีียวกััน หรืือลองให้้ผู้้�อื่่�นที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้องมาทำำ�การทดสอบดููบ้้าง เพื่่�อเปรีียบเทีียบผลกัับที่่�ผู้้�ทดสอบได้้ดำำ�เนิินการอยู่่ ความเป็็นไปได้้ (Feasibility) ในการนำำ�ไปใช้้จริิงในชุุมชน ประเมิินจาก 1. มีีการทดสอบ (Test) ที่มีีป่� ระสิิทธิิภาพดีี 2. การทำำ�สอบนั้้�นเป็็นที่่�ยอมรัับ (Acceptability) ของชุุมชน โดยดููจากความสะดวกในการตรวจ วิิธีีการตรวจไม่ขั่ ัดกัับความเชื่่�อ ข้้อห้้ามในสัังคม ผลข้้างเคีียงจากการตรวจมีีน้้อย 3. ค่่าใช้้จ่่ายไม่สูู่งมาก เมื่่�อเทีียบกัับผลที่่�ได้้รัับ (Cost Effectiveness) 4. มีีวิิธีีการตรวจวิินิิจฉััย (Diagnostic Test) และวิิธีีการรัักษาที่ ่�ดีีในรายที่่�ตรวจได้้ผลบวก 5. ผลที่่�ได้้รัับจากการค้้นหาโรค พบผู้้�ป่่วยมากน้้อยเพีียงใด ขึ้้�นกัับขอบเขตของการค้้นหาผู้้�ป่่วย ในครั้้�งก่่อน ๆ ถ้้าเคยทำำ�มาแล้้วหลายครั้้�ง ผลการตรวจพบผู้้�ป่่วยก็็จะน้้อย แต่่ถ้้าเป็็นการตรวจ ครั้้�งแรกก็็จะได้้ผลบวกมาก ยัังขึ้้�นกัับค่่าความชุุก (Prevalence) ของโรคด้วย้ ความสามารถของแบบทดสอบ (Test) จะช่่วยลดอััตราป่่วย และอััตราตายของคนในชุุมชนลง ถ้้าได้้รัับ การค้้นหาโรค และทำำ�การรัักษาตั้้�งแต่่ระยะแรก ๆ หรืือให้้ผู้้�ที่่�ป่่วยมีีชีีวิิตยืืนยาวขึ้้�น (Effectiveness) ตััวอย่่างการคััดกรองผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีภาวะวิิตกกัังวล และซึึมเศร้้า โดยใช้้แบบสอบถามที่่�เรีียกว่่า Hospital Anxiety and Depression Scale ฉบัับภาษาไทย (Thai HADS) ซึ่่�ง ธนา นิิลชััยโกวิิทย์์ และคณะ (2539) ภาควิิชา จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี ได้้ทำำ�การศึึกษาความเที่่�ยงตรงของเครื่่�องมืือแบบสอบถาม ชนิิดนี้้�ในผู้้�ป่่วยที่ ่�มีีคะแนนรวมของกลุ่่มอาการใดเกิินกว่่า 11 แสดงว่่าอาจมีีความผิิดปกติิทางจิิตเวชในกลุ่่ม อาการนั้้�น ดัังตารางแสดงค่าต่่ ่าง ๆ ของ Thai HADS เมื่่�อใช้้จุุดตััดคะแนนที่่� > 11 Anxiety Depression Sensitivity 100 % 85.71% Specificity 86 % 91.3% False Positive rate 4 % 8.7% False Negative rate - 16.29% Misclassification rate 11.67% 6.67% Positive Predictive Value 0.59 0.75 Negative Predictive Value 1 0.96 การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 111 แบบสอบถาม Hospital Anxiety and Depression Scale ฉบัับภาษาไทย (Thai HADS) กรุุณาอ่่านข้้อความแต่่ละข้้อ และทำำ�เครื่่�องหมายถููก ในช่่องคำำ�ตอบที่่�ใกล้้เคีียงกัับความรู้้�สึึกของท่า่น ในช่่วง 1 สััปดาห์์ที่ ่� ผ่่านมา มากที่ ่� สุุด และกรุุณาตอบทุุกข้้อ คะแนน คะแนน 1. ฉัันรู้้�สึึกตึึงเครีียด 4. ฉัันสามารถหััวเราะและมีีอารมณ์์ขััน ในเรื่่�องต่า่ ง ๆ ได้้ ( ) เป็็นส่่วนใหญ่่ 3 ( ) เหมืือนเดิิม 0 ( ) บ่่อยครั้้�ง 2 ( ) ไม่่มากนััก 1 ( ) เป็็นบางครั้้�ง 1 ( ) มีีน้้อย 2 ( ) ไม่่เป็็นเลย 0 ( ) ไม่่มีีเลย 3 2. ฉัันรู้้�สึึกเพลิิดเพลิินใจกัับสิ่่�งต่่าง ๆ ที่่�ฉัันเคยชอบได้้ 5. ฉัันมีีความคิิดวิิตกกัังวล ( ) เหมืือนเดิิม 0 ( ) เป็็นส่่วนใหญ่่ 3 ( ) ไม่่มากเท่่าแต่่ก่่อน 1 ( ) บ่่อยครั้้�ง 2 ( ) มีีเพีียงเล็็กน้้อย 2 ( ) เป็็นบางครั้้�ง แต่่ไม่่บ่่อย 1 ( ) เกืือบไม่่มีีเลย 3 ( ) นานๆครั้้�ง 0 3. ฉัันมีีความรู้้�สึึกกลััว คล้้ายกัับว่่ากำำ�ลัังจะมีี เรื่่�องไม่่ดีีเกิิดขึ้้�น 6. ฉัันรู้้�สึึกแจ่่มใสเบิิกบาน ( ) มีี และค่่อนข้้างรุุนแรงด้้วย 3 ( ) ไม่่มีีเลย 3 ( ) มีี แต่่ไม่่มากนััก 2 ( ) ไม่่บ่่อยนััก 2 ( ) มีีเพีียงเล็็กน้้อย และไม่ทำ่ ำ�ให้้กัังวลใจ 1 ( ) เป็็นบางครั้้�ง 1 ( ) ไม่่มีีเลย 0 ( ) เป็็นส่่วนใหญ่่ 0 7. ฉัันสามารถทำำ�ตััวตามสบาย และรู้สึึ้�ก ผ่่อนคลาย 11.ฉัันรู้้�สึึกกระสัับกระส่่าย เหมืือนกัับ จะอยู่่นิ่่�งๆ ไม่่ได้้ ( ) ได้้ดีีมาก 0 ( ) เป็็นมากทีีเดีียว 3 ( ) ได้้โดยทั่่�วไป 1 ( ) ค่่อนข้้างมาก 2 ( ) ไม่่บ่่อยนััก 2 ( ) ไม่่มากนััก 1 ( ) ไม่่ได้้เลย 3 ( ) ไม่่เป็็นเลย 0 การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 112 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) คะแนน คะแนน 8. ฉัันรู้้�สึึกว่่าตััวเองคิิดอะไร ทำำ�อะไร เชื่่�องช้้าลงกว่า่เดิิม 12.ฉัันมองสิ่่�งต่่าง ๆ ในอนาคต ด้้วยความเบิิกบานใจ ( ) เกืือบตลอดเวลา 3 ( ) มากเท่่าที่่�เคยเป็็น 0 ( ) บ่่อยมาก 2 ( ) ค่่อนข้้างน้้อยกว่่าที่่�เคยเป็็น 1 ( ) เป็็นบางครั้้�ง 1 ( ) น้้อยกว่่าที่่�เคยเป็็น 2 ( ) ไม่่เป็็นเลย 0 ( ) เกืือบจะไม่่มีีเลย 3 9. ฉัันรู้้�สึึกไม่่สบายใจ จนทำำ�ให้้ปั่่�นป่่วนในท้้อง 13.ฉัันรู้สึึ้�กผวาหรืือตกใจขึ้้�นมาอย่า่งกระทัันหััน ( ) ไม่่เป็็นเลย 0 ( ) บ่่อยมาก 3 ( ) เป็็นบางครั้้�ง 1 ( ) ค่่อนข้้างบ่่อย 2 ( ) ค่่อนข้้างบ่่อย 2 ( ) ไม่่บ่่อยนััก 1 ( ) บ่่อยมาก 3 ( ) ไม่่มีีเลย 0 10.ฉัันปล่่อยเนื้้�อปล่่อยตััว ไม่่สนใจตนเอง 14.ฉัันรู้้�สึึกเพลิิดเพลิินไปกัับการอ่่านหนัังสืือ ฟัังวิิทยุุ หรืือดููโทรทััศน์์ หรืือกิิจกรรมอื่่�น ๆ ที่่�เคยเพลิิดเพลิินได้้ ( ) ใช่่ 3 ( ) เป็็นส่่วนใหญ่่ 0 ( ) ไม่่ค่่อยใส่่ใจเท่่าที่่�ควร 2 ( ) เป็็นบางครั้้�ง 1 ( ) ใส่่ใจน้้อยกว่่าแต่่ก่่อน 1 ( ) ไม่่บ่่อยนััก 2 ( ) ยัังใส่่ใจตนเองเหมืือนเดิิม 0 ( ) น้้อยมาก 3 การคิิดคะแนน อาการวิิตกกัังวล คิดิคะแนนข้้อคี่ ่�ทั้้�งหมด (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) รวมกััน อาการซึึมเศร้้า คิิดคะแนนข้้อคู่่ทั้้�งห มด (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) รวมกััน ที่่�มา: ผศ. นพ. ธนา นิลชัิ ัยโกวิิทย์์ ภาควิิชาจิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 113 บทสรุุป การคััดกรองโรค เป็็นการค้้นหาโรคตั้้�งแต่่ระยะเริ่่�มแรก (Early Detection) รีีบให้้การรัักษาแก่่ผู้้�ที่่�ป่่วยทัันทีี จะช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยสามารถหายขาดจากโรค ช่่วยลดอััตราความพิิการ หรืือการสููญเสีียสมรรถภาพของร่่างกาย ตลอดจนการเสียชีี ีวิิต เครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบในการคัดักรองโรค (Screening Test) หรืือวินิจิฉััย (Diagnostic Test) ต้้องคำำ�นึึงถึึงความแม่่นตรงหรืือความถููกต้้อง (Validity of Test) ได้้แก่่ ความไว (Sensitivity) ความจำำ�เพาะ (Specificity) และความแม่่นตรง (Accuracy) ตลอดจนความเที่่�ยงหรืือความเชื่่�อถืือได้ (Reliability or Precision) ้ ของเครื่่�องมืือทดสอบองค์์ความรู้้�เรื่่�องการคัดักรองโรค ที่่�เกี่่�ยวกัับการทดสอบความถููกต้้องของเครื่่�องมืือ และทดสอบ ความเที่่�ยง หรืือความเชื่่�อถืือได้้ของเครื่่�องมืือ สามารถนำำ�มาประยุุกต์์ใช้้ในงานด้้านเวชระเบีียนได้้เป็็นอย่่างดีี ในการตรวจประเมิินคุุณภาพของการให้้รหััสโรค และรหััสการทางการแพทย์์ รวมถึึงการตรวจประเมิินความถููกต้้อง ของการบัันทึึกในแฟ้้มเวชระเบีียน ซึ่่�งปััจจุุบัันนัักเวชระเบีียน ยัังมีีองค์์ความรู้้�ด้้านนี้้�ค่่อนข้้างน้้อย หากทำำ� การวิิเคราะห์์หาความถููกต้้อง หรืือความเที่่�ยงของเครื่่�องมืือได้้ก็็จะสามารถนำำ�มาพััฒนาเครื่่�องมืือ (Guideline) ให้้มีีประสิิทธิิภาพมากยิ่่�งขึ้้�น การประเมินเครื่องมือทดสอบการคัดกรองโรค 8 114 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 115 บทที่ 9 การศึกษาอนามัยชุมชน 116 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 117 การศึกษาอนามัยชุมชน กระบวนการแก้้ไขปััญหาสุขุภาพในชุุมชน เป็็นกระบวนการที่ดำ ่� ำ�เนิินการในชุุมชนอย่า่งครบวงจร เพื่่�อการแก้้ไข ปััญหาสุุขภาพ เริ่่�มตั้้�งแต่่ การเก็็บรวบรวมข้้อมููล การวิิเคราะห์์ปััญหาสุุขภาพ (การวิินิิจฉััยชุุมชน) วิิเคราะห์์ โยงใยสาเหตุุของปััญหา การวางมาตรการหรืือแผนการในการแก้้ไขปััญหา การปฏิิบััติิการตามแผน ตลอดจน การประเมิินผลทางการปฏิิบััติิงานนั้้�นว่่า ปััญหาสุุขภาพอนามััยดัังกล่่าวลดน้้อยลงหรืือหมดไปหรืือไม่่อย่่างไร การวิินิิจฉััยอนามััยชุุมชน (Community Health Diagnosis) (สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช, 2529) การประเมิินสภาพของชุุมชน (Community Health Status) และบริิการอนามััย (Health Service) ในชุุมชน ตลอดจนปััจจััยที่ ่�มีีผลต่่อสุุขภาพอนามััยของชุุมชน โดยการเก็็บรวบรวมข้้อมููล วิิเคราะห์์ข้้อมููล ซึ่่�งต้้องอาศััย ความรู้้�ทางวิิทยาการระบาดเชิิงพรรณนา (Descriptive Epidemiology) เพื่่�อบรรยายลัักษณะของโรคหรืือปััญหา สุขุภาพอนามััย ตามบุุคคลสถานที่่� และเวลา ใช้้ดัชนีี ัอนามััย (Health Index) ได้แ้ก่่ Incidence Rate, Prevalence Rate สถิิติิชีีพ (Vital Statistics) เช่่น อััตราเกิิด อััตราตาย เป็็นต้้น แหล่่งของข้้อมููลที่สา ่� มารถนำำ�มาใช้้ในการวิินิิจฉััยอนามััยชุุมชน 1. ข้้อมููลปฐมภููมิิ (Primary Data) ข้้อมููลที่่�ได้้จากการสอบถาม สััมภาษณ์์ การตรวจ หรืือการสัังเกต ข้้อมููลปฐมภููมิิเป็็นข้้อมููลที่่�ผู้้�ศึึกษาเก็็บด้้วยตนเอง เป็็นข้้อมููลที่่�รวบรวมใหม่่ ทำำ�ให้้ได้้ตััวแปรตามที่ ่� กำำ�หนด และเป็็นข้้อมููลที่ ่� ทัันต่่อเวลาหรืือเหตุุการณ์์ในขณะนั้้�น 2. ข้้อมููลทุุติิยภููมิิ (Secondary Data) ข้้อมููลที่่�ได้้จากหน่่วยงานหรืือส่่วนราชการที่ ่�มีีการรวบรวมข้้อมููล ไว้้แล้้ว เป็็นข้้อมููลที่่�รวบรวมเหตุุการณ์์ในช่่วงเวลาต่า่งๆที่ ่� ผ่่านมา ข้้อมููลประเภทนี้้�มีีข้้อจำำ�กััดคืือ จะมีีตััวแปรเท่่าที่ ่� ปรากฏในรายงานที่่�เก็็บไว้้ แหล่่งของข้้อมููลประเภทนี้้� ได้้แก่่ - ข้้อมููลในระดัับหมู่่บ้้าน จากรายงานของกรมพััฒนาชุุมชน กระทรวงมหาดไทย - ข้อ้มููลทะเบีียนราษฎร์์ สููติบัิัตร มรณบััตร รวบรวมได้้จากโรงพยาบาลสุขุภาพตำำ�บล โรงพยาบาล อำำ�เภอ โรงพยาบาลจัังหวัดัสำำ�นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััด