ไปหาหมอที่คลีนิคเบิกประกันสังคมได้ไหม

การหักเงินประกันสังคม สำหรับคนที่เพิ่งเริ่มต้นทำงานใหม่ ๆ  อาจจะคิดว่า “ไม่จำเป็น” หรืออยากเอาเงินไปทำอย่างอื่นเองคงจะดีกว่า  แต่จริง ๆ  แล้วสิทธิประกันสังคมมี “ข้อดี” อีกมากที่หลายคนอาจจะยังไม่ได้ตระหนักถึง หรือยังไม่รู้ว่าการ จ่ายเงินประกันสังคมในทุก ๆ เดือนนั้น  จะได้รับสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง ?

ในวันนี้ . . เราจึงมีข้อมูลดี ๆ เกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน “ประกันสังคม” จะได้รับบริการทางการแพทย์ ในกรณีเจ็บป่วยมาฝากกันค่ะ

• เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ การรักษาทั้งอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย สามารถเข้ารับการรักษาได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ในกรณีเป็นผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น และในกรณีเป็นผู้ป่วยใน เบิกได้ตามที่จ่ายจริง ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
• เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของเอกชน กรณีผู้ป่วยนอกเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 1,000 บาท กรณีผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลกรณีไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท ค่าห้องกรณีรักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท กรณีต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 – 16,000 บาทตามระยะเวลาการผ่าตัด
• กรณีทันตกรรม เข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคม (ตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลได้จาก สำนักงานประกันสังคม) สามารถรับค่าบริการทางการแพทย์ได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 900 บาทต่อปี

14 โรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง ดังนี้

1. โรคหรือประสบอันตรายเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
3. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราที่กำหนด
4. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้นการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตนให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้น
- การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
10. การเปลี่ยนเพศ

11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันขุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
14. แว่นตา

โดยเงื่อนไขการใช้สิทธิ์ : ต้องจ่ายสมทบกองทุนประกันสังคมมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน

ด้วยความห่วงใยและใส่ใจจากโรงพยาบาลบางปะกอก 3

          ผู้ประกันตนต้องรู้ ! มีสิทธิประกันสังคมกับโรงพยาบาลหนึ่ง จะไปใช้สิทธิรับการรักษากับโรงพยาบาลอื่นได้ไหม เบิกค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนได้หรือเปล่า มาหาคำตอบกัน

          เป็นคำถามที่หลายคนสงสัยไม่น้อยเรื่องสิทธิประกันสังคม ว่าถ้าเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาจะสามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลไหนได้บ้าง จำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิหรือเปล่า เกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นมาจะใช้สิทธิโรงพยาบาลอื่นก่อนได้ไหม วันนี้ กระปุกดอทคอม มีคำตอบเรื่องนี้มาฝาก

          โดยการใช้สิทธิประกันสังคมนั้น มีทั้งกรณีที่อนุญาตให้เราใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลอื่นได้ และกรณีที่ไม่สามารถใช้สิทธิได้กับโรงพยาบาลอื่น ดังนี้

สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นได้

           1. เจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลอื่นได้แบบไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เพราะสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นภายในไม่เกิน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ซึ่งกรณีที่เข้าข่ายการเจ็บป่วยฉุกเฉินจะมี 6 อาการด้วยกัน ได้แก่

    - หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
            - หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
            - ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
            - เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
            - แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
            - มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต 

      ทั้งนี้ หากไม่เข้าเกณฑ์เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้รีบประสานโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่หากต้องการรักษาต่อที่โรงพยาบาลเดิม ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนสามารถเบิกได้หากเกิดกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน มีดังนี้

           โรงพยาบาลของรัฐ

ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

           โรงพยาบาลเอกชน

ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท

ผู้ป่วยใน :
           - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
           - ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท
           - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่ ไม่เกิน 1 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่เกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
           - ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
           - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
           - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย
           - ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 350 บาทต่อราย
           - ตรวจ Ultrasound เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
           - ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
           - ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - CT-SCAN เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย

    อย่างไรก็ดี หากทำการรักษาพยาบาลจนครบ 72 ชั่วโมงแล้ว แต่ผู้ประกันตนยังจำเป็นต้องรับการรักษาต่อ ทางโรงพยาบาลที่ทำการรักษาจะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ให้เป็นผู้รักษาพยาบาลและดูแลค่าใช้จ่ายต่อไป

2. กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ แต่ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร

โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินประกันสังคมคลอดบุตรแบบเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาท ต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง และใช้สิทธิได้ 2 คน นอกจากนี้คุณแม่ยังมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เหมาจ่ายในอัตรา 50% ของเงินเดือน (ฐานเงินเดือนไม่เกิน 15,000 บาท) อีกด้วย

              - ประกันสังคม คลอดบุตร สิทธิที่คุณแม่ป้ายแดงควรรู้

3. ทำฟัน

           กรณีทำฟัน ประกันสังคม จะสามารถเข้ารักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกทันตกรรมแห่งไหนก็ได้ และหากเข้ารักษากับโรงพยาบาล-คลินิกที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคม ก็จะสามารถใช้บริการได้เลย โดยไม่ต้องสำรองจ่าย ด้วยวงเงินค่าทำฟันจำนวน 900 บาทต่อปี

สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นไม่ได้

           ส่วนกรณีอื่น ๆ ผู้ประกันตนจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเท่านั้น ถึงจะได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิประโยชน์ประกันสังคม ไม่ว่าจะเป็นกรณีเจ็บป่วยทั่วไป, โรคมะเร็ง, ปลูกถ่ายไขกระดูก, การบำบัดทดแทนไต, โรคสมองและโรคหัวใจ

            อย่างไรก็ตาม ยกเว้นกรณีที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ทำการส่งตัวผู้ประกันตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งถ้าเป็นกรณีนี้ ผู้ประกันตนจะยังได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด

            คงคลายข้อสงสัยกันไปแล้วสำหรับการใช้สิทธิประกันสังคมว่ามีกรณีไหนบ้าง ถึงจะสามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลอื่นได้ ส่วนใครที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ประกันสังคม ก็สามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานประกันสังคม หรือโทร. 1506

ขอบคุณข้อมูลจาก
สำนักงานประกันสังคม, สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ-สพฉ.1669

ไปคลินิก เบิกประกันได้ไหม

รพ.เอกชน เบิกประกันสังคมได้ไหม

เบิกประกันสังคมได้ที่ไหน

ประกันสังคมเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไหม