แบบสอบถามพฤติกรรมการบริโภคอาหารของนักเรียน doc

แบบสำรวจพฤติกรรมการบริโภคอาหาร

ส่วนที่  1  ข้อมูลทั่วไป

1.    เพศ                                (  )  ชาย                (  )  หญิง                                                             

2.             ปัจจุบันอายุ …………. ปี                                                                                        

3.             น้ำหนัก …………… กิโลกรัม  ส่วนสูง ……….. เซนติเมตร                          

4.             สถานภาพสมรส

 (  )  โสด    (  )  สมรส    (  )  ม่าย      (  )  หย่า        (  )  แยกกันอยู่                    

5.             สำเร็จการศึกษาสูงสุดระดับ

(  )  ประถมศึกษา               (  ) มัธยมศึกษา                   (  )  ประกาศนียบัตร                         

(  )  ปริญญาตรี                    (  )  ปริญญาโท                   (  )  อื่นๆ  ระบุ …………………

6.             ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ (โรคประจำตัว  หมายถึง โรคที่เป็นอยู่ในอดีตจนถึงปัจจุบัน  เช่น โรคหัวใจ  เบาหวาน ความดันโลหิตสูง วัณโรค โรคไต ภูมิแพ้ หอบ หืด มะเร็ง โรคเครียด ฯลฯ )

(  )  มี ระบุโรค …………………..                               (  )  ไม่มี                                                         

ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพ

1.             ตามปกติท่านชอบรับประทานอาหารรสใดมากที่สุด

(  )  หวาน            (  )  เผ็ด                 (  )  เค็ม                                (  )  เปรี้ยว                                                           

(  )  จืด                  (  )  มัน                 (  )  อื่นๆ ระบุ ……………………………..

2.             น้ำมันที่ครอบครัวท่านใช้ปรุงอาหารมากที่สุด

(  )  น้ำมันหมู                (  )  น้ำมันปาล์ม  (น้ำมันมะพร้าว)                                                                

(  )  น้ำมันถั่วเหลือง          (  )  อื่นๆ ระบุ ……………………………..

3.             ตามปกติใน 1 วันท่านรับประทานอาหารมื้อใดบ้าง (ตอบได้มากกว่า  1 ข้อ)

(  ) มื้อเช้า                             (  )  มื้อพิเศษ/อาหารระหว่างมื้อ                                                                    

(  ) มื้อกลางวัน               (  )  มื้อเย็น

4.             อาหารที่ท่านรับประทานส่วนใหญ่มาจาก

(  )  ปรุงเอง                    (  )  ซื้อจากตลาด  หาบเร่  แผงลอย

(  )  ไปกินร้าน                   (  )  อาหารสำเร็จรูป เช่น บะหมี่                                                                   

5.             ในการเลือกซื้ออาหาร  ท่านคำนึงถึงสิ่งใดเป็นอันดับแรก

(  )  ราคาถูก              (  )  คุณภาพดี  ( สุก สะอาด ปราศจากอันตราย )   (  )  เป็นที่นิยม             

(  )  ความชอบ          (  )  รสชาติอร่อย   (  )  อื่นๆ ระบุ ……………………………..

6.             ปลาร้าที่ท่านทานท่านต้มหรือไม่    ( )   ต้ม          ( )  ไม่ต้ม

7.             ท่านปฏิบัติพฤติกรรมเหล่านี้หรือไม่  บ่อยเพียงใด