ข้้อมููลข่่าวสารสาธารณสุุขสำำ�นัักนโยบายและแผน ฯ - ข้้อมููลด้้านประชากร รวบรวมได้้จากสถาบัันวิิจััยประชากรและสัังคม - ข้้อมููลทะเบีียนราษฎร์์ สููติบัิัตร มรณบััตร รวบรวมได้้จากที่ว่ ่� ่าการอำำ�เภอ กำำ�นััน ผู้้�ใหญ่บ้้า่น - ข้้อมููลที่ต้้่� องการในด้้านต่่าง ๆ เพิ่่�มเติิม ก็็สามารถรวบรวมได้้จากสำำ�นัักงานสถิติิแห่่งชาติิ บทที่ 9 118 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ข้้อดีีและข้้อเสีียของข้้อมููลปฐมภููมิิและทุุติิยภููมิิ แหล่่งข้้อมููล ข้้อดีีข้้อเสีีย ข้้อมููลปฐมภููมิิ- ได้้ตััวแปรตามต้้องการที่ ่� กำำ�หนดไว้้ - ให้้คำำ�จำำ�กััดความได้้รััดกุุมและนำำ�ไป เปรีียบเทีียบกัับข้้อมููลอื่่�นได้้ - ควบคุุมการบัันทึึกได้้สมบููรณ์์และถููก ต้้อง - สามารถสัังเกตสิ่่�งแวดล้้อมได้้ - เป็็นการสร้้างสััมพัันธไมตรีีและ ทำำ�ความรู้้�จัักกัับประชาชนที่ ่� จะร่่วม มืือกัันแก้้ไขปััญหาต่่างๆ ในชุุมชน - สิ้้�นเปลืืองค่่าใช้้จ่่ายสููง - เสีียเวลาในการเก็็บข้้อมููล - ข้้อมููลบางประเภทต้้องถามความจำำ� ย้้อนหลัังทำำ�ให้้เกิิดผิิดพลาด ข้้อมููลทุุติิยภููมิิ- ไม่่ต้้องลงทุุนมาก - เก็็บบัันทึึกเหตุุการณ์์ขณะเกิิดขึ้้�น จริิงๆ ได้้ เช่่น การป่่วย การเกิิด อุุบััติิเหตุุ - ข้้อมููลไม่่ค่่อยสมบููรณ์์ - ได้้ตััวแปรเท่่าที่ ่�มีีในบัันทึึกหรืือใน รายงาน - คำำ�จำำ�กััดความไม่่เหมืือนกัันหรืือ ไม่่ชััดเจน ทำำ�ให้้บางครั้้�งไม่่สามารถ เปรีียบเทีียบกัันได้้ - ต้้องคััดลอกข้้อมููลอีีกครั้้�งหนึ่่�งทำำ�ให้้ เกิิดความผิิดพลาดได้้ ปกติิการวิินิิจฉััยอนามััยชุุมชน จะกระทำำ�โดยอาศััยข้้อมููลทุุติิยภููมิิ เนื่่�องจากมีีอยู่่แล้้ว ไม่่ต้้องเสีียเวลาในการ รวบรวมมาก แต่หา่กข้อ้มููลทุุติิยภููมิิไม่่มีีหรืือไม่่สมบููรณ์์ อาจจำำ�เป็็นต้้องใช้้ข้้อมููลปฐมภููมิิจากการสำำ�รวจ ขั้้�นตอนการสำำรวจอนามััยชุุมชน จะต้้องประกอบด้้วย 1. การเตรีียมการสำำ�รวจ 1.1) กำำ�หนดขอบเขตของประชากรและวััตถุุประสงค์์ของการสำำ�รวจ 1.2) สร้้างแบบสอบถามโดยกำำ�หนดจุุดมุ่่งหมายของการสำำ�รวจ 1.3) ทดสอบและสอบถามกัับประชากรที่ ่�ต้้องการสำำ�รวจ 1.4) แก้้ไขแบบสอบถาม 1.5) ติิดต่่อเจ้้าหน้้าที่่� ที่่�เกี่่�ยวข้องระ้ดัับจัังหวัดัอำำ�เภอ ผู้้�นำำ�ท้้องถิ่่�นเกี่่�ยวกัับเรื่่�องการสำำ�รวจ 1.6) เตรีียมวางแผนกำำ�หนดเขตที่ ่� จะทำำ�การสำำ�รวจ โดยมีี - แผนที่ ่�ทั่่�วไป - จำำ�นวนหลัังคาเรืือนของแต่ล่ะหมู่่บ้้าน - สภาพทั่่�วไปของเขตที่ ่� จะเข้้าสำำ�รวจ ตลอดจนการคมนาคม การป้องกันควบคุมโรค 9 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 119 1.7) สุ่่มเลืือกตััวอย่่างหมู่่บ้้าน จำำ�นวนหลัังคาเรืือนที่ ่� จะทำำ�การสำำ�รวจ 1.8) เลืือกเวลาสำำ�รวจให้้เหมาะกัับความเป็็นอยู่่ของคนในเขตที่จ ่� ะสำำ�รวจและฤดููกาล จะต้้องเลืือกเวลา ที่ ่� ชาวบ้้านอยู่่ สะดวกที่ ่� จะให้้ความร่่วมมืือ การสำำ�รวจในฤดููฝนมัักมีีอุุปสรรค เพราะการคมนาคมไม่่สะดวก เป็็นฤดููการทำำ�นา 1.9) จััดเตรีียมงบประมาณในการสำำ�รวจ 1.10) เตรีียมเจ้้าหน้้าที่่� สำำ�หรัับทำำ�การสำำ�รวจ ต้้องเตรีียมความเข้้าใจ เจ้้าหน้้าที่่� ทำำ�งานกัันเป็็นทีีม ทำำ�การสำำ�รวจโดยเจ้้าหน้้าที่่�นอกท้้องถิ่่�นร่่วมกัับเจ้้าหน้้าที่่�ในท้้องถิ่่�น 1.11) เตรีียมอุุปกรณ์์ในการสำำ�รวจให้้ตรงกัับความต้้องการที่ ่� จะใช้้ในการสำำ�รวจ 1.12) อื่่�น ๆ เช่่น ยานพาหนะ อาหาร น้ำำ�� วััคซีีน และยาป้้องกัันโรค ฯลฯ 2. การดำำ�เนิินการสำำ�รวจ 2.1) แนะนำำ�ตััวกัับผู้้�นำำ�หมู่่บ้้านประชาชน 2.2) สร้้างความสััมพัันธ์์และความเข้้าใจกัับชาวบ้้าน เป็็นกัันเอง 2.3) อบรมเจ้้าหน้้าที่่� ที่ ่� จะออกไปทำำ�การสำำ�รวจ เพื่่�อป้้องกัันข้้อผิิดพลาดที่่�อาจเกิิดขึ้้�นในการสำำ�รวจ 2.4) ควรมีีผู้้�นิิเทศงานออกเพื่่�อติิดตาม ช่่วยแก้้ปััญหาเมื่่�อผู้้�ดำำ�เนิินการสำำ�รวจมีีปััญหา 2.5) รวบรวมข้อ้มููลตามเวลาที่ ่� กำำ�หนดไว้้ 2.6) ควรตรวจสอบดููว่่าข้้อมููลในแบบสอบถามได้้ครบถ้้วนหรืือไม่่ มีีคำำ�ถามใดหรืือข้้อความใดที่ ่� ขาดไป หรืือไม่่ชััดแจ้้ง จะต้้องสอบถามเพิ่่�มเติิม 3. การวิิเคราะห์์ข้้อมููลที่่�ได้้จากการสำำ�รวจ ข้อ้มููลที่่�เก็็บรวบรวมได้้จะต้้องมีีการจัดทำั ำ�ข้อ้มููลอย่า่งเป็็นระบบ แยกข้อ้มููลออกเป็็นหมวดหมู่่หลัักในการ วิิเคราะห์์ต้้องประกอบด้้วย 3.1 การแยกประเภทข้อ้มููล ข้้อมููลที่ ่�ต้้องการแบ่่งออกเป็็นดัังนี้้� ก. ลัักษณะทั่่�วไปของชุุมชนได้้แก่่ ข้อ้มููลทางประชากร สิ่่�งแวดล้้อม เศรษฐกิิจสัังคม ข. ปััญหาอนามััยชุุมชนเกี่่�ยวกัับการเกิดิ การป่่วย คนพิิการ และตาย ค. สาเหตุุของปััญหา ข้้อมููลภููมิิคุ้้�มกัันโรค ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิดิโรค และสาเหตุุอื่่�นๆ ง. ลัักษณะจำำ�เพาะของทรััพยากร และความต้้องการของชุุมชน 3.2 การลงรหััส (Coding) เป็็นการเปลี่่�ยนจากข้อ้มููลดิิบเป็็นสััญลัักษณ์ตั์ ัวเลข ทำำ�ตารางการลงรหััสต้้อง จััดทำำ�คู่่มืือการลงรหััส ฝึึกการลงรหััสและตรวจสอบการลงรหััส 3.3 การสร้้างตาราง (Tabulation) จัดหัมวดหมู่่ เพื่่�อให้้เห็็นข้้อมููลที่่�รวบรวมได้้ชัดัเจน 3.4 การวิิเคราะห์์ข้้อมููลเชิิงสถิิติิ อธิิบายลัักษณะของประชากรที่ ่�ศึึกษาจากข้้อมููลที่่�รวบรวมได้้จาก ตััวอย่่าง สรุุปผลการวิิเคราะห์์ข้อ้มููลโดยหาค่่าทางสถิิติิ เช่่น ลัักษณะของกลุ่่มตััวอย่่าง ค่่าเฉลี่่�ย การกระจายของ ตััวแปร ความผัันแปรของแต่่ละกลุ่่ม และความสััมพัันธ์์ระหว่่างตััวแปร 4. การนำำ�เสนอข้้อมููล 4.1 การนำำ�เสนอข้อ้มููลเชิิงคุุณภาพ (Qualitative Data) ได้แ้ก่่ - การนำำ�เสนอในรููปบทความ (Text Presentation) - การนำำ�เสนอในรููปของตาราง (Table) การศึกษาอนามัยชุมชน 9 120 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) - การนำำ�เสนอในรููปของแผนภููมิิวงกลม (Pie Diagram) - การนำำ�เสนอในรููปของภาพ (Pictogram) - การนำำ�เสนอในรููปของแผนภููมิิแท่่ง (Bar Diagram) - การนำำ�เสนอในรููปของแผนภููมิชนิิดสััดส่่วน (Proportional Bar Diagram) 4.2 การนำำ�เสนอข้อ้มููลเชิิงปริิมาณ (Quantitative Data) - การนำำ�เสนอในรููปของฮิิสโตแกรม (Histogram) - การนำำ�เสนอในรููปหลายเหลี่่�ยมแห่่งความถี่่� (Frequency Polygon) - การนำำ�เสนอในรููปกราฟเส้้น (Line Graph) - การนำำ�เสนอในรููปของภาพจุุดกระจาย (Scatter Diagram) การกำำหนดปััญหา ปััญหาสุุขภาพอนามััยของชุุมชนนั้้�น พิิจารณาขนาดของปััญหา เปรีียบเทีียบกัับขนาดของปััญหานั้้�น ๆ ในที่ ่� อื่่�น ๆ หรืือในสถานการณ์์อื่่�น ๆ เช่่น อััตราของเหตุุการณ์์นั้้�น ๆ ในประเทศไทย หรืือของพื้้�นที่่�ใกล้้เคีียง หรืือเทีียบกัับสถิติิในปีีที่ ่� ผ่่านมาของชุุมชนนั้้�นๆ ปััญหาอนามััยอาจมีีได้้หลายปััญหา ขึ้้�นอยู่่กัับชุุมชน พิิจารณาจาก ข้้อมููลที่ ่� สำำ�รวจมาได้้ การแก้้ไขปััญหาอาจไม่่สามารถแก้้ไขพร้้อม ๆ กัันได้้เนื่่�องจากมีีทรััพยากรจำำ�กััด ดัังนั้้�น เราจะต้้องพิิจารณาแก้้ไขปััญหาที่ ่� สำำ�คััญ ๆ ก่่อน การจััดลำำดัับความสำคัำ ัญของปััญหา (Priority Setting of the Health Problem) การกํําหนดน้ำำ��หนัักของเกณฑ โดยการใหคะแนน 1 - 5 คะแนน เรีียงจากความสํําคััญมากไปน�อย ถาให 5 คะแนน หมายถึึงเกณฑนั้้�นมีีความสํําคััญมาก และ 4, 3, 2 และ 1 ตามลํําดัับ ขนาดของปััญหา ให้้ 2 คะแนน ความรุุนแรงของปััญหา ให้้ 4 คะแนน ความยากง่่ายในการแก้้ปััญหา หรืือความเป็็นไปได้้ ให้้ 3 คะแนน ความตระหนััก ความร่่วมมืือของชุุมชน ให้้ 5 คะแนน ขนาดของปััญหา พิิจารณาจากจำำ�นวน อััตราป่่วย อุุบััติิการณ์์ หรืือความชุุกของโรค โอกาสเสี่่�ยงต่่อการป่่วย ภายในระยะเวลา 1 ปีี หรืือระยะเวลาที่ ่� กำำ�หนด ถ้้าประชากรได้้รัับผลจากปััญหามาก จะได้้รัับการจััดลำำ�ดัับ ความสำำ�คััญสููง มีีเกณฑ์์ให้้คะแนนคืือ มากกว่่า 0 - 25% ให้้ 1 คะแนน 26 - 50% ให้้ 2 คะแนน 51 - 75% ให้้ 3 คะแนน 76 - 100% ให้้ 4 คะแนน การป้องกันควบคุมโรค 9 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 121 ความรุุนแรงของปััญหา พิิจารณาถึึงผลกระทบที่่�เกิดจาิกปญหานั้้�น ๆ ทั้้�งดานรางกายจิิตใจ พิิจารณาจากจํํานวน อััตรา การตาย พิิการ ปวยเรื้้�อรััง ทุุพพลภาพจากปญหารวมถึึงผลกระทบที่่�เกิดิแก่ครอบครััว ชุุมชน หรืือประเทศ ทั้้�งด้้านเศรษฐกิจสัิ ังคม และวิิถีีชีีวิิตของบุุคคล มีีเกณฑ์์ให้้คะแนนคืือ ป่่วยเล็็กน้้อย ให้้ 1 คะแนน ป่่วยเรื้้�อรััง ให้้ 2 คะแนน พิิการ ให้้ 3 คะแนน ตาย ให้้ 4 คะแนน ความยากง่่ายในการแก้้ปััญหา หรืือความเป็็นไปได้้ พิิจารณาจากองค์์ความรู้้� ความก้้าวหน้้า เทคโนโลยีี ทรััพยากร บุุคลากร งบประมาณ ระยะเวลา อุุปกรณ์์ การบริิหารจััดการ คำำ�นึึงถึึงด้้านกฎหมาย และศีีลธรรม ในการแก้้ปััญหา มีีเกณฑ์์ให้้คะแนนคืือ ยากมาก ให้้ 1 คะแนน ยาก ให้้ 2 คะแนน ง่่าย ให้้ 3 คะแนน ง่่ายมาก ให้้ 4 คะแนน ความตระหนััก ความร่่วมมืือของชุุมชน ประชาชนในชุุมชนรัับรูู ตระหนัักหรืือเห็็นวาปญหานี้้สํําคั�ัญ หรืือต�องการใหชวยแก�ไขโดยรีีบดวน การประเมิิน ความสนใจของชุุมชน จากการสํํารวจ การสััมภาษณ์โดยตรง การพููดคุุยอยางไม่เปนทางการกัับผููนํําชุุมชนตััวแทน ประชาชน หรืือจากการสัังเกต เกณฑ์์ให้้คะแนนคืือ มากกว่่า 0 - 25% ให้้ 1 คะแนน 26 - 50% ให้้ 2 คะแนน 51 - 75% ให้้ 3 คะแนน 76 - 100% ให้้ 4 คะแนน ตััวอย่่างการจััดลำำ�ดัับความสำำ�คััญของปััญหาอนามััยชุุมชน การคิิดคะแนน 1. นำำ�คะแนนที่่�ให้้คููณกัับน้ำำ��หนัักจะได้้คะแนนของแต่่ละองค์์ประกอบ 2. คะแนนรวมได้้จากการรวมขององค์์ประกอบทั้้�ง 4 3. การพิิจารณาลำำ�ดัับความสำำ�คััญตััดสิินจากคะแนนรวม การให้้คะแนน ให้้คะแนน 4 – 0 R = การให้้คะแนน (สำำ�คััญที่ ่� สุุด =4 , ปานกลาง =3 , น้้อย = 2 , น้้อยที่ ่� สุุด =1 , ไม่่มีี =0 ) W = น้ำำ��หนััก ( A = 2. B = 2, C = 3, D = 3 รวมทั้้�งสิ้้�น = 10) การศึกษาอนามัยชุมชน 9 122 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตััวอย่่างการคิิดคะแนนในการจััดลำำ�ดัับความสำำ�คััญของปััญหา ปััญหา ขนาดปััญหา ความรุุนแรง ความยากง่่าย ความตระหนััก รวม ลำำดัับที่่� R W R W R W R W ก 4 8 3 6 4 12 4 12 6,912 1 ข 3 6 4 8 2 6 3 9 2,592 2 ค 1 2 2 4 1 3 2 6 144 4 ง 2 4 1 2 3 9 1 3 216 3 ที่่�มา: ณิิชชาภััทร ขัันสาคร.(2561). การจัดลํําดัับความสํําคััญของปััญหาสุขุภาพชุุมชน.วารสารสุุขศึึกษา.41(2) :1-17. การวิินิิจฉััยสาเหตุุของปััญหา หลัังจากทราบถึึงปััญหาอนามััยของชุุมชนที่ ่� สำำ�คััญแล้้ว จะต้้องทำำ�การแก้้ไข สิ่่�งที่ ่�ต้้องพิิจารณาต่่อไป คืือ การวิินิิจฉััยสาเหตุุของปััญหาอนามััย โดยการสำำ�รวจเฉพาะของแต่่ละปััญหา เช่่น การสำำ�รวจเกี่่�ยวกัับสัังคม วััฒนธรรม ความเชื่่�อของประชาชนในปััญหานั้้�น สำำ�รวจเพิ่่�มเติิมในเรื่่�องสิ่่�งแวดล้้อม โดยเฉพาะองค์์ประกอบ ซึ่่�งอาจเป็็นปััญหาที่ ่� สำำ�คััญ ได้้แก่่ บุุคคล ต้้องทราบว่่าโรคนี้้�เป็็นกัับคนอายุุเท่่าใด เพศชายหรืือเพศหญิิง มีีลัักษณะเฉพาะเป็็นอย่่างไรที่่�อาจ เอื้้�ออำำ�นวยให้้เกิิดโรค เช่่น การทำำ�งาน อาชีีพ เป็็นต้้น สถานที่่� การเกิิดโรคมีีการกระจายไปในลัักษณะใด ตามสถานที่่�อย่่างไรที่ ่�มีีการเกิิดโรคของผู้้�ป่่วยก่่อน หรืือหลัังตามลำำ�ดัับ จะสามารถอธิิบายการกระจายของโรคได้้ เวลา การศึึกษาการเกิดิโรคตามระยะเวลาต่า่ง ๆ จะเป็็นการช่่วยบอกได้้ว่า่ โรคนั้้�นเป็็นปััญหาประจำำ�ในชุุมชน มีีอััตราการเกิิดโรคสููงมาตลอด หรืือเป็็นไปตามฤดููกาล หรืือเป็็นช่่วงเวลาใดเวลาหนึ่่�ง ยัังสามารถทำำ�นายได้้ว่่า โรคจะย้้อนกลัับมาในระยะเวลาใด ปััจจััยใดก็็ตามที่ ่� ก่่อให้้เกิิดปััญหาสุุขภาพอนามััยของชุุมชน ในการค้้นหาปััจจััยจะต้้องศึึกษาการเกิิดโรค หรืือ Disability ที่่�เป็็นปััญหาอย่่างละเอีียดในด้้านของ 1. ลัักษณะทางประชากร (Host) 2. ลัักษณะของเชื้้�อโรค หรืือสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) 3. ลัักษณะของสิ่่�งแวดล้้อม (Environment) 1. วิิเคราะห์์ข้อ้ มููลประชากร (Host) อธิิบายการเกิดิโรคในปัจจัั ัยที่่�เกี่่�ยวกัับบุุคคล เปรีียบเทีียบกัับคนปกติว่ิา่ มีีลัักษณะนิิสััยและการดำำ�รงชีีวิิตแตกต่า่งกัันอย่่างไรจึึงทำำ�ให้้เกิิดโรค ข้้อมููลที่ ่� สำำ�คััญ ได้้แก่่ ก. ด้้านชีีววิิทยา (Biological Status) เช่่น โภชนาการ การรัับภููมิคุ้้ิ�มกัันโรค ฯลฯ ข. ด้้านจิิตวิิทยา (Psychological Status) เช่่น บุุคลิิกภาพ ฯลฯ การป้องกันควบคุมโรค 9 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 123 การวางแผนเพื่่อแก้้ไขปััญหา (Program Planning) การดำำเนิินงานตามแผน (Program Implementation) การวางแผนงาน เป็็นขั้้�นหนึ่่�งที่ ่� สำำ�คััญที่ ่� สุุด ในการบริิหารงานให้้สำำ�เร็็จตามวััตถุุประสงค์์ประกอบด้้วย 1. วััตถุุประสงค์ชั์ ัดเจน นำำ�ไปปฏิิบััติิและประเมิินผลได้้ 2. มีีรายละเอีียดเกี่่�ยวกัับปััญหาที่ ่�ต้้องการแก้้ไขทั้้�งหมด 3. มีีข้้อมููลเกี่่�ยวกัับเจ้้าหน้้าที่่�หรืือผู้้�รัับผิิดชอบที่ ่� จะปฏิิบััติิงานแก้้ไขปััญหานั้้�น ๆ ตลอดจนข้้อมููล ด้้านทรััพยากร กำำ�ลัังเงิิน คน วััสดุอุุปกรณ์์ และวิิธีีการจััดสรร 4. คาดคะเนอุปสุรรค์ที่์ ่�อาจจะเกิิดขึ้้�น มีีผลต่่อการปฏิิบััติิตามแผนนั้้�น ๆ และหาทางแก้้ไขไว้้ล่่วงหน้้า 5. วิิธีีการควบคุุมการดำำ�เนิินงานที่มีีป่� ระสิิทธิิภาพ ตลอดจนวิิธีีการประเมิินผล ชนิิดของแผนงาน 1. แบ่่งตามระยะเวลาที่ ่� ดำำ�เนิินงาน เช่่น แผนระยะสั้้�น ๆ ระยะกลาง ระยะยาว 2. แบ่่งตามลัักษณะของงานที่ ่� ทำำ� เช่่น แผนแม่่บท (Master Plan) และแผนย่่อย (Sub – Plan) 3. แบ่่งตามสภาพการบริิหารและปกครองประเทศ เช่่น แผนระดัับประเทศ ระดัับจัังหวััด เมื่่�อวางแผนแม่่บทแล้้ว ก็็วางแผนเฉพาะ (Sub – Plan) เพื่่�อเป็็นแนวทางในการดำำ�เนิินกิิจกรรมต่่าง ๆ ในช่่วงเวลาที่กำ ่� ำ�หนดไว้้กิิจกรรมหรืือโครงการใดไม่สา่มารถดำำ�เนิินการต่่อไป ก็็ให้้ส่่งต่่อหน่่วยงาน และเจ้้าหน้้าที่่� เกี่่�ยวข้้องในชุุมชนนั้้�นเป็็นผู้้�ไปปฏิิบััติิต่่อ ในแผนเฉพาะจะต้้องประกอบด้้วย 1. ชื่่�อแผนหรืือโครงการที่ ่� จััดกระทำำ�ขึ้้�น 2. สรุุปเนื้้�อหาหรืือกิิจกรรมที่ ่�ต้้องกระทำำ� 3. กลุ่่มเป้้าหมาย 4. ระยะเวลาดำำ�เนิินการ ค. ด้้านสัังคม (Social Status) เช่่น เศรษฐกิิจ สัังคม การศึึกษา ฯลฯ ง. ด้้านพฤติิกรรมสุุขภาพ (Health Behavior) เช่่น การชอบรัับประทานอาหารสุุก ๆ ดิิบ ๆ ฯลฯ 2. วิิเคราะห์์ข้้อมููลสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค (Agent) ได้้แก่่ ชนิิดและประเภทของสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค เช่่น แบคทีีเรีีย ไวรััส ฯลฯ ความรุุนแรงของสิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค วิิธีีแพร่่กระจายของเชื้้�อโรค เป็็นต้้น 3. วิิเคราะห์์สิ่่�งแวดล้้อมที่ ่� สำำ�คััญ ๆ (Environment) ที่ ่� น่่าจะเกี่่�ยวข้้องกัับการเกิิดโรค เช่่น การสุุขาภิิบาล สิ่่�งแวดล้้อมน้ำำ��ดื่่�มน้ำำ��ใช้้ การกำำ�จััดของเสีีย การควบคุุมพาหะนำำ�โรค การอพยพย้้ายถิ่่�นของประชากร สุุขาภิิบาล อาหารและมลภาวะต่่าง ๆ ทั้้�งน้ำำ�� อากาศ และดิิน เป็็นต้้น การศึกษาอนามัยชุมชน 9 124 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การประเมิินผล (Program Evaluation) วิิธีีการประเมิินผล ที่ ่� นิิยมใช้้กััน เช่่น การซัักถามความรู้้� ความเข้้าใจ โดยการสััมภาษณ์์ พููดคุุยกัับประชาชน กลุ่่มตััวอย่่าง สามารถกระทำำ�ได้้ทัันทีีภายหลัังที่่�การฝึึกปฏิิบััติิงานสิ้้�นสุุดลง ส่่วนการประเมิินผลระยะยาว เช่่น หลัังจากดำำ�เนิินงานแล้้ว 1 ปีี มัักจะดููจากอััตราป่่วย หรืืออััตราตายด้้วยโรคนั้้�น ๆ ลดลง กระทำำ�โดยเจ้้าหน้้าที่่� และหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้อง อ้ าศััยอััตราป่่วยหรืืออััตราตายก่่อนหน้้าการดำำ�เนิินการ เป็็นเกณฑ์์ในการประเมิินผล บทสรุุป องค์์ความรู้้�เรื่่�องอนามััยชุุมชน เป็็นพื้้�นฐานของการแพทย์์และสาธารณสุุข ซึ่่�งบุุคลากรทางการแพทย์์ ควรมีีความรู้้�ความเข้้าใจปััญหาสาธารณสุุขในแต่่ละชุุมชน มีีบริิบทที่่�แตกต่่างกััน การแก้้ปััญหาสุุขภาพอนามััย ของประชาชนในชุุมชน ลดปััจจััยเสี่่�ยงที่่�อาจทำำ�ให้้เกิิดโรค หรืือสามารถป้้องกัันปััจจััยเสี่่�ยงหรืือสาเหตุุของ ปััจจััยเสี่่�ยงนั้้�น ๆ ซึ่่�งการดำำ�เนิินการแก้้ปััญหาในชุุมชน ต้้องอาศััยความร่่วมมืือของบุุคคลในหลาย ๆ ระดัับ หลายฝ่่ายที่ ่� สำำ�คััญที่ ่� สุุดการดำำ�เนิินการตามแผนงานโครงการจะสำำ�เร็็จได้้ต้้องอาศััยความร่่วมมืือของชุุมชน เป็็นสำำ�คััญการพััฒนาสุุขภาพอนามััยของประชาชนทำำ�ได้้ทั้้�งเชิิงรัับและเชิิงรุุก สอดคล้้องกัับนโยบายของประเทศ คืือสุุขภาพดีีถ้้วนหน้้า (Health for All) การป้องกันควบคุมโรค 9 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 125 บทที่ 10 บทว�เคราะห การประยุกต ระบาดว�ทยาในงานเวชระเบียน 126 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 127 บทวิเคราะห์การประยุกต์ ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน บทนี้้�เป็็นบทวิิเคราะห์์ การประยุุกต์์องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา แนวคิิดและมุุมมองทางระบาดวิิทยา ที่ ่�ศึึกษาเกี่่�ยวกัับการเกิิดโรค ธรรมชาติิการเกิิดโรค การเฝ้้าระวัังโรค การสอบสวนโรค การป้้องกัันโรค การวััด และวิิธีีการศึึกษาทางระบาดวิิทยา และการทดสอบเครื่่�องมืือคััดกรองโรค โดยการนำำ�องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา มาประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน เนื้้�อหาแบ่่งเป็็น 2 ส่่วนที่่�เป็็นองค์์ความรู้้�ระบาดวิิทยา และส่่วนที่ ่�ประยุุกต์์ใช้้ ในงานเวชระเบีียน ดัังนี้้� 1. งานเวชสถิิติิ 2. งานตรวจสอบความถููกต้้องของข้้อมููลเวชระเบีียน 3. การเฝ้้าระวัังป้้องกัันโรค งานเวชสถิิติิ สามารถนำำ�องค์์ความรู้้�ด้้านระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา มาใช้้ในการวิิเคราะห์์ข้้อมููล สถานการณ์์ ผู้้�ป่่วยในโรงพยาบาล และทำำ�รายงานสถิิติิประจำำ�ปีี สำำ�หรัับงานตรวจสอบความถููกต้้องของข้้อมููลเวชระเบีียน นำำ�ความรู้้�ด้้านการประเมิินเครื่่�องมืือทดสอบทางระบาดวิิทยา มาประยุุกต์์ใช้้ในการประเมิินผลตรวจสอบ ความถููกต้้องของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ ตลอดจนการตรวจสอบความถููกต้้องของการสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่าย ในแฟ้้มเวชระเบีียน วิิเคราะห์์ความสอดคล้้องการให้้รหััสโรค หรืือการสรุุปจำำ�หน่่ายของแพทย์์ และการเฝ้้าระวััง การป้้องกัันโรค นำำ�ความรู้้�ทางระบาดวิิทยามาประยุุกต์์ใช้้ในการบริิหารจััดการข้้อมููลและบริิหารงานแผนก เวชระเบีียน เป็็นต้้น งานเวชสถิิติิ องค์์ความรู้้ระบาดวิิทยา องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา เป็็นการศึึกษาเกี่่�ยวกัับธรรมชาติิการเกิิดโรค การกระจายโรค (Distribution) และศึึกษาตััวกำำ�หนดการเกิดิโรค (Determinants) ด้้านสุขุภาพที่สั ่� ัมพัันธ์กั์ ับเหตุุการณ์ที่์ มีี่� ความเฉพาะของประชากร การนำำ�ผลการศึึกษาไปประยุุกต์์ใช้้ในการควบคุุมปััญหาสุุขภาพ และการสาธารณสุุข การกระจายโรค (Distribution) และการใช้้สถิิติิพรรณนา เป็็นการศึึกษาความถี่่� (Frequency) และรููปแบบ (Pattern) ของการเกิดิเหตุุการณ์์ทางสุุขภาพในประชากร การศึึกษาความถี่่�การเกิดิโรค ไม่่ได้้ศึึกษาเพีียงจำำ�นวน ผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นโรคในประชากรเท่่านั้้�น แต่่ศึึกษาความสััมพัันธ์์ของจำำ�นวนต่่อขนาดของประชากร เช่่น การหาอััตรา ที่่�ใช้้เปรีียบเทีียบการเกิิดโรคในกลุ่่มประชากรที่ต่ ่� ่างกััน ศึึกษาการเกิิดโรคตามเวลา สถานที่่� และบุุคคล รููปแบบ บทที่ 10 128 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) การกระจายโรคตามเวลา (Time) เป็็นปีี ฤดููกาล สััปดาห์์ วััน ชั่่�วโมง เปรีียบเทีียบแต่่ละช่่วงเวลา ซึ่่�งอาจ มีีอิิทธิิพลต่่อการเกิิดโรค หรืือการบาดเจ็็บที่่�เกิิดขึ้้�น รููปแบบการกระจายโรคตามสถานที่่� (Place) ความแตกต่่าง ชุุมชนเมืือง ชุุมชนชนบท สถานที่ ่� ทำำ�งาน หรืือโรงเรีียน และรููปแบบการกระจายโรคตามบุุคคล (Person) ลัักษณะ บุุคคลเป็็นปััจจััยทางประชากรที่่�อาจมีีความสััมพัันธ์์กัับความเสี่่�ยงที่ ่� จะทำำ�ให้้เจ็็บป่่วย บาดเจ็็บ หรืือพิิการ เช่่น อายุุ เพศ สถานภาพสมรส เชื้้�อชาติิ ศาสนา การศึึกษา อาชีีพ รายได้้ เป็็นต้้น และการศึึกษาตััวกำำ�หนดการเกิดิโรค (Determinants) เพื่่�อหาสาเหตุุและปััจจััยที่ ่�มีีอิิทธิิพลต่่อการเกิิดโรค และปััญหาสุุขภาพ นัักระบาดวิิทยา มองว่่าการเจ็็บป่่วยไม่่เกิดขึ้้ ิ �นโดยสุ่่ม แต่่เกิิดขึ้้�นจากการมีีปััจจััยเสี่่�ยง หรืือตััวกำำ�หนดที่ ่�มีีอยู่่ในแต่่ละคนแตกต่่างกััน การค้้นหาตััวกำำ�หนดด้วย้วิธีีิการศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์ เช่่น ทำำ�ไมถึึงเกิดิเหตุุการณ์นั้้์ �น และเกิดิเหตุุการณ์์ นั้้�นได้้อย่่างไร อััตราการเกิิดโรคในแต่่ละคนที่ ่�มีีลัักษณะประชากร กรรมพัันธุ์์ การสร้้างภููมิิต้้านทาน พฤติิกรรม การสััมผััสสิ่่�งแวดล้้อมหรืือปััจจััยเสี่่�ยงแตกต่่างกััน การค้้นพบที่ ่�มีีหลัักฐานเพีียงพอ เพื่่�อการป้้องกัันควบคุุมโรค และการสาธารณสุุขได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ ประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน การนำำ�มุุมมองทางระบาดวิิทยามาประยุุกต์กั์ ับงานเวชระเบีียน ปัจจุับัุันงานเวขระเบีียน ถืือเป็็นหััวใจสำำ�คััญของ โรงพยาบาล มีีบทบาทหน้้าที่่� รัับผิิดชอบบัันทึึกข้้อมููลทางการแพทย์์ เกี่่�ยวกัับประวััติิผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับบริิการ ในโรงพยาบาล อาการและอาการแสดง การวินิจิฉััยโรค การรัักษาของแพทย์์ การดููแลรัักษาของพยาบาล การตรวจ ทางห้้องปฏิิบััติิการ และการตรวจพิิเศษต่่าง ๆ ซึ่่�งข้้อมููลผู้้�ป่่วยดัังกล่่าว ทั้้�งผู้้�ป่่วยนอก และผู้้�ป่่วยใน เป็็นข้้อมููลที่ ่� เก็็บรวบรวมไว้้มีีมากมายทุุกแผนกในโรงพยาบาล แต่่ปััญหาคืือการนำำ�ข้้อมููลที่่�รวบรวมไว้้ หรืือข้้อมููลที่ ่�มีีอยู่่ มาวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ ให้้เห็็นประเด็็นปััญหาสำำ�คััญต่่าง ๆ จากสถานการณ์์โรค แนวโน้้มผู้้�มารัับบริิการ มาทำำ�รายงานสถิิติิประจำำ�ปีี เพื่่�อเป็็นข้้อมููลช่่วยในการตััดสิินใจของผู้้�บริิหาร การวางแผนพััฒนาระบบงานใน โรงพยาบาล ส่่วนใหญ่่เป็็นการนำำ�เสนอรายงาน แต่่ไม่่เห็็นการวิิเคราะห์์และความเชื่่�อมโยงในประเด็็นสำำ�คััญ ๆ การทำำ�สถิิติิรายงานประจำำ�ปีี เป็็นส่่วนหนึ่่�งของงานเวชระเบีียน โดยนัักเวชสถิติิ จะนำำ�ข้้อมููลที่่�เก็็บรวบรวมไว้้ ในระบบฐานข้้อมููลของโรงพยาบาล ทั้้�งหมดจากทุุกแผนก มาวิิเคราะห์์ สรุุป รายงานสถิติิในโรงพยาบาล เกี่่�ยวกัับ สถิิติิโรค การรัักษาพยาบาลโรคต่่าง ๆ ของผู้้�มารัับบริิการในแต่ล่ะแผนก เป็็นต้้น โดยจััดทำำ�เป็็นตาราง หรืือกราฟ ในการนำำ�เสนอข้้อมููล เพื่่�อเป็็นภาพรวมของทั้้�งโรงพยาบาล สะท้้อนสถานการณ์์การมารัับบริิการของผู้้�ป่่วย ในโรงพยาบาล สามารถนำำ�มาวางแผน กำำ�หนดแนวทาง การแก้้ปััญหา การให้้บริิการ และพััฒนาระบบงาน ในโรงพยาบาล ซึ่่�งนัักเวชระเบีียนจำำ�เป็็นต้้องมีีความรู้้�ความสามารถในการนำำ�เสนอข้้อมููลต่่างในโรงพยาบาล มาวิิเคราะห์์ ทำำ�สถิิติิรายงาน โดยใช้้มุุมมองทางระบาดวิิทยาเรื่่�องการกระจายการเกิดิโรค มาช่่วยในการวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ข้้อมููล จะทำำ�ให้้การนำำ�ข้้อมููลนั้้�น ๆ ไปใช้้ประโยชน์์เชิิงลึึกได้้มากยิ่่�งขึ้้�น เช่่น วิิเคราะห์์ข้้อมููล จำำ�แนก ตามการกระจายการเกิิดโรค (Distribution) ให้้เห็็นความแตกต่่างตามเวลา (Time) สถานที่่� (Place) และบุุคคล (Person) ควรวิิเคราะห์์ข้้อมููล อะไรพบมาก พบน้้อย พบความผิิดปกติิ จะเห็็นได้้ว่าสถิ่ ิติิรายงานในโรงพยาบาล โดยทั่่�วไปเป็็นการรายงานสถิติิด้้วยตััวแปร 1 หรืือ 2 ตััวแปร เช่่น จำำ�นวนผู้้�ป่่วยจำำ�แนกตามเพศ กัับอายุุ หรืือ เพศ กัับแผนก หรืือ เพศ กัับจัังหวัดั เป็็นต้้น ส่่วนใหญ่่ไม่่พบการวิิเคราะห์์ 3 ตััวแปร เช่่น เพศ อายุุ กัับโรค หรืือ เพศ อายุุ กัับภาค เป็็นต้้น จะทำำ�ให้้เห็็นข้้อมููลเชิิงลึึกมากขึ้้�น นอกจากนี้้�ไม่่พบการอธิิบายตาราง ผลการวิิเคราะห์์ข้อ้มููล บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 129 เชื่่�อมโยงตารางที่ ่� นำำ�เสนอ จะพบการนำำ�เสนอข้อ้มููลส่่วนของตารางและกราฟเท่านั้้ ่ �น นอกจากนี้้�การนำำ�เสนอข้อ้มููล หากนำำ�เสนอข้้อมููลหลายปีีติิดต่่อกััน 5 ปีี หรืือ 10 ปีี เป็็นข้้อมููลต่่อเนื่่�องระยะยาว จะทำำ�ให้้เห็็นแนวโน้้ม การเปลี่่�ยนแปลง วิิเคราะห์ส์ถานการณ์์โรคได้้ชััดเจนมากขึ้้�น การอธิิบายตารางประกอบเป็็นสิ่่�งจำำ�เป็็น จะช่่วยให้้มองเห็็นความเชื่่�อมโยงได้้ชััดเจนขึ้้�น เข้้าใจง่่ายสำำ�หรัับ ผู้้�บริิหารนำำ�ไปใช้้ประโยชน์์ เช่่น จำำ�นวนผู้้�ป่่วยด้วยโรคโ ้ ปลิิโอ ส่่วนใหญ่่พบในกลุ่่มอายุุ 1 - 2 ปีี เพศชายมากกว่า่ เพศหญิิง พบมากในผู้้�ที่่�อาศััยอยู่่ในภาคกลาง รองลงมา ภาคเหนืือ ภาคตะวัันออกเฉีียงเหนืือ และภาคใต้้ ตามลำำ�ดัับ ดัังแสดงในตารางที่่� 1 ข้้อมููลสะท้้อนให้้เห็็นถึึงการป้้องกัันโรคควบคุุมโรค เนื่่�องจากโรคโปลิิโอ เป็็นโรค ที่ ่�ป้้องกัันด้้วยวััคซีีน หากพื้้�นที่่�ไหนที่ ่�มีีผู้้�ป่่วยมาก เป็็นตััวบ่่งบอกถึึงเรื่่�องความครอบคลุุมของการได้้รัับวััคซีีน การเข้้าถึึงบริิการการรัับวััคซีีนอาจยัังไม่่ครอบคลุุมทุุกพื้้�นที่่� ทุุกกลุ่่มอายุุ ซึ่่�งการวิิเคราะห์์ข้อ้ มููลนี้้� จะสามารถนำำ�ไป วางแผน พััฒนาการเข้้าถึึงการรัับบริิการวััคซีีนให้้ครอบคลุุม และมีีประสิิทธิิภาพ ป้้องกัันการเกิิดโรคที่ ่�ป้้องกััน ได้้ด้้วยวััคซีีน ตารางที่่� 1 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยด้วยโรคโ ้ ปลิิโอ จำำ�แนกตามอายุุ เพศ และภาค พ.ศ. 2519 ประเทศไทย อายุุ(ปีี) เพศ รวม ภาค เหนืือ ตะวัันออกเฉีียงเหนืือ กลาง ใต้้ < 1 ชาย 48 10 3 33 2 หญิิง 39 12 3 24 0 รวม 87 22 6 57 2 1 - 2 ชาย 230 34 37 148 11 หญิิง 166 36 23 100 7 รวม 396 70 60 248 18 3 - 4 ชาย 91 20 13 53 5 หญิิง 63 12 6 40 5 รวม 155 32 19 93 10 5 - 6 ชาย 39 6 7 21 4 หญิิง 30 6 10 11 3 รวม 68 12 17 32 7 บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 130 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) อายุุ(ปีี) เพศ รวม ภาค เหนืือ ตะวัันออกเฉีียงเหนืือ กลาง ใต้้ 7 - 9 ชาย 34 11 5 18 0 หญิิง 24 6 4 12 2 รวม 58 17 9 30 2 10 - 14 ชาย 19 5 2 10 2 หญิิง 12 0 2 10 0 รวม 31 5 4 20 2 15+ ชาย 2 0 0 2 0 หญิิง 4 1 0 2 1 รวม 6 1 0 4 1 รวม ชาย 462 86 67 285 24 หญิิง 338 73 48 199 18 Total 800 159 115 484 42 ที่่�มา: รายงานเฝ้้าระวัังโรค สำำ�นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค, 2519 การนำำ�เสนอสถิิติิรายงานในโรงพยาบาล ควรจะสรุุปประเด็็นที่ ่� สำำ�คััญ ๆ วิิเคราะห์์ข้้อมููลผู้้�มารัับบริิการ ในโรงพยาบาล การสรุุปจำำ�นวนผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับบริิการ 5 อัันดัับแรก จำำ�แนกตามผู้้�ป่่วยนอก ผู้้�ป่่วยใน หััตถการ และเสีียชีีวิิต ควรทำำ�ทุุกเดืือน เพื่่�อให้้เห็็นการเปลี่่�ยนแปลงสถานการณ์์ของผู้้�มารัับบริิการในโรงพยาบาลจะเป็็น ข้้อมููลให้้ผู้้�บริิหารในการตััดสิินใจพััฒนาระบบงานบริิการในโรงพยาบาลให้้ดีียิ่่�งขึ้้�น เช่่น ตััวอย่่างในโรงพยาบาล แห่่งหนึ่่�ง มีีผู้้�ป่่วยมารัับบริิการผู้้�ป่่วยนอกมากที่ ่� สุุด ได้้แก่่ กลุ่่มโรคติิดเชื้้�อทางเดิินหายใจส่่วนบน (Upper Respiratory Tract Infection) รองลงมา โรคความดัันโลหิิตสููง (Hypertension) โรคไตวายเรื้้�อรััง (Chronic Renal Failure) โรคอุจจาุระร่่วง (Diarrhea) และโรคเบาหวาน ชนิิดที่่� 2 (Diabetes Mellitus Type 2) ผู้้�ป่่วย มารัับบริิการผู้้�ป่่วยในมากที่สุ ่� ดุ ได้แ้ก่่ กลุ่่มโรคติดิเชื้้�อทางเดิินหายใจส่่วนบน (Upper Respiratory Tract Infection) รองลงมา โรคอุุจจาระร่่วง (Diarrhea) อุุบััติิเหตุุศีีรษะ (Head Injury) คลอด (Labour) และโรคไข้้เลืือดออก (Dengue) หััตถการผู้้�มารัับบริิการมากที่สุ ่� ดุ ได้แ้ก่่ การขููดมดลููก (Dilation and Curettage) รองลงมาผ่าตั่ดัคลอด (Cesarian Section) ตััดชิ้้�นเนื้้�อ ตกแต่่งแผล (Excision and Debridement) ผ่่าตััดไส้้ติ่่�ง (Appendectomy) และผ่่าตััดมดลููก (Total Abdominal Hysterectomy) และสถิิติิการเสีียชีีวิิต มากที่ ่� สุุด ได้้แก่่ มะเร็็ง (Cancer) บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 131 รองลงมาอุบัุติัิเหตุศีีุ รษะ (Head Injury) โรคหััวใจ (Heart Diseases) และโรคทางเดิินอาหาร (Gastrointestinal) โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) และโรคติิดเชื้้�อทางเดิินหายใจ (Respiratory Infection) ดัังแสดงในตารางที่่� 2 และผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับการรัักษาแผนกผู้้�ป่่วยหนััก (Intensive Care Unit; ICU) สถิิติิโรคขึ้้�น ๆ ลง ๆ โดยเฉพาะผู้้�ป่่วย ที่ ่�มีีความผิิดปกติิของหััวใจ เจ็็บหน้้าอก (Unstable Angina) รองลงมา โรคเลืือดออกในสมองจากการบาดเจ็็บ (Traumatic Subdural Haemorrhage) โรคหััวใจวาย (Congestive Heart Failure) หััวใจเต้้นผิิดจัังหวะ (Supraventricular Tachycardia) และโรคปอดอัักเสบ (Pneumonia) ดัังแสดงในตารางที่่� 3 เมื่่�อวิิเคราะห์์ข้อ้มููล โรงพยาบาลแห่่งนี้้� จะเห็็นได้้ว่่าผู้้�ป่่วยที่่�มารัับบริิการผู้้�ป่่วยนอก เป็็นผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง เข้้ามารัับบริิการในแผนก อายุุรกรรม สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยในที่่�ผู้้�ป่่วยเข้้ารัับการรัักษามาก เป็็นแผนกอายุุรกรรม ด้้านระบบทางเดิินหายใจ ทางเดิินอาหาร ทางศััลยกรรมประสาท ทางสููติิศาสตร์์ และทางด้้านโรคติิดเชื้้�อ สอดคล้้องกัับหััตถการที่่�ผู้้�มารัับ บริิการมากด้้านสููติิ นรีีเวช และศััลกรรมทั่่�วไป ซึ่่�งควรนำำ�เสนอผู้้�บริิหาร เพื่่�อเป็็นข้้อมููลในการตััดสิินใจ การบริิหาร จััดการ วางแผน พััฒนาระบบงาน บุุคลากรโรงพยาบาล อาจเพิ่่�มคลิินิิกตรวจโรคด้้านอายุุรกรรม เพิ่่�มแพทย์์ ที่ ่�มีีความเชี่่�ยวชาญเฉพาะทางด้้านอายุุรกรรม ด้้านระบบทางเดิินหายใจ ด้้านโรคติิดเชื้้�อ ด้้านศััลยกรรม ด้้านสููติิ นรีีเวช ให้้มากขึ้้�น เนื่่�องจากแนวโน้้มโรคหลอดเลืือดสมองเพิ่่�มมากขึ้้�น อาจเพิ่่�มศููนย์์รัักษาโรคเลืือดออก ในสมองจากการบาดเจ็็บ เพื่่�อเป็็นทางเลืือกให้้ผู้้�ป่่วยมารัับบริิการ และการพััฒนาให้้เป็็นศููนย์์รัักษาโรค เฉพาะทางมากขึ้้�น ตารางที่่� 2 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยที่่�เข้้ารัับบริิการ 5 อัันดัับแรก จำำ�แนกตามผู้้�ป่่วยนอก ผู้้�ป่่วยใน หััตถการ และเสีียชีีวิิต โรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�ง วิินิิจฉััยโรค จำำนวน ผู้้ป่่วยนอก 1 โรคติิดเชื้้�อทางเดิินหายใจส่่วนบน Upper Respiratory Tract Infection 24,861 2 โรคความดัันโลหิิตสููง Hypertension 19,353 3 โรคไตวาย Chronic Renal Failure 12,224 4 โรคอุจจาุระร่่วง Diarrhea 12,020 5 โรคเบาหวาน ชนิิดที่่� 2 Diabetes Mellitus Type 2 10,686 ผู้้ป่่วยใน 1 โรคติิดเชื้้�อทางเดิินหายใจส่่วนบน Upper Respiratory Tract Infection 1,058 2 โรคอุจจาุระร่่วง Diarrhea 863 3 อุุบััติิเหตุุศีีรษะ Head Injury 795 4 คลอด Labour 381 5 โรคไข้้เลืือดออก Dengue 211 บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 132 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) วิินิิจฉััยโรค จำำนวน หััตถการ 1 ขููดมดลููก Dilation and Curettage 289 2 ผ่่าท้้องคลอด Cesarian Section 286 3 ตััดและตกแต่่งแผล Excision and Debridement Debridement 211 4 ผ่่าตััดไส้้ติ่่�ง Appendectomy 142 5 ผ่่าตััดมดลููก Total Abdominal Hysterectomy 104 เสีียชีีวิิต 1 มะเร็็ง Cancer 21 2 อุุบััติิเหตุุศีีรษะ Head Injury 18 3 โรคหััวใจ Heart Diseases 10 4 โรคกระเพาะลำำ�ไส้้ Gastrointestinal 10 5 โรคหลอดเลืือดสมอง Stroke 8 6 ติิดเชื้้�อทางเดิินหายใจ Respiratory Infection 6 ตารางที่่� 3 จำำ�นวนผู้้�ป่่วยหนััก (Intensive Care Unit; ICU) 5 อัันดัับแรก ปีี พ.ศ. 2560-2563 ของโรงพยาบาลแห่่งหนึ่่�ง Diseases 2560 2561 2562 2563 เจ็็บหน้้าอก (Unstable Angina) 11 20 37 40 ปอดอัักเสบ (Pneumonia, Unspecified) 5 9 15 20 หััวใจล้้มเหลว (Congestive Heart Failure) 9 15 24 30 หััวใจเต้้นเร็็ว (Supraventricular Tachycardia) 6 10 18 25 เลืือดออกในสมองจากการบาดเจ็็บ (Traumatic Subdural Haemorrhage) 18 23 28 35 บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 133 งานตรวจสอบความถููกต้้องของข้้อมููลเวชระเบีียน องค์์ความรู้้ระบาดวิิทยา องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา เกี่่�ยวกัับการทดสอบเครื่่�องมืือที่่�ใช้้คััดกรองโรค โดยการประเมิินความถููกต้้อง ของเครื่่�องมืือ (Validity) ประกอบด้วย คว้ ามไว (Sensitivity) ความจำำ�เพาะ (Specificity) และความถููกต้้องแม่่นยำำ� (Accuracy) โดยความไว (Sensitivity) เป็็นความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบในการให้้ผลบวกในคนที่่� เป็็นโรคได้้อย่่างถููกต้้อง ส่่วนความจำำ�เพาะ (Specificity) ความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ ในการให้้ผลลบ ในคนที่่�ไม่่ป่่วยด้้วยโรคนั้้�น ๆ และความถููกต้้องแม่่นยำำ� (Accuracy) ความสามารถของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ทดสอบ ในการให้้ผลการตรวจที่ ่� ถููกต้้องตามความเป็็นจริิง ทั้้�งการให้้ผลบวกในคนที่่�เป็็นโรค และให้้ผลลบในคนที่ ่�ปกติิ จากการตรวจในประชากรทั้้�งหมด การทดสอบเครื่่�องมืือที่่�ใช้้คััดกรองโรค ทดสอบคััดกรอง Screening Test โรค (Disease) รวม ป่่วย ไม่่ป่่วย ป่่วย a (True Positive) b (False Positive) a + b (Total Test Positive) ไม่่ป่่วย c (False Negative) d (True Negative) c + d (Total Test Negative) รวม a + c (Total Disease) b + d (Total Non-Disease) a + b + c + d (Grand Total) ที่่�มา: ภิิรมย์์ กมลรััตนกุลุ . (2541). การประเมิินเครื่่�องมืือเพื่่�อการวินิจิฉััยโรค. ใน การวิจัิัยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทัสสนีี ันุชปุระยููร. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิชาิเวชศาสตร์์ป้้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. True Positive (TP) = a จำำ�นวนของคนที่่�ป่่วยเป็็นโรค และเมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วผลบวก False Positive (FP) = b จำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลบวก False Negative (FN) = c จำำ�นวนของคนที่่�ป่่วยเป็็นโรค แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ True Negative (TN) = d จำำ�นวนของคนที่่�ไม่่ป่่วย แต่่เมื่่�อทำำ�การทดสอบแล้้วได้้ผลลบ ความไว (Sensitivity) = a/a+c ความจำำ�เพาะ (Specificity) = d/b+d ความถููกต้้องแม่่นยำำ� (Accuracy) = a+d/a+b+c+d บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 134 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) เป็็นการประเมิินความน่่าเชื่่�อถืือของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ โดยการทดสอบซ้ำำ�� (Retest method) คืือใช้้เครื่่�องมืือเดีียวกัันวััดหรืือทดสอบซ้ำำ��กัับตััวอย่่างเดิิม หลัังจากเวลาผ่่านไปอีีกระยะหนึ่่�ง พิจาิรณาว่า่ ได้้ผลเท่า่เดิิมหรืือสอดคล้้องกัับผลเดิิมหรืือไม่่ โดยการคำำ�นวณวัดัความสอดคล้้อง ด้วย้สถิติิ Kappa (K) การหาค่่า ความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) ด้้วย ตาราง 2x2 การวััดครั้้�งที่่�2 การวััดครั้้�งที่่�1 เป็็นโรค ไม่่เป็็นโรค รวม เป็็นโรค a b m1 ไม่่เป็็นโรค c d m2 รวม n1 n2 N ที่่�มา: จิรุิุตม์์ ศรีีรััตนบัลล์ั ์. (2541). การทดสอบความน่า่เชื่่�อถืือ และความถููกต้้องของเครื่่�องมืือวิจัิัย. ใน การวิจัิัยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทัสสนีี ันุชปุระยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิชาิเวชศาสตร์ป้์ ้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. สััดส่่วนของการให้้ผลสอดคล้้องกััน (Proportion of Agreement) : P0 \= (a + d)/ N สััดส่่วนที่่�คาดหวัังได้้ว่า่การวััดจะให้้ผลตรงกััน : Pe \= (n1m1 + n2 m2 )/ N2 Kappa : K = (P0 + Pe ) /(1 - Pe ) ค่่า Kappa มีีค่่าอยู่่ระหว่่าง -1 ถึึง 1 โดยค่่ายิ่่�งใกล้้เคีียง 1 มากเท่า่ ไร แสดงว่่าเครื่่�องมืือมีีความน่า่เชื่่�อถืือสููง ประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน การนำำ�องค์์ความรู้้�ทางระบาด เกี่่�ยวกัับการทดสอบเครื่่�องมืือที่่�ใช้้คััดกรองโรค โดยการประเมิินความถููกต้้อง ของเครื่่�องมืือ (Validity) ความถููกต้้องแม่่นยำำ� (Accuracy) และความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) นั้้�น สามารถ นำำ�มาประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน ด้้านการประเมิินผลตรวจสอบความถููกต้้องของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ ตลอดจนการตรวจสอบความถููกต้้องของการสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่ายในแฟ้้มเวชระเบีียน ด้้วยการวิิเคราะห์์ ความสอดคล้้องการให้้รหััสโรค หรืือการสรุุปจำำ�หน่่ายของแพทย์์ การศึึกษาวิิจััยมากมายในต่่างประเทศที่ ่� นำำ� แนวคิดนี้้ ิ �มาประยุุกต์์ใช้้ เช่่น วิจัิัยการประเมิินความถููกต้้อง (Validity) ของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ (Hassey, Gerrett & Wilson, 2001; Januel et al., 2011) และวิิจััยหาความเที่่�ยงตรงหรืือความน่่าเชื่่�อถืือได้้ (Reliability) ด้้วยการวิิเคราะห์์ความสอดคล้้องของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ (Misset, et al., 2008; Stausberg, et al.,
ความถููกต้้องของการให้้รหััสโรค หรืือประเมิินความถููกต้้องของการสรุปุ ผู้้�ป่่วยจำำ�หน่า่ย จะสรุปุเป็็นจำำ�นวน ร้้อยละ ค่่าเฉลี่่�ย ส่่วนเบี่่�ยงเบนมาตรฐาน ไม่่มีีการวิิเคราะห์์ความถููกต้้อง (Validity) หรืือ ความน่่าเชื่่�อถืือ (Reliability) หรืือความสอดคล้้อง ในงานเวชระเบีียน บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 135 ตััวอย่า่งการประยุุกต์กั์ ับงานเวชระเบีียน ในการประเมิินผลการตรวจสอบความถููกต้้องของการให้้รหััสโรค หรืือ ประเมิินความถููกต้้องของการสรุปุ ผู้้�ป่่วยจำำ�หน่า่ย สามารถทำำ�การประเมิินความถููกต้้อง (Validity) ซึ่่�งประกอบด้วย้ การวิิเคราะห์์ความไว (Sensitivity) และความจำำ�เพาะ (Specificity) โดยการนำำ�ผลการประเมิินตรวจสอบ ความถููกต้้องของการสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่า่ ยในแฟ้้มเวชระเบีียนโดยแพทย์์ (Summary Discharge) เปรีียบเทีียบกัับ การสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่ายในการทบทวนแฟ้้มเวชระเบีียน (Review Chart) โดยแพทย์์ผู้้�ตรวจประเมิิน (Auditor) ที่ผ่ ่� า่นการอบรมจากสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุขุภาพแห่่งชาติิ (สปสช) หรืือ เปรีียบเทีียบความถููกต้้องของการให้้รหััส โรคในแฟ้้มเวชระเบีียน เปรีียบเทีียบกัับการให้้รหััสโรคโดยผู้้�ให้้รหััสโรคผู้้�ตรวจประเมิิน (Auditor) ที่ผ่ ่� า่นการอบรม จากสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุขุภาพแห่่งชาติิ (สปสช) ดัังตััวอย่า่งที่่�แสดงในตารางที่่� 4 (Chongthawonsatid, 2017; อรพรรณ มณีีเนตร และสุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์, 2566; ศศิิรา วรรณสถิิตย์์,และคณะ, 2565) หรืือการศึึกษา ความถููกต้้องของข้้อมููลการวิินิิจฉััยโรคในระบบฐานข้้อมููลอิิเล็็คโทรนิิก กัับข้้อมููลที่่�ได้้รัับการตรวจสอบถููกต้้อง ของการวิินิิจฉััยในเวชระเบีียน ด้วยก้ ารวิิเคราะห์หา์ความถููกต้้อง (Validity) (Hassey, Gerrett & Wilson, 2001) ตารางที่่� 4 การประเมิินความถููกต้้องของเครื่่�องมืือ (ตามแนวทางปฏิิบััติิการสรุุปวิินิิจฉััยโรค และการให้้รหััสโรค ของ สปสช.) จากการทบทวนแฟ้้มเวชระเบีียน กัับการสรุปุ ผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่าย สรุุปผู้้ป่ว่ยจำำหน่่าย (Summary Discharge) ทบทวนแฟ้้มเวชระเบีียน (Review Chart) (ตามแนวทางปฏิิบััติิสรุุปวิินิิจฉััยโรค และการให้้รหััสโรค) รวม วิินิิจฉััยว่่าเป็็นโรคเบาหวาน วิินิิจฉััยว่่าไม่่เป็็นเบาหวาน วิินิิจฉััยว่่าเป็็นเบาหวาน a b a + b วิินิิจฉััยว่่าไม่่เป็็นเบาหวาน c d c + d รวม a + c b + d a + b + c + d ที่่�มา : Chongthawonsatid, S. (2017). Validity of principal diagnoses on discharge summaries and coding assessments, ICD 10: The national data in Thailand. Healthcare Informatics Research, 23(4), 293-303. สำำ�หรัับการวิิเคราะห์์ความเที่่�ยงตรงหรืือความน่่าเชื่่�อถืือได้้ (Reliability) โดยวิิเคราะห์์หาความสอดคล้้อง ของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ ในการให้้รหััสโรคเป็็นหน้้าที่่�ความรัับผิิดชอบของนัักเวชระเบีียนโดยตรง แต่่ในบางโรงพยาบาล บางแผนกจะมีีเจ้้าหน้้าที่่� หลากหลายสาขามาให้้รหััสโรค เช่่น พยาบาล ผู้้�ช่่วยพยาบาล นัักสถิิติิ การเงิิน เป็็นต้้น ทำำ�ให้้มีีโอกาสที่ ่� จะให้้รหััสโรคไม่่ถููกต้้อง ครบถ้้วนตามหลัักวิิชาการ ดัังนั้้�น จำำ�เป็็นต้้อง วิิเคราะห์์ประเมิินความถููกต้้อง และความสอดคล้้องของการให้้รหััสโรค สามารถทำำ�ได้้ดัังนี้้� ตััวอย่่างการวิิเคราะห์์ความสอดคล้้องของการให้้รหััสโรคเบาหวาน ของผู้้�ให้้รหััสโรค 2 คน มีีการให้้รหััสโรค ที่่�เหมืือนกัันหรืือสอดคล้้องกััน และให้้รหััสโรคที่ ่� ต่่างกััน ดัังตารางที่่� 5 (Stausberg, et al.,2008 บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 136 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ตารางที่่� 5 วิิเคราะห์์ความสอดคล้้องของการให้้รหััสโรคเบาหวาน ของผู้้�ให้้รหััสโรค 2 คน นัักให้้รหััสโรค คนที่่�1 นัักให้้รหััสโรค คนที่่�2 รหััสโรคเบาหวาน ไม่่ใช่่รหััสโรคเบาหวาน รวม รหััสโรคเบาหวาน a b m1 ไม่่ใช่่รหััสโรคเบาหวาน c d m2 รวม n1 n2 N ที่่�มา : Stausberg, J., Lehmann, N., Kaczmarek, D., & Stein, M. (2008). Reliability of diagnoses coding with ICD-10. International Journal of Medical Informatics, 77(1), 50-57. สััดส่่วนของการให้้ผลสอดคล้้องกััน (Proportion of Agreement) : P0 \= (a+d)/ N สััดส่่วนที่่�คาดหวัังได้้ว่า่การวััดจะให้้ผลตรงกััน : Pe \= (n1 m1 +n2 m2 )/N2 Kappa : K = (P0 + Pe )/(1- Pe ) การแปลผล สถิิติิ Kappa <0 ผลไม่่ตรงกััน 0.00 - 0.19 ตรงกัันเพีียงเล็็กน้้อย 0.21 - 0.39 ตรงกัันพอใช้้ 0.40 - 0.59 ตรงกัันปานกลาง 0.60 - 0.79 ตรงกัันส่่วนมาก 0.80 - 1.00 ตรงกัันเกืือบสมบููรณ์์ ตััวอย่่างการศึึกษาต่่างประเทศ ศึึกษาวิิเคราะห์์ความสอดคล้้องการให้้รหััสของผู้้�ให้้รหััสโรค การให้้รหััสโรค ของผู้้�ป่่วย จากแฟ้้มเวชระเบีียน พบว่่าผู้้�ให้้รหััสโรคคนที่่� 1 ให้้รหััส D1, D2, D3, D4, D5 ส่่วนผู้้�ให้้รหััสโรค คนที่่� 2 ให้้รหััสโรค D1, D2, D3, D6, D7, D8, D9 จะเห็็นว่่าบางรหััสโรคมีีความสอดคล้้องกััน บางรหััสโรค แตกต่่างกััน สามารถวิิเคราะห์์หาความสอดคล้้อง โดยการคำำ�นวณสััดส่่วน (P) ความสอดคล้้องของผู้้�ให้้รหััสโรค แต่่ละคู่่ เท่ากั่ ับ จำำ�นวนรหััสที่ ่� สอดคล้้อง หารด้วยจำำ�นวนรหัั ้สโรคทั้้�งหมด หลัังจากนั้้�น คำำ�นวณหาค่่าเฉลี่่�ยสััดส่่วน ที่ ่� สอดคล้้องกัันในทุุกแฟ้้มเวชระเบีียน (P= n0 /(n1 +n0 +n2 ) ในนัักให้้รหััสโรคแต่่ละคู่่ และหาค่่าเฉลี่่�ย (Mean) ในทุุกแฟ้้มเวชระเบีียน (Stausberg et al., 2008) การศึึกษาของ ศศิิรา วรรณสถิิตย์์ และคณะ (2565) วิิเคราะห์์ความสอดคล้้องของการสรุุปสาเหตุุการตาย ต้้นกำำ�เนิดิ (Underlying Cause of Death) หนัังสืือรัับรองการตาย (ทร.4/1) และใบสรุปุจำำ�หน่า่ ยผู้้�ป่่วย (Discharge Summary) พบว่่า สรุุปสอดคล้้องกัันร้้อยละ 60.44 และค่่าสถิิติิ Kappa เท่่ากัับ 0.49 คืือ มีีความสอดคล้้อง ปานกลาง (p<0.05) ดัังตารางที่่� 6 บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 137 ตารางที่่� 6 ความสอดคล้้องของการสรุุปสาเหตุุการตายต้้นกำำ�เนิิด (Underlying Cause of Death) ในหนัังสืือรัับรองการตาย (ทร.4/1) และใบสรุุปจำำ�หน่่ายผู้้�ป่่วย (Discharge Summary) ทร.4/1 Discharge Summary รวม ค่่าสถิิติิ Kappa p-value สรุุปถููกต้้อง (ราย) ไม่่ถููกต้้อง (ราย) สรุุปถููกต้้อง 36 28 64 0.49 0.02 สรุุปไม่ถูู่กต้้อง 8 19 27 รวม 44 47 91 ที่่�มา: ศศิิรา วรรณสถิิตย์์, สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์, พรณรงค์์ โชติิวรรณ, และไชยสิิทธิ์์� วชิิรดิิลก. (2565). ศึึกษาคุุณภาพของการสรุุปสาเหตุุ การตายต้้นกาเนิิดด้้วยภาวะติิดเชื้้�อในกระแสเลืือด. วารสารโรงพยาบาลเจริิญกรุุงประชารัักษ์์.18(2): 31-42. การเฝ้้าระวัังโรค และการป้้องกัันควบคุุมโรคในโรงพยาบาล องค์์ความรู้้ระบาดวิิทยา องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา เรื่่�องการเฝ้้าระวัังโรค และการป้้องกัันควบคุุมโรคในโรงพยาบาล เป็็นสิ่่�งสำำ�คััญ ที่ ่� บุุคลากรทางการแพทย์์ควรมีีความรู้้�เรื่่�องการเฝ้้าระวัังโรค การติิดตาม สัังเกต พิินิิจพิิจารณา ลัักษณะ การเปลี่่�ยนแปลงของการเกิดิ การกระจายของโรคหรืือปััญหาสาธารณสุขุ รวมทั้้�งปัจจัั ัยที่ ่�มีีผลต่่อการเปลี่่�ยนแปลง นั้้�น ๆ อย่่างต่่อเนื่่�อง ด้้วยกระบวนการที่่�เป็็นระบบ ประกอบด้้วย การรวบรวม เรีียบเรีียง วิิเคราะห์์แปลผล และการกระจายข้อ้มููลข่า่วสารสู่่ผู้้�ใช้้ประโยชน์์ เพื่่�อการวางแผน กำำ�หนดนโยบาย การปฏิิบััติิงาน และการประเมิิน มาตรการควบคุุมป้้องกัันโรคอย่่างรวดเร็็ว และมีีประสิิทธิิภาพ สำำ�หรัับการป้้องกัันควบคุุมโรคในโรงพยาบาล ความรู้้�เรื่่�องธรรมชาติิการเกิิดโรค โรคติิดเชื้้�อ การป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อ การใช้้เครื่่�องมืือป้้องกัันการ แพร่่กระจายเชื้้�อ การทำำ�ลายเชื้้�อ การจััดสภาพแวดล้้อมที่่�เหมาะสม ลดการแพร่่กระจายเชื้้�อ เป็็นสิ่่�งสำำ�คััญ ประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน เนื่่�องจากงานเวชระเบีียน มีีบทบาทในการเก็็บรวบรวมข้้อมููลประวััติิผู้้�ป่่วย อาการและอาการแสดง การวิินิิจฉััยโรค การรัักษาพยาบาลของผู้้�ป่่วยทุุกคน นำำ�มาจััดเก็็บข้้อมููลผู้้�ป่่วยอย่่างเป็็นระบบ และต่่อเนื่่�อง ซึ่่�งเป็็น ส่่วนหนึ่่�งของงานเฝ้้าระวัังเชิิงรัับ โดยการเฝ้้าระวัังโรคในผู้้�ป่่วยที่่�มารัับบริิการอย่า่งต่่อเนื่่�อง ทำำ�ให้้มีีข้อ้มููลระยะยาว ตรวจจัับหรืือสัังเกตการเปลี่่�ยนแปลง ความผิิดปกติิของการเกิิดโรคที่ ่�มีีมากกว่่าปกติิ อาจมีีการระบาดของโรค เกิิดขึ้้�น งานเวชระเบีียนเป็็นด่่านแรกที่่�ได้พบผู้้�ป่่วย ้ที่่�มารัับบริิการในโรงพยาบาลสามารถเก็็บรวบรวมข้้อมููลผู้้�ป่่วย ตั้้�งแต่่เข้้าโรงพยาบาล จนผู้้�ป่่วยกลัับบ้้าน เมื่่�อนำำ�ข้้อมููลทั้้�งหมดมาวิิเคราะห์์รายวััน รายสััปดาห์์ รายเดืือน รายปีี ก็็จะเห็็นแนวโน้้ม สามารถตรวจจัับความผิิดปกติิของผู้้�ป่่วยได้้เร็็ว เช่่น ช่่วงสััปดาห์์นี้้�มีีผู้้�ป่่วยโรคโคโรนาไวรััส-19 เพิ่่�มมากกว่่าปกติิ หรืือผู้้�ป่่วยมาใช้้บริิการแผนกระบบทางเดิินหายใจมากผิิดปกติิ เป็็นต้้น บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 138 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) สำำ�หรัับการป้้องกัันควบคุุมโรคในโรงพยาบาล นัักเวชระเบีียน ซึ่่�งเป็็นบุุคลากรทางการแพทย์์ที่ ่� ทุุกคนมีีส่่วน ช่่วยในการป้้องกัันควบคุุมโรคในโรงพยาบาลได้ เ้มื่่�อมีีการระบาดของโรคเกิดขึ้้ ิ �น เช่่น การระบาดของโรคไวรัสัโคโรนา ทุุกโรงพยาบาล โดยเฉพาะแผนกเวชระเบีียน ซึ่่�งเป็็นหน่่วยบริิการด่่านหน้้า ทำำ�หน้้าที่่� ลงทะเบีียนผู้้�ป่่วยใหม่่ และผู้้�ป่่วยเก่่าที่่�มารัับบริิการ เจ้้าหน้้าที่่� ทุุกคน จำำ�เป็็นต้้องนำำ�ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา ธรรมชาติิการเกิิดโรค การแพร่่กระจายเชื้้�อ การป้้องกัันควบคุุมการแพร่่กระจายเชื้้�อ มาให้้คำำ�แนะนำำ�ผู้้�ป่่วยและญาติิที่่�มารัับบริิการ ในโรงพยาบาล เช่่น การสวมหน้้ากากอนามััย การเว้้นระยะห่่าง การใช้้แอลกอฮอล์์ การฉีีดวััคซีีน และการ ปฏิิบััติิตััวตามมาตรการการป้้องกัันควบคุุมโรคของกระทรวงสาธารณสุุข เป็็นต้้น ตลอดจนการบริิหารจััดการ แผนกเวชระเบีียน ให้้มีีสิ่่�งแวดล้้อมที่ ่�ปลอดภััย อากาศถ่่ายเทสะดวก ลดการแพร่่กระจายเชื้้�อโรคได้้ทั้้�งผู้้�ป่่วย ญาติิผู้้�ป่่วย ผู้้�มารัับบริิการ รวมทั้้�งเจ้้าหน้้าที่่� ทุุกคนที่ ่� ทำำ�งานในโรงพยาบาล บทสรุุป การนำำ�แนวคิิดหรืือมุุมมองทางระบาดวิิทยามาประยุุกต์์ใช้้ในงานเวชระเบีียน ยัังไม่่มีีการนำำ�มาใช้้ในวงกว้้าง อาจเป็็นเรื่่�องใหม่่ในปััจจุุบััน และกำำ�ลัังได้้รัับความสนใจ เนื่่�องจากปััจจุุบัันเป็็นยุุคที่ ่�มีีการพััฒนาด้้านเทคโนโลยีี ที่ ่� ทัันสมััย ข้อ้มููลทางการแพทย์์ที่ ่�มีีปริิมาณมากของโรงพยาบาล มีีการเชื่่�อมโยงข้้อมููลแต่่ละแผนกอย่่างเป็็นระบบ เป็็นหนึ่่�งเดีียว ซึ่่�งจะเป็็นประโยชน์์ในการนำำ�ข้้อมููลมาทำำ�การวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์ข้้อมููลในเชิิงลึึกมากขึ้้�น การนำำ� องค์์ความรู้้�ทางระบาดวิิทยาด้้านการกระจายโรค (Distribution) มาช่่วยมองประเด็็นที่ ่� สำำ�คััญต่่อการเกิิดโรค ตามเวลา สถานที่่� และบุุคคล การตรวจจัับสถานการณ์์โรคที่ ่�มีีความผิิดปกติิอย่่างเป็็นระบบและต่่อเนื่่�อง ทำำ�ให้้สามารถวิิเคราะห์ส์ถานการณ์์โรคในปัจจุับัุัน และทำำ�นายสถานการณ์์โรคล่่วงหน้้า หรืือพยากรณ์์จำำ�นวนผู้้�ป่่วย ที่่�มารัับบริิการในโรงพยาบาลเพิ่่�มขึ้้�นหรืือลดลงในอนาคต ตลอดจนสามารถนำำ�ความรู้้�ทางระบาดวิิทยา มาประยุุกต์์ ทำำ�การประเมิินผลตรวจสอบความถููกต้้องของการให้้รหััสโรคทางการแพทย์์ การตรวจสอบความถููกต้้อง ของการสรุุปผู้้�ป่่วยจำำ�หน่่ายในแฟ้้มเวชระเบีียน ซึ่่�งจะส่่งผลต่่อการเบิิกจ่่ายชดเชยค่่าบริิการทางการแพทย์์ ซึ่่�งกระทบต่่อรายได้้ของโรงพยาบาลโดยตรง การวิิเคราะห์์และนำำ�เสนอข้้อมููลที่่�เป็็นประโยชน์์ดัังกล่่าว จะช่่วย ผู้้�บริิหารในการตัดสิั ินใจวางแผน และพััฒนาระบบงานในโรงพยาบาล บนพื้้�นฐานข้้อมููลที่่�แท้้จริิง บทวิเคราะห์ การประยุกต์ระบาดวิทยาในงานเวชระเบียน 10 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 139 กรมควบคุุมโรค. กระทรวงสาธารณสุขุ . (2563). แนวทางการเฝ้้าระวัังและสอบสวนโรคติดิเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019. สืืบค้้นจาก https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/g_srrt/g_srrt_041263.pdf กรมควบคุุมโรค. กระทรวงสาธารณสุขุ . (2563). แนวทางการเฝ้้าระวัังและสอบสวนโรคติดิเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019. สืืบค้้นจากhttps://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/g_srrt/g_srrt_041263.pdf. จิิรวุุฒิิ กุุจะพัันธ์์, สุุพรรณีี พรหมเทศ, ศิิริิพร คำำ�สะอาด, กฤติิกา สุุวรรณรุ่่งเรืือง, สุุรพล เวีียงนนท์์. (2556). การดื่่�มกาแฟ หรืือชากัับการตายด้วยโรคเบ ้ าหวาน: การศึึกษาระยะยาวไปข้้างหน้้าจัังหวัดขัอนแก่่น. วารสาร วิิจััยสาธารณสุุขศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น. 6(3):110-115. จิิรุุตม์์ ศรีีรััตนบัลล์ั ์. (2541). การทดสอบความน่่าเชื่่�อถืือ และความถููกต้้องของเครื่่�องมืือวิิจััย. ใน การวิิจััยชุุมชน ทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทััสสนีีนุุชประยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิิชาเวชศาสตร์์ป้้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. ชยัันตร์์ธร ปทุุมานนท์์. (2541). ระบาดวิิทยาการแพทย์์. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1. โรงพิิมพ์์ PHRCG. เชีียงใหม่่.ประเทศไทย. ณิิชชาภััทร ขัันสาคร.(2561). การจัดลํําดัับความสํําคััญของปััญหาสุขุภาพชุุมชน.วารสารสุุขศึึกษา.41(2):1-17. ถวิิล กลิ่่�นวิิมล, พงศธร ศุุภอรรถกร, เทวิินทร์์ โชติิธนประสิิทธิ์์�, ธนุุตม์์ ก้้อยเจริิญพานิิชถ์์, ชลิิยา วามะสุุน, วิิไลลัักษณ์์ ศรีีธััญรััตน์์, ศุุลีีพร แสงกระจ่่าง. (2553). ปััจจััยเสี่่�ยงของการประกอบอาชีีพกัับการเกิิดมะเร็็ง โพรงจมููก ในจัังหวัดอุัุบลราชธานีี. วารสารพิิษวิิทยาไทย. 25(2): 67-80. ธนา นิิลชััยโกวิิทย์์, มาโนช หล่่อตระกููล, อุุมาภรณ์์ ไพศาลสุุทธิิเดช. (2539). การพััฒนาแบบสอบถาม Hospital Anxiety and Depression Scale ฉบัับภาษาไทยในผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็ง. วารสารสมาคมจิิตแพทย์์ แห่่งประเทศไทย. 41:18-30. ไพบููลย์์ โล่ห์่สุ์ ุนทร. (2540). ระบาดวิิทยา. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. โรงพิิมพ์จุ์ุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย.กรุุงเทพมหานคร. ประเทศไทย. ภิิรมย์์ กมลรััตนกุลุ . (2541). การประเมิินเครื่่�องมืือเพื่่�อการวินิจิฉััยโรค. ใน การวิจัิัยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทััสสนีี นุุชประยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิิชาเวชศาสตร์์ป้้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. วิิไลพร พุุทธวงศ์์, วิิริิณธิ์์� กิิตติิพิิชััย, ทััศนีีย์์ ศิิลาวรรณ, โชคชััย หมั่่�นแสวงทรััพย์์. (2557). ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อโรค หลอดเลืือดสมองในผู้้�ป่่วยความดัันโลหิิตสููง จัังหวัดัพะเยา. วารสารสาธารณสุุขศาสตร์์. 44(1): 30-45. บรรณานุกรม 140 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ศศิิรา วรรณสถิิตย์์, สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์, พรณรงค์์ โชติิวรรณ, และไชยสิิทธิ์์� วชิิรดิิลก. (2565). ศึึกษาคุุณภาพ ของการสรุุปสาเหตุุการตายต้้นกาเนิิดด้้วยภาวะติิดเชื้้�อในกระแสเลืือด. วารสารโรงพยาบาล เจริิญกรุุงประชารัักษ์์, 18(2), 31-42. สมชาย สุุพัันธุ์์วณิิช. (2529). หลัักระบาดวิิทยา. สำำ�นัักพิิมพ์ศูู์นย์์ส่่งเสริิมวิิชาการ.กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. สำำ�นัักระบาดวิิทยา. กรมควบคุุมโรค. กระทรวงสาธารณสุขุ . (2519). รายงานเฝ้้าระวัังโรค. จำำ�นวนผู้้�ป่่วยด้วยโรคโ ้ ปลิิโอ. สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์. (2545). การรอดชีีพของผู้้�ป่่วยมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่ในประเทศไทย. วารสารกรมการแพทย์์. 27(9): 434-442. สุุนิิสา ชายเกลี้้�ยง และรััชติิญา นิิธิิธรรมธาดา. (2559). ปััจจััยที่ ่�มีีความสััมพัันธ์์กัับการปวดคอ ไหล่่ หลััง ของทัันตบุุคลากรในโรงพยาบาลของรััฐ จัังหวััดขอนแก่่น. วารสารสาธารณสุขุศาสตร์์. 46(1): 42-56. องอาจวิพุิุธศิริิ, บดีี ธนะมั่่�น, และไพรัชั ดีีสุดจิุ ิต.(2541). การศึึกษาเชิิงพรรณนา. ใน การวิจัิัยชุุมชนทางการแพทย์์. บดีี ธนะมั่่�น และทัสสนีี ันุุชประยููร.พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ภาควิชาิเวชศาสตร์์ป้้องกัันและสัังคม คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. กรุุงเทพมหานคร.ประเทศไทย. อรพรรณ มณีีเนตร และ สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์. (2566). ความสััมพัันธ์์ระหว่่างการตรวจประเมิินคุุณภาพ การบัันทึึกเวชระเบีียนกัับการตรวจสอบการสรุุปและให้้รหััสทางการแพทย์์ในประเทศไทย วารสารวิิทยาลััย พยาบาลพระจอมเกล้้า จัังหวัดัเพชรบุุรีี, 6(1), 73-88. Bonita, R., Beaglehole, R. & Kjellstrom, T. (2006). Basic epidemiology. Second edition. World Health Organization. India. Bouter, L., Zeegers, M. & Li, T. (2023). Textbook of epidemiology. Second edition. John Wiley & Sons. USA. Centers for Disease Control and Prevention. (2012). Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Office of Workforce and Career Development Atlanta, GA 30333. Chongthawonsatid S & Chinjenpradit W. (2018). The use of a pedometer with or without a supervised exercise program for control of pre to mild hypertension: A randomized control trial and follow-up study in Thailand. Journal of Health Research, 32(1),74-81. Chongthawonsatid S & Dutsadeevettakul S. (2017). Validity and reliability of the ankle-brachial index by oscillometric blood pressure and automated ankle-brachial index. Journal of Research in Medical Sciences, 22:44. หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 141 Chongthawonsatid, S. (2017). Validity of principal diagnoses on discharge summaries and coding assessments, ICD 10: The national data in Thailand. Healthcare Informatics Research, 23(4), 293-303. Hassey, A., Gerrett, D., & Wilson, A. (2001). A survey of validity and utility of electronic patient records in a general practice. BMJ, 322. Hosseini, Z., Whiting, S.J., & Vatanparast, H. (2019). Type 2 diabetes prevalence among Canadian adults - dietary habits and sociodemographic risk factors. Appl Physiol Nutr Metab. 44(10): 1099-1104. Hulley, S.B., & Cummings, S.R. (1988). Designing clinical research. An epidemiologic approach. Williams & Wilkins. Printed in the United States of America. Januel, J, M., Luthi J. C., Hude Quan, H., Borst, F., Taffé, P., Ghali, W. A., & Burnand, B. (2011). Improved accuracy of co-morbidity coding over time after the introduction of ICD-10 administrative data. Health Services Research, 11,194. Misset, B., Nakache, D., Vesin, A., Darmon, M., Garrouste-Orgeas, M., Mourvillier, B., et al. (2008). Reliability of diagnostic coding in intensive care patients. Critical Care, 12(4). Stausberg, J., Lehmann, N., Kaczmarek, D., & Stein, M. (2008). Reliability of diagnoses coding with ICD-10. International Journal of Medical Informatics, 77(1), 50-57. Timmreck, T.C. (1994). An introduction to epidemiology. Jones and Bartlett Publishers, Boston. 142 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ดัชนี เครื่่�องมืือพื้้�นฐานที่่�ใช้้ในการวััด, 76 แหล่่งรัังโรค, 25 กระบวนการสอบสวนโรค, 59 การเฝ้้าระวััง, 33 การเฝ้้าระวัังเฉพาะกลุ่่มเฉพาะพื้้�นที่่�, 36 การเฝ้้าระวัังเชิิงรัับ, 36 การเฝ้้าระวัังเชิิงรุุก, 36 การเฝ้้าระวัังและสอบสวนโรคระบาดเชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019, 52 การเฝ้้าระวัังพิิเศษเฉพาะเหตุุการณ์์, 36 การกระจายโรค, 12 การกำำ�หนดปััญหา, 120 การค้้นหาเชิิงรุุก, 60 การค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อไม่่มีีอาการในชุุมชน, 61 การค้้นหาผู้้�ป่่วยเพิ่่�มเติิม, 48 การคำำ�นวณประชากรกลางปีี, 78 การจััดลำำ�ดัับความสำำ�คััญของปััญหา, 120 การติิดตามผู้้�สััมผัสัใกล้้ชิิด, 59 การทดสอบคััดกรอง, 103 การทดสอบวินิิจฉััยโรค, 103 การนัับ, 76 การนำำ�ระบาดวิิทยาไปใช้้, 14 การนิิยามผู้้�ป่่วย, 47 การป้้องกัันเฉพาะอย่่าง, 68 การป้้องกัันโรคทั่่�วไป, 67 การป้้องกัันโรคล่่วงหน้้า, 67 การป้้องกัันควบคุุมโรค, 67 การวััดเพื่่�อหาความสััมพัันธ์์, 75 การวััดการเกิิดโรคในชุุมชน, 79 การวััดการตาย, 81 การวััดค่่าความเสี่่�ยงสััมพััทธ์์, 82 การวััดทางระบาดวิิทยา, 75 การวััดผลการกระทบที่่�เกิดขึ้้ ิ �นกัับชุุมชน, 75 การศึึกษาเชิิงพรรณนา, 90 การศึึกษาเชิิงวิิเคราะห์์, 13 การศึึกษาแบบทดลอง, 89 การศึึกษาแบบสัังเกตการณ์์, 89 การศึึกษาอนามััยชุุมชน, 117 การสอบสวนโรค, 43 การสอบสวนการระบาดของโรค, 45 ขอบเขตระบาดวิิทยา, 12 ขั้้�นตอนการสอบสวนโรค, 46 ความเชื่่�อถืือได้้, 116 ความถููกต้้อง, 105 ความหมาย, 11 ตััวกำำ�หนด, 12 ธรรมชาติิการเกิดิโรค, 19 ประชากรกลุ่่มเสี่่�ยง, 78 ประยุุกต์์ระบาดวิิทยาในงานเวชระเบีียน, 135 ผู้้�ป่่วยน่่าจะเป็็น, 47 ผู้้�ป่่วยยืืนยััน, 47 ผู้้�ป่่วยสงสััย, 47 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 143 ภููมิิคุ้้�มกัันหมู่่, 27 มนุุษย์์, 22 รง. 506, 34 ระดัับตติิยภููมิิ, 67 ระดัับทุุติิยภููมิิ, 67 ระดัับปฐมภููมิิ, 67 ระยะเกิิดโรค, 69 ระยะก่่อนเกิิดโรค, 69 ระยะติิดต่่อ, 25 รููปแบบการระบาด, 45 รููปแบบการศึึกษาเชิิงทดลอง, 97 ลัักษณะการเกิดิโรค, 29 วิิธีีการถ่่ายทอดโรค, 27 วิิธีีการป้้องกัันโรค, 67 วิิธีีการวัดัการเกิดิโรค, 75 วิิธีีประเมิินผลเครื่่�องมืือ, 105 ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงพรรณนา, 49 ศึึกษาระบาดวิิทยาเชิิงวิิเคราะห์์, 50 สััดส่่วน, 77 สิ่่�งแวดล้้อม, 23 สิ่่�งที่ ่� ทำำ�ให้้เกิิดโรค, 21 หลัักการควบคุุมโรค, 51 ห่่วงโซ่่ของการติิดเชื้้�อ, 25 องค์์ประกอบของสาเหตุุ, 24 อััตรา, 77 อััตราความชุุก, 80 อััตราตายเฉพาะ, 82 อััตราตายเฉพาะกลุ่่มเพศ/อายุุ, 82 อััตราตายเฉพาะสาเหตุุ, 82 อััตราตายในทารกอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี, 82 อััตราตายอย่่างหยาบ, 81 อััตราผู้้�ป่่วยตาย, 82 อััตราส่่วน, 76 อััตราส่่วนความเสี่่�ยง, 78 อััตราอุุบััติิการณ์์, 79 144 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) Accuracy, 105 Active case detection, 47 Active surveillance, 36 Agent, 21 Attributable Fraction, 89 Attributable fraction in Population, 90 Average incubation, 50 Blinding, 98 case, 92 Case definition, 47 Case fatality rate, 82 Case finding, 47 case report, 90 case series, 90 case-control study, 92 Case-control study, 92 Causal pies, 24 Cause specific death rate, 82 Chain of Infection, 25 Cluster, 45 cohort study, 90 Common-source outbreak, 45 Community trials, 104 Component causes, 24 Confirmed, 47 control, 93 cross-sectional study, 95 Crude death rate, 81 Determinants, 12 Diagnostic test, 103 Distribution, 12 Effectiveness, 110 Endemic, 43 Environment, 23 Epidemic, 43 Epidemic Curve, 49 Epidemiologic Triad, 19 experimental, 89 Experimental design, 97 exposure, 93 Factorial Design, 105 Field trials, 97 First case, 47 Herd immunity, 27 Host, 22 Incidence rate, 79 Index case, 44 Individual case investigation, 44 Infant mortality rate, 82 Loss to follow - up, 105 Measures of association, 75 Measures of morbidity, 79 Index หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 145 Measures of mortality, 81 Measures of potential impact, 75 Modes of transmission, 27 Natural history of disease, 25 Nested case-control study, 94 observational, 89 Odds Ratio, 84 Outbreak, 45 Outbreak Investigation, 45 outcome, 99 Pandemic, 43 Passive case detection, 47 Passive surveillance, 36 Period of exposure, 50 Person-time, 78 Point epidemic, 28 Population at risk, 78 Predictive Values, 108 Prevalence rate, 80 Prevalence Ratio, 77 Probable, 47 Propagated outbreak, 45 Proportion, 77 Prospective cohort studies, 96 quasi-experiment, 89 random allocation, 103 randomization, 97 randomized controlled trial, 97 Rate, 77 Rate Ratio, 87 Ratio, 76 Receiver Operating Characteristic, 116 Reliability, 108 Reservoirs, 25 Retrospective cohort studies, 96 risk factor, 50 Risk Ratio, 78 ROC, 116 Screening, 104 Screening test, 103 Sensitivity, 105 Sentinel Surveillance, 56 Sex-Age specific death rate, 82 Special Surveillance, 36 Specificity, 105 Spectrum of Disease, 22 Surveillance, 33 Suspected, 47 Validity, 105 146 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) ประวัติผู้เขียน รองศาสตราจารย์์ดร.สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์ คุุณวุุฒิิการศึึกษา ปริิญญาตรีี วิิทยาศาสตร์์บััณฑิิต (พยาบาลและผดุุงครรภ์์) คณะพยาบาลศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น ปีีสำำ�เร็็จการศึึกษา 2529 ปริิญญาโท วิิทยาศาสตร์์มหาบััณฑิิต (สาธารณสุุขศาสตร์์) คณะสาธารณสุขุศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยมหิิดล ปีีสำำ�เร็็จการศึึกษา 2541 ปริิญญาเอก ปรััชญาดุุษฎีีบััณฑิิต (ประชากรศาสตร์์) สถาบัันวิิจััยประชากรและสัังคม มหาวิิทยาลััยมหิิดล ปีีสำำ�เร็็จการศึึกษา 2550 ความเชี่่�ยวชาญพิิเศษ การวิจัิัยทางระบาดวิิทยา การแพทย์์และสาธารณสุุข การวิจัิัยประชากรและสัังคม ผลงานวิิจััย อรพรรณ มณีีเนตร และ สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์. (2566). ความสััมพัันธ์์ระหว่่างการตรวจประเมิิน คุุณภาพการบัันทึึกเวชระเบีียนกัับการตรวจสอบการสรุปุและให้้รหััสทางการแพทย์์ในประเทศไทย. วารสารวิิทยาลััยพยาบาลพระจอมเกล้้า จัังหวััดเพชรบุุรีี, 6(1), 73-88. อภิศัิักดิ์์� พุดซ้้าุย และ สุกัุ ัญญาจงถาวรสถิิตย์์. (2566). ปัจจัั ัยที่มีีอิ่� ิทธิิพลกัับความคลาดเคลื่่�อนในการ ให้้ยาร่่วมกัับระบบสั่่�งยาโดยแพทย์์ทางคอมพิิวเตอร์์ของพยาบาลแผนกผู้้�ป่่วยนอกโรงพยาบาล เอกชนแห่่งหนึ่่�ง ในจัังหวัดชลบุัุรีี.วารสารวิิทยาลััยพยาบาลพระจอมเกล้้า จัังหวััดเพชรบุุรีี, 6(3). หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) 147 กมลชนก ศิิริิบััญชาชััย, สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์, และอารีีศัักดิ์์� โชติิวิิจิิตร. (2565). คุุณภาพชีีวิิตของ ผู้้�ป่่วยโรงพยาบาลศิริิราชที่่�ได้้รัับการผ่าตั่ดัเชื่่�อมข้อกระ้ดููกสัันหลัังระดัับเอวของโรคกระดููกสัันหลััง เคลื่่�อนจากความเสื่่�อม:การศึึกษาแบบย้้อนหลัังและติิดตาม.วารสารสัังคมศาสตร์์บรููณาการ มหาวิิทยาลััยมหิดลิ , 9(2),147-170. ศศิิรา วรรณสถิิตย์์, สุุกััญญา จงถาวรสถิิตย์์, พรณรงค์์ โชติิวรรณ, และ ไชยสิิทธิ์์� วชิิรดิิลก. (2565). คุุณภาพของการสรุปสาุเหตุุการตายต้้นกาเนิดิด้วยภ้ าวะติดิเชื้้�อในกระแสเลืือด.วารสารโรงพยาบาล เจริิญกรุุงประชารัักษ์์, 18(2), 31-42. Chongthawonsatid, S. (2023). Factors associated with mammograms and pap smears screening: A national survey in Thailand. Thai Journal of Public Health. Chongthawonsatid, S. (2022). Socioeconomic status and health condition of the older adult and elderly population in Thailand. Thai Journal of Public Health, 52(1) (in Thai). Chongthawonsatid, S. & Kanjanapongporn, A. (2022). Factors affecting online learning for undergraduate students in medical records major, Mahidol University. Journal of Multidisciplinary in Social Sciences, 18(3), 71-78. Chongthawonsatid, S. (2021). Identification of unmet healthcare needs-national survey in Thailand. Journal of Preventive Medicine & Public Health, 54 (2),129-136. Yimsabai, R., Chongthawonsatid, S., Sindhupakorn, B. (2021). Quality of life in osteoarthritis knee undergoing total knee arthroplasty: Suranaree University of Technology Hospital. Suranaree Journal of Science and Technology, 29(1),070031(1-7). Chongthawonsatid, S., & Chinjenpradit, W. (2017). The use of a pedometer with or without a supervised exercise program for control of pre to mild hypertension: A randomized control trial and follow-up study in Thailand. Journal of Health Research, https://doi.org/10.1108/ JHR-11-2017-009 Chongthawonsatid, S. (2017). Validity of principal diagnoses on discharge summaries and coding assessments, ICD 10: The national data in Thailand. Healthcare Infor matics Research, 23(4), 293-303. 148 หลักระบาดวิทยา (สำ หรับนักศึกษาเวชระเบียน) Chongthawonsatid, S. (2017). Inequity of healthcare utilization on mammography examination and Pap smear screening in Thailand: Analysis of a population-based household survey. PLoS ONE, 12(3), e0173656. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0173656 Chongthawonsatid, S., & Dutsadeevettakul, S. (2017). Validity and reliability of the ankle-brachial index by oscillometric blood pressure and automated anklebrachial index. Journal of Research in Medical Sciences, 22:44. |
ค ม อฐานข อม ลเพ อการข นทะเบ ยนส น ข-แมว
กระทู้ที่เกี่ยวข้อง
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.ketiadaan Inc.